Учебник по топке

1251

Гнойный тендобурсит локтевой и лучевой синовиальных сумок

Гнойный тендобурсит локтевой и лучевой синовиальных сумок опасен в связи с возможностью распространения процесса на предплечье.

При гнойном тендобурсите лучевой синовиальной сумки её дистальный конец вскрывают после предварительного рассечения кожи и подкожной клетчатки двумя переднебоковы-ми разрезами в области основной фаланги I пальца, а

проксимальный конец синовиальной сумки вскрывают в нижней части предплечья .

Разрез начинают на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости и ведут по передне-боковому краю предплечья проксимально на 8 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции сухожилие плечелучевой мышцы тупыми крючками оттягивают кнаружи, а сосудистый пучок — кнутри. Обнажают наружный край длинного сгибателя большого пальца, отодвигая его, проникают в клетчаточное пространство Пирогова—Парона, откуда, как правило, изливается гной. Операцию заканчивают наложением контрапертуры с последующим дренированием ран с обеих сторон. С этой целью проводят разрез длиной 6 см в дистальной части предплечья по выступающему краю локтевой кости. По квадратному пронатору проводят к локтевой стороне корнцанг. Захватив инструментом дренажную трубку, извлекают её по образовавшемуся каналу,

оставив концы дренажа с обеих сторон предплечья. При отсутствии гноя в пространстве Пирогова—Парона следует нащупать пальцем слепой конец лучевой сумки и вскрыть её. После операции конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой.

При гнойном тендобурсите локтевой синовиальной сумки сухожильное влагалище в его дистальной части вскрывают после рассечения кожи и подкожной клетчатки переднебоковых поверхностей основной фаланги V пальца. На ладони локтевую синовиальную сумку вскрывают разрезом кожи и клетчатки по всей длине наружного края возвышения V пальца с перевязкой и пересечением в некоторых случаях поверхностной ладонной артериальной дуги. После рассечения апоневроза рану раздвигают тупыми крючками и находят напряжённую синовиальную сумку,

1252

её вскрывают, освобождают от гноя, рану дренируют. Л.Г. Фишман считает необходимым также вскрывать в этих случаях и пространство Пирогова—Парона с целью предотвращения скопления гноя.

Разрез кожи и клетчатки начинают на 2 см проксимальнее шиловидного отростка локтевой кости и ведут по выступающему краю локтевой кости вверх на

8—10 см. После рассечения фасции предплечья локтевой сгибатель кисти совместно с локтевым нервом и локтевой артерией отодвигают тупым крючком к средней линии. После этого пальцем или зажимом проникают в щель между квадратным пронатором и глубоким сгибателем пальцев. Контрапертуру выполняют способом,

аналогичным предыдущему.

При тендовагините I пальца лучевую синовиальную сумку вскрывают по Канавеллу по локтевой поверхности I пальца, не пересекая складку между I и II

пальцами, разрез продолжают до проксимального конца возвышения I пальца. При гнойных затёках в пространство Пирогова последнее вскрывают разрезом с лучевой стороны на уровне нижней трети предплечья.

При гнойных тендовагинитах V пальца дистальный конец сухожильного влагалища вскрывают линейным боковым разрезом по ладонной поверхности средней и основной фаланг. Область возвышения V пальца вскрывают на всём протяжении. При прорыве гноя в пространство Пирогова—Парона разрез может быть продолжен на предплечье. Так называемую перекрёстную флегмону, которая представляет собой одновременно воспаление локтевой и лучевой синовиальных сумок, вскрывают разрезами, применяемыми при поражении соответствующих сухожильных влагалищ и синовиальных сумок.

Костный панариций Костный панариций относится к числу серьёзных видов гнойного воспаления

кисти и, как правило, развивается при переходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость, что придает фаланге пальца булавовидную форму .

На рентгенограммах пальца, сделанных в 1-ю неделю заболевания, не удаётся выявить чётких признаков деструкции кости. Рентгенологические изменения кости

1253

определяются лишь к концу 2-й—началу 3-й недели. Это обстоятельство не должно служить основанием для промедления с повторным радикальным вмешательством,

во время которого необходимо провести тщательную ревизию кости и устранить все ткани, поддерживающие воспалительный процесс.

При локализации воспалительного процесса в области ногтевой фаланги чаще всего применяют дугообразные разрезы. При вовлечении в процесс средней и основной фаланг используют линейно-боковые разрезы.

После рассечения кожи с клетчаткой и опорожнения гнойно-некротической полости проводят тщательную ревизию фаланги. В зависимости от характера поражения, наличия секвестрации (краевая, центральная или тотальная) выполняют или экономную резекцию кости в пределах здоровой ткани, или, в запущенном случае, — полное удаление поражённой фаланги.

Особо бережно нужно относиться к I пальцу. При резекции фаланги необходимо стремиться к максимальному сохранению кости, так как в последующем возможна регенерация фаланги из сохранившейся части. При центральном расположении секвестра операцией выбора следует считать выскабливание поражённой кости острой ложечкой.

Суставной панариций Суставной панариций — заболевание, которое возникает после ранения

межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы покрыты лишь тонким слоем мягких тканей и воспаление по раневому каналу легко проникает в суставную щель .

Воспалённый сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в поражённом суставе.

1254

При суставных панарициях на тыльной поверхности пальца проводят два боковых параллельных разреза, которыми вскрывают сумку сустава с двух сторон и дренируют её .

В зависимости от степени вовлечения в процесс хрящевой и костной тканей их экономно резецируют. В послеоперационном периоде обязательна иммобилизация пальца гипсовой лонгетой до полной ликвидации острых воспалительных явлений.

Пандактилит Пандактилит — гнойное воспаление всех тканей пальца, при которых

вынуждены прибегать к его ампутации .

Причиной его возникновения является узкий и длинный раневой канал,

который может образоваться при травме, нанесённой тонким, острым колющим предметом. Кожа над раневым каналом быстро «склеивается», для развития внедрившейся в ткани пальца инфекции создаются благоприятные условия.

Значительные по протяжению раны пальца, как правило, не приводят к развитию пандактилита. По-видимому, в этих случаях имеет значение хороший отток раневого отделяемого и возможность достаточного дренирования.

Даже при отсутствии подвижности в суставах I пальца сохраняется его важнейшая функция —противопоставление другим пальцам кисти, но и экзартикуляцию II—V пальцев следует делать лишь тогда, когда не остаётся надежды даже на их минимальную функциональную пригодность.

Широкие дренирующие разрезы тканей, экономная резекция костей и хрящей способствуют успешному лечению пандактилита.

Ампутации и экзартикуляции пальцев

1255

Основным правилом при усечении пальцев на верхней конечности является соблюдение максимальной экономии и сохранение каждого миллиметра длины культи. Удалять надо только совершенно нежизнеспособные ткани.

Если, например, имеет место лишь скальпирование кожных покровов,

прибегают к первичной пластике укрытию таких пальцев свободным кожным лоскутом или лоскутом на ножке.

Если раздроблена только дистальная часть фаланги пальца, то проксимальную с местом прикрепления сухожилий нужно сохранить.

На пальцах в кажущихся нежизнеспособными тканях может восстановиться кровообращение, а оставшиеся деформированными пальцы благодаря большой приспособляемости могут впоследствии оказаться полезными для функции.

При усечениях на пальцах рубец не обязательно располагать на тыльной поверхности, укорачивая из-за этого культю, а можно использовать тыльный лоскут.

Чтобы рубец не был болезненным, необходимо выделить и укоротить пальцевые нервы. После ампутации пальцы надо фиксировать в слегка согнутом положении.

Ампутация ногтевой фаланги .

Производят проводниковую анестезию по Лукашевичу — Оберсту.

В боковую поверхность основания пальца вводят 10—15 мл 1% раствора новокаина и проксимальнее вколов накладывают резиновый жгутик .

Скальпелем, поставленным параллельно ладонной поверхности, выкраивают ладонный лоскут такой длины, чтобы укрыть им культю; кожу тыльной стороны рассекают в поперечном направлении, соединяя этим разрезом концы ладонного разреза.

Пилой Джильи спиливают дистальную часть костной фаланги. В ладонном лоскуте перевязывают тонкими кстгуговыми нитками пальцевые артерии и распускают жгут. На рану накладывают три шелковых шва (два боковых и один посередине), соединяющих ладонный лоскут кожи с разрезом кожи тыльной поверхности.

1256

Кисть фиксируют шиной и функционально выгодном положении легкого сгибания.

Экзартикуляция в межфаланговом сочленении .

Производят анестезию по Лукашевичу — Оберсту.

Фалангу максимально сгибают в суставе и на тыльной поверхности соответственно проекции межфалангового сустава проводят поперечный разрез.

Проекцию суставной щели определяют следующим образом: при согнутой под прямым углом фаланге она находится на уровне линии, которая проходит по середине ширины боковой поверхности оставляемой фаланги; она определяется также на 2—5 мм (на разных суставах различно) ниже выступающей головки расположенной выше фаланги. Скальпелем делают разрез кожи, сразу проникая в полость сустава, и рассекают сбоку межфаланговые связки — сустав полностью раскрывается.

Заводят скальпель за фалангу и выкраивают лоскут из кожи ладонной поверхности. При этом сухожилие сгибателя следует сохранить.

После отсечения фаланги накладывают лигатуру на пальцевые сосуды и швы на кожу. Снимать хрящевой покров с головки остающейся фаланги в настоящее время признано нецелесообразным, так как обнаженная кость легче подвергается воздействию инфекции.

Экзартикуляция пальцев .

Экзартикуляцию пальцев кисти производят лоскутными методами с расположением рубцов на нерабочей поверхности.

Для средних пальцев кисти (III и IV) рабочей поверхностью является ладонная, для II — лучевая и ладонная, для V — локтевая и ладонная.

На III и IV пальцах кожные лоскуты выкраивают так, чтобы головки пястных костей были укрыты кожей ладонной поверхности .

1258

Делают поперечный круговой разрез кожи основной фаланги на уровне ладонно-пальцевой складки.На тыльной поверхности, несколько проксимальнее головки пястной кости, начинают продольный разрез, который доводят ло кругового. Получившиеся два прямоугольных боковых лоскута отсепаровывают в стороны и далее поступают, как указано выше.

Экзартнкуляцня II и V пальцев по Фарабефу.

Образуют боковые кожные лоскуты: для II пальца — на ладонно-лучевой, для

V — ладонио-локтевой поверхности. На II пальце разрез начинают на тыльной стороне от уровня пястно-фалангового сустава , ведут его книзу (в дистальном направлении) дугообразно к середине длины лучевого края основной фаланги;

отсюда разрез ведут кверху (в проксимальном направлении) через ладонную поверхность к локтевому краю основной фаланги и, несколько не доходя до уровня межпальцевой складки, поворачивают к началу разреза на тыльной поверхности.

Образованным ладонно-лучевым боковым лоскутом укрывают после вычленения II

пальца головку пястной кости. Аналогично ведут разрезы для экзартикуляции V

пальца, но с обратным направлением разрезов — сначала к локтевому, а затем к лучевому краю.

Экзартикуляцня I пальца кисти

в пястно-фаланговом суставе по Мальгеню.

При этой операции необходимо сохранить точки прикрепления коротких мышц большого пальца к сесамовидпым косточкам на передней поверхности сумки сустава.

Культю, образованную головкой I пястной кости,укрывают кожей ладонной поверхности I пальца.

Для этого основную фалангу пальца очерчивают эллипсообразпым разрезом,

проксимальная часть которого находится на тыльной стороне основной фаланги и

1259

несколько не достигает уровня 1 пястно-фалангового сустава, а дистальная часть расположена на ладонной поверхности основной фаланги и немного не доходит до межфаланговой кожной складки.

Разрезав кожу, оттягивают удаляемый палец, проникают ножом с тыльной стороны в пястно-фаланговый сустав и расчленяют его; выйдя на ладонную поверхность пальца, направляют нож дистально, отделяя от кости мягкие ткани с передней стенкой сумки сустава и сухожилия.

Таким образом, короткие мышцы большого пальца (сгибатель, приводящая,

отводящая) сохраняют точки прикрепления и обеспечивают I пястной кости подвижность, которая в известной степени может заменить функцию большого пальца.

Однако и при данной операции удаление I пальца связано со значительным нарушением работы кисти; поэтому большое значение имеет воссоздание его из I

пястной кости путем фалангизании, что улучшает функцию вновь созданного пальца.

Фалангизация I пястной кости .

На тыльной и ладонной поверхностях первого межпальцевого промежутка выкраивают два треугольных кожно-фасциальных лоскута: на ладонной стороне основанием к I пястной кости, на тыльной стороне основанием ко II пястной кости.

После отделения кожных лоскутов на тыльной стороне рассекают I тыльную межкостную мышцу; на ладонной стороне отделяют приводящую мышцу от сесамовидной кости I пястно-фалангового сочленения и фиксируют ее к тканям основания I пястной кости.

Тыльным кожным лоскутом укрывают рану на поверхности II пястной кости,

а ладонным — рану на поверхности 1 пястной кости.

ЛЕЧЕНИЕ СИНДАКТИЛИИ КИСТИ

Показания.

1260

При сращении трёх пальцев и более операцию выполняют на первом году жизни. При простых формах (кожные сращения двух пальцев) вмешательство можно отложить до 4—5 лет, но лучшие результаты дают операции, произведённые на первом или втором году жизни.

Техника.

Кисть укладывают на приставном столике.

Один из помощников фиксирует кисть в лучезапястном суставе и за кончики пальцев.

После разъединения пальцев обычно выявляют недостаток кожи, а попытки насильственного сближения краёв раны приводят к развитию некрозов.

Закрытие раны с помощью одних только лоскутов кожи, образованных на месте по Целлеру или Дидо, в большинстве случаев себя не оправдывает.

Для успеха операции необходима либо свободная кожная пластика как самостоятельный способ лечения синдактилии, либо её комбинация с местной пластикой.

Кожный трансплантат обычно берут с передней поверхности верхней трети бедра или в паховой области.

• Первый этап операции — разделение пальцев Вмешательство начинают с проведения через кончики пальцев прочных

фиксирующих лигатур.

Иглу проводят глубоко, почти у самой кости, тогда нить даже при сильном натяжении не будет прорезываться.

Затем приступают к разъединению пальцев.

Разрез на тыльной поверхности ведут от кончиков пальцев до уровня головок пястных костей, а на ладонной — от кончиков пальцев до ладонно-пальцевой складки .

Оба разреза соединяют у кончиков пальцев .

Клетчатку, выполняющую промежуток между костями пальцев, удобнее рассекать с тыльной стороны. При этом щадят пальцевые артерии и нервы, особенно