Учебник по топке

1231

Это независимый источник кровоснабжения I пальца, не получающего ветвей от поверхностной артериальной дуги. A. radialis после этого уходит через мышцу на ладонь, где участвует в формировании глубокой ладонной артериальной дуги. От rete carpale dorsale идут во второй, третий и четвертый межпястные промежутки аа. metacarpales dorsales, каждая из которых у основания пальца делится на аа. digitales dorsales. Первый межпястный промежуток занимает хорошо выраженная первая тыльная межкостная мышца. Ее передняя (ладонная) поверхность прилежит к приводящей мышце I пальца кисти, расположенной в ложе thenar. Их разделяет фасциальная пластинка. Клетчатка тыльного подапоневротического пространства проксимально сообщается с запястными каналами и через них — с задним ложем предплечья.

Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует линии,

расположенной на 8—10 мм ниже головок пястных костей.

С хирургической точки зрения, в области ладонной поверхности запястья и пясти выделяют три зоны.

Проксимальная хирургическая зона (соответствует ладонной связки запястья)

Локтевая сторона

Локтевое трио : m. flexor carpi ulnaris,локтевой нерв,локтевая артерия

Центральная (срединная) область – два дуэта

Синовиальное влагалище с m.flexor digitorum superficialis и profundus (медиальный дуэт)

Срединный дуэт: m.palmaris longus,срединный нерв (латеральный дуэт)

1232

Лучевая сторона

Лучевое трио: лучевая артерия,m.flexor carpi radialis,flexor pollicis longus в

пределах лучевого синовиального влагалища.

Средняя хирургическая зона (запястный туннель)-(соответствует связке удерживателя сгибателей)

Локтевая сторона (локтевой канал)

Локтевая артерия, локтевой нерв

Центральная область (запястный канал)

Сухожилия поверхностоного и глубокого сгибателя пальцев.

Срединный нерв и его ветви .

Лучевая сторона (лучевой канал)

Лучевое синовиальное влагалище m.flexor pollicis longus.

Дистальная хирургическая зона (соответствует ладонному апоневрозу)

Локтевая сторона Ветви локтевого нерва.Локтевая артерия и поверхностная артериальная дуга.

Центральная (срединная) часть Ветви срединного нерва :

ветвь к мышцам возвышения большого пальца,

один или два собственных ладонных нерва для большого пальца , 4 или 5 собственных ладонных нерва для 2, 3, и лучевой стороны4 пальцев.

Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.

1233

Лучевая сторона Длинная сгибающая мышца большой палец с лучевым синовиальным

влагалищем. Срединный нерв -ладонная кожная ветвь.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА

.

1.На плечо надевают пневматическую манжету. Приподнимают верхнюю конечность. Накладывают эластические бинты на предплечье и раздуваютманжету.

2.Сделайте разрез кожи по складке thenar до ближайшей складки запястья.

3.Тщательно отпрепарируют и защищают ладонную кожную ветвь срединного нерва. Разрезают ладонный апоневроз продольным разрезом ,

начинаяот складки запястья.

4. Разрезают ладонную связку запястья и идентифицируют срединный нерв .

Выделяют срединный нерв и его ветвь к мышцам возвышения большого пальца.

Под бинокулярной лупой разрезают epineurium в продольном направлении..

5.Разрезают удерживатель сгибателей с локтевой стороны возвышения большого пальца, защищая моторную ветвь срединного нерва.

6.Осматривают запястный канал на предмет врожденной или приобретенной патологии.

7.Зашивают рану ( только кожу) узловыми швами и накладывают лангету на

2 недели.

ФЛЕГМОНЫ КИСТИ

На кисти встречаются следующие гнойно-воспалительные заболевания:

кожный абсцесс (намин, мозольный абсцесс);

подкожная (надапоневротическая) флегмона ладони;

1234

подапоневротическая флегмона ладони;

флегмона тенара;

флегмона гипотенара;

подкожная флегмона тыла кисти;

подапоневротическая флегмона тыла кисти.

Флегмоны тыльной поверхности кисти

Флегмоны тыльной поверхности кисти, как поверхностные (подкожные), так и глубокие (подсухожильные), вскрывают линейными разрезами в месте наиболее выраженной припухлости, гиперемии и флюктуации.

Линия разреза должна проходить в стороне от проекции сухожилий разгибателей, для того чтобы не возникло сращений кожи со скользящим аппаратом кисти. В противном случае рубцы, спаянные с сухожилиями разгибателей,

значительно ограничат их функцию.

Вскрытие подапоневротической флегмоны тыла кисти.

Разрезы производят над II и V пястными костями, к которым прикрепляется собственная фасция. В оба разреза заводят дренажные трубки.

Аналогично вскрывают и ладонные абсцессы кисти.

В зависимости от локализации воспалительного процесса предложено несколько видов оперативного вмешательства .

Флегмоны срединного ладонного пространства Поверхностные флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают

разрезом в центральной части ладони по её средней линии.

Рассекают кожу и апоневроз.

Некротизированный апоневроз необходимо иссечь в пределах здоровых тканей.

1235

Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства (подсухожильные)

вскрывают аналогичным образом.

После рассечения ладонного апоневроза манипуляции необходимо осуществлять тупым путём, опасаясь повреждения ладонных артериальных дут. При необходимости можно прибегнуть к перевязке сосудов кетгутом.

Вскрытие подапоневротической флегмоны среднего фасциального ложа ладони по Войно-Ясенецкому — Пику

Вскрытие осуществляется продольными разрезами по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышениеммышц V пальца .

В среднее ложе проникают через латеральную и медиальнуюмежмышечные перегородки, разрушая их тупым путем.

Дренажные трубки в зависимостиот расположения флегмоны вводят в

подапоневротическую или подсухожильную щель среднего ложа через оба разреза.

Кисть и пальцы фиксируют на шине в полусогнутом положении.

Метод Излена Дистальные межпальцевые разрезы при флегмонах срединного ладонного

пространства рекомендует применять Излен.

Недостаток дистальных разрезов заключается в отсутствии достаточных условий для оттока гнойного отделяемого, особенно при локализации некротического очага в проксимальной части ладони.

Метод Войно-Ясенецкого

В.Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал вскрывать флегмоны срединного ладонного пространства разрезом, соединяющим середину запястья с лучевым краем пястно-фалангового сустава II пальца . Пальцем, введённым в рану под первую червеобразную мышцу и сухожилие, легко проникают в глубокое срединное

1236

пространство и с целью ревизии — на тыльную сторону первого межпястного промежутка, огибая свободный край межкостной мышцы.

Метод Канавелла

А. Канавелл предложил два способа вскрытия флегмон срединного ладонного пространства в зависимости от течения и локализации гнойно-некротического процесса .

Линейный разрез длиной 3—4 см рекомендуют проводить на уровне головок пястных костей.

После рассечения кожи и апоневроза манипуляции проводят тупым путём.

При необходимости параллельно первому проводят второй разрез для достижения лучшего дренирования

При тяжёлых флегмонах срединного ладонного пространства, осложнённых прорывом гноя на предплечье через запястные каналы, автор рекомендует зигзагообразный разрез, который позволяет не только дренировать гнойные затёки в срединном ладонном пространстве, но и эвакуировать гной из пространства Пирогова-Парона после рассечения ладонной поперечной связки запястья.

Флегмоны возвышения V пальца

Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства возвышения V пальца необходимо при соответствующей клинической картине вскрывать линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии.

После опорожнения гнойно-некротической полости её необходимо дренировать .

Флегмоны возвышения I пальца

При вскрытии флегмоны возвышения I пальца необходимо остерегаться повреждения ветви срединного нерва, пересечение которой значительно ограничит функцию кисти.

1237

Излен рекомендует с этой целью применять разрез длиной 3—4 см,

проходящий по первой межпальцевой складке. После рассечения кожи и клетчатки тупым путём осторожно проникают по межкостной мышце в пространство возвышения I пальца, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функционально выгодном положении с некоторым отведением I пальца. К

недостаткам этого метода следует отнести образование грубой рубцовой ткани в первом межпальцевом промежутке с последующим ограничением функции кисти из-за нарушения отведения I пальца.

По методу Канавелла флегмону возвышения I пальца вскрывают разрезом,

проводимым несколько кнаружи от кожной складки, отграничивающей возвышение

1 пальца от срединной части ладони.

Протяжённость разреза зависит от зоны выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно нижняя граница разреза не доходит на 2—3 см до дистальной поперечной кожной складки запястья. После рассечения кожи и клетчатки дальнейшие манипуляции осуществляют тупым путём. Осторожно проникая пальцем вглубь, ликвидируют все гнойные затёки и карманы.

Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа тенара.

Разрез всех слоев длиной 4—5 см производят параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя I пальца.

Дренирование глубокой клетчаточной щели между мышцей, приводящей большой палец, и первой тыльной межкостной мышцей осуществляют разрезом от I

ко II пальцу по первой межпальцевой складке.

U-образная флегмона кисти

При U-образной флегмоне кисти с прорывом гноя в пространство Пирогова-

Парона дренируют сухожильные влагалища I и V пальцев и пространство Пирогова-

Парона.

1238

Комиссуральные флегмоны

Воспалительный процесс возникает в мозоле и локализуется в комиссуральных пространствах, проекция которых соответствует подушечкам дистального отдела ладони. Эти флегмоны вскрывают линейными разрезами соответствующих межкостных промежутков. Разрез длиной около 2—3 см проводят параллельно оси кисти. При необходимости следует сделать дополнительный разрез в соседнем комиссуральном пространстве .

При прорыве гноя в срединное ладонное пространство нужно продолжить разрез в проксимальном направлении, рассечь апоневроз и ликвидировать гнойные затёки.

Комиссуральные флегмоны можно вскрывать и дренировать также полудугообразными разрезами в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве .

В случаях распространения воспалительного процесса через комиссуральные пространства на тыльную поверхность кисти необходимо через дополнительный разрез на тыле кисти дренировать гнойные затёки .

ЛАДОННАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ПАЛЬЦЕВ,

FACIES PALMARES DIGITORUM

Кожа плотная, малоподвижная.

Выделяют нейтральные линии пальцев ,которые не являющиеся анатомическими образованиями.

Нейтральными являются линии, проведенные продольно по середине боковых поверхностей пальцев . Непосредственно к ним подходят ладонные и тыльные складки кожи пальцев. Выделяют и нейтральные линии ладони — это линии,

проведенные таким же образом по локтевому и лучевому краю кисти. Эти линии занимают «нейтральную позицию» при сгибании иразгибании пальцев кисти, т. е. не подвергаются ни растяжению, ни сжатию,как остальная кожа кисти.

Хирургические разрезы по этим линиям негипертрофируются, и обычно после них остаются едва видимые рубцы.

1239

На коже ладонной поверхности пальцев хорошо видны пястно-фаланговые и межфаланговые складки. Они находятся ниже соответствующих суставов.

Подкожная клетчатка ячеистая из-за множества соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину.

На концевых (ногтевых) фалангах эти перегородки соединяют кожу и кость

(надкостницу), на остальных — кожу и фиброзные влагалища сухожилий мышц-

сгибателей.

В связи с этим при панарициях (гнойном воспалении того или иного слоя пальца) гнойный процесс распространяется с поверхности в глубину.

На ногтевой фаланге это может приводитьк быстрому возникновению костного панариция .

В подкожной клетчатке по боковым поверхностям пальцев, чуть ниже середины, проходят сосудисто-нервные пучки, состоящие из ладонных собственных пальцевых сосудов и нервов.

Кожу 1, II, IIIи лучевой стороны IV пальца иннервируют нервы, отходящие от срединного нерва. Локтевую сторону IV и обе стороны V пальцев иннервируют ветви локтевого нерва.

Следующим слоем на основной (проксимальной) и средней фалангах пальцев являются костно-фиброзные каналы, которые образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфаланговых суставов. На участках кольцевых связок фиброзные каналы сужены, а в области крестовидных — расширены. Между связками и костью расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожилие. Самая проксимальная кольцевая связка находится на уровне пястно-

фалангового сочленения. На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к боковым поверхностям средней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгибателя, прикрепляющееся к основанию концевой (дистальной)

фаланги.

1240

Синовиальные влагалища сухожилий II, III и IV пальцев изолированные.

Синовиальное влагалище состоит из париетального листка, прилежащего к внутренней поверхности фиброзного влагалища, и внутреннего,

покрывающего само сухожилие . В месте перехода одного листка в другой образуется сухожильная брыжейка,mesotendineum. В ее толще располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. В области межфаланговых суставов ее нет. Повреждение брыжейки, в том числе во время операции, может привести к некрозу соответствующей части сухожилия.

Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2—3 мм ниже выпуклостей головок фаланг.

ТЫЛЬНАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ПАЛЬЦЕВ,

FACIES DORSALES DIGITORUM

Тыльная поверхность дистальной части дистальной фаланги защищена ногтем. Ногтевая пластинка лежит на ногтевом ложе, которое с боков и у основания ограничено складками кожи — латеральными и задним ногтевыми валиками.

Между ногтевым ложем и ногтевыми валиками имеются узкие ногтевые пазухи, в которые вдается ногтевая пластинка.

Ногтевая пластинка подразделяется на корень (задняя часть), край

(свободный конец) и тело (остальная часть ногтя).

Ногти относят к придаткам кожи, они покрывают с тыльной стороны дистальные фаланги пальцев кисти. Наружная поверхность ногтевых пластинок гладкая, а внутренняя неровная из-за наличия продольно расположенных

«гребешков» (роговых выступов), чередующихся с бороздками. Благодаря наличию роговых выступов и бороздок ногтевая пластинка плотно прилегает к ложу ногтя.

В ногте различают края: свободный, скрытый и два латеральных .

Кожа тоньше, чем на ладонной поверхности.