Учебник по топке

1311

фасцией, fascia cribrosa .Стенки канала представляют собой трехгранную пирамиду.Передняя стенка образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели — cornu superius.

Латеральная — медиальной полуокружностью бедренной вены. Задняя — глубоким листком широкой фасции, который называюттакже fascia iliopectinea. Медиальной стенки нет, так как поверхностный и глубокийлистки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются. Длина канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога hiatus saphenus) колеблется от 1 до 3 см.

Бедренная грыжа Бедренная грыжа — выхождение внутренностей живота через бедренный

канал. При повышении внутрибрюшинного давления чаще всего петля тонкой кишки начинает выдавливать впереди себя париетальную брюшину, а та, в свою очередь, — участок поперечной фасции (septum femorale) в области бедренного кольца, anulus femoralis. Бедренное кольцо в этом случае служит грыжевыми воротами, а участок грыжевого мешка у кольца — шейкой. Anulus femoralis не прикрыто никакими мышцами и поэтому является одним из «слабых мест» стенки полости живота. Пройдя через кольцо, грыжевой мешок и его содержимое оказываются в пределах бедренного канала и выходят в подкожную клетчатку через поверхностное бедренное кольцо — hiatus saphenus.

Запирательный канал, canalis obturatorius

Канал представляет собой борозду на нижней поверхности лобковой кости,

ограниченную снизу прикрепляющимися по ее краям запирательными мембраной и мышцами. Наружное отверстие запирательного канала проецируется на 1,2—1,5 см книзу от паховойсвязки и на 2,0—2,5 см кнаружи от лобкового бугорка. Глубокое

(тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное клетчаточное пространство малого таза. Наружное отверстие запирательного канала располагается у верхнего края наружной запирательной мышцы. Оно прикрыто гребенчатой мышцей,

1312

которую приходится рассекать при доступе к запирательному каналу. Длина запирательного канала — 2—3 см, в нем проходят одноименные сосуды и нерв.

Запирательная артерия анастомозирует с медиальной артерией, огибающей бедренную кость, и с нижней ягодичной артерией. Передняя и задняя ветви запирательного нерва иннервируют приводящие и тонкую мышцы, а также кожу медиальной поверхности бедра.

Книзу бедренный треугольник переходит вершиной в переднюю борозду бедра, sulcus femoris anterior, расположенную в средней еготрети между приводящими мышцами и m. quadriceps femoris.

Приводящий канал, canalis adductorius

Приводящий канал, или канал Гунтера [Hunter], является продолжением передней борозды бедра на границе средней и нижней трети. Кожа в медиальной части этой области тонкая и подвижная, по направлению кнаружи она утолщается и прочно фиксирована кподлежащим тканям. В хорошо развитом слое подкожной клетчатки находится (в видеодного-двух стволов) большая подкожная вена ноги, v. saphena magna.rr. cutanei anteriores (n. femoralis) проникают через широкую фасцию вдоль внутреннего края m. sartorius и распространяются в коже передней поверхности бедра вплоть до надколенника.

Кожная ветвь запирательного нерва проникает через широкую фасцию на середине медиальной поверхности бедра и доходит до надколенника. Canalis adductorius располагается под широкой фасцией и спереди прикрыт m. sartorius.

Медиальной стенкой канала является m. adductor magnus, латеральной — m. vastus medialis. Передню юстенку канала образует широкоприводящая межмышечная перегородка, septum intermusculare vastoadductoria, натянутая от большой приводящей мышцы к m. vastus medialis . В канале различают три отверстия. Через верхнее отверстие из sulcus femoralis anterior в канал проходят бедренные сосуды и n. saphenus. Нижнее отверстие представляет собой щель между пучками большой приводящей мышцы или между ее сухожилиеми бедренной костью; через него бедренные сосуды переходят в подколенную ямку. Переднее отверстие в septum

1313

intermusculare vastoadductoria является местом выхода из канала (в клетчатку под m. sartorius) нисходящих коленных артерии и вены, a. et v.descendens genus и n. saphenus. Сосуды и n. saphenus могут выходить из канала отдельно; в этих случаях будет несколько передних отверстий. Длина canalis adductorius — 5—6 см, его середина отстоит на 15—20 см от tuberculum adductorium femoris на медиальном надмыщелке бедра. В проксимальном направлении канал сообщается с пространствомбедренного треугольника, дистально — с подколенной ямкой, по ходу a. et v. descendens genus и n. saphenus — с подкожной клетчаткой на медиальной поверхности коленного сустава и голени. Соответственно этим связям может происходить распространение гнойных процессов в этой области.

Фасциальное влагалище бедренных сосудов прочно сращено с верхним краем septum intermusculare vastoadductoria, а ниже сосуды отклоняются от этой пластинки на 1,0—1,5 см, причем бедренная артерия лежит спереди и медиально, а вена — сзади и латерально. A. descendens genus (одиночная или двойная) доходит до артериальной сети коленного сустава, иногда образуя прямой анастомоз с передней возвратной ветвью большеберцовой артерии, a. recurrens tibialis anterior.

N.saphenus в подкожной клетчатке голени присоединяется к v. saphena magna

идоходит до середины внутреннего края стопы.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА, REGIO FEMORIS POSTERIOR

Границы.

Верхняя — поперечная ягодичная складка, plica glutea, нижняя — циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника, медиальная — линия,

соединяющая лобковый симфиз с медиальным надмыщелком бедренной кости,

латеральная — линия,проведенная от spina iliaca anterior superior к латеральному надмыщелку бедра.

Кожа на задней поверхности бедра тонкая, имеет более или менее выраженный волосяной покров. В подкожной клетчатке, обычно обильно развитой,

1314

в латеральной части находятся ветви n. cutaneus femoris lateralis, а сзади, на границе верхней и средней трети бедра, появляются ветви n.cutaneus femoris posterior.

Собственная фасция (fascia lata) у латеральной границы области отдает прочную, апоневротического строения латеральную межмышечную перегородку, septum intermusculare femoris laterale, разграничивающую переднее и заднее фасциальные ложа бедра. Задняя межмышечная перегородка, septum intermusculare femoris posterior,покрывает заднюю поверхность большой приводящей мышцы и отделяет заднее фасциальное ложе от медиального. Таким образом, широкая фасция сзади, межмышечные перегородки по бокам и бедренная кость спереди ограничивают заднее ложе бедра, compartimentum femoris posterius.

Под собственной фасцией располагаются мышцы, сосуды, нервы и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами.

Все мышцы-сгибатели заднего фасциального ложа бедра начинаются от седалищного бугра .

Двуглавая мышца бедра, m. biceps femoris, лежит наиболее латерально. Ее длинная головка начинается от седалищного бугра, короткая — от linea aspera и

наружной межмышечной перегородки. Общее сухожилие двуглавой мышцы бедра прикрепляется к головке малоберцовой кости.

Полусухожильная мышца, m. semitendinosus, лежит поверхностно с медиальной стороны. Нижнюю треть этой мышцы занимает сухожилие, которое вместе с сухожилиями портняжной и тонкой мышц прикрепляется к бугристости большеберцовой кости, образуя так называемую гусиную лапку, pes anserinus.

Полуперепончатая мышца, m. semimembranosus, заметно более широкая, чем полусухожильная, лежит кпереди и глубже от нее.

N. ischiadicus в верхней трети бедра лежит кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы непосредственно под широкой фасцией. Здесь его можно найти в углу между нижним краем большой ягодичной мышцы и наружным краем двуглавой мышцы бедра. В верхней половине бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в промежутке между m. biceps femoris и m. semimembranosus. Кпереди от нерва располагается большая приводящая мышца, m.

1315

adductor magnus, покрытая рыхлой задней межмышечной перегородкой.

Непосредственно рядом с нервом лежит очень тонкая сопровождающая артерия — a. comitans n. ischiadici.

Проекция седалищного нерва определяется линией, проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине линии,

соединяющей надмыщелки бедренной кости.

В нижней половине бедра, а нередко и выше, n. ischiadicus делится на два крупных ствола — большеберцовый нерв, n. tibialis, и общий малоберцовый нерв, n.fibularis (peroneus) communis. Магистральных артерий в заднем ложе бедра нет.

Кровоснабжают мышцы области ветви трех прободающих артерий, приходящих сюда из передней области бедра,перфорируя большую приводящую мышцу.

Анастомозируя между собой, они выполняют функцию магистрального ствола области.

В нижнемедиальном участке области, на границе с задней областью коленного сустава (подколенной ямкой), под полусухожильной и полуперепончатой мышцами,

располагается дистальный отдел m. adductor magnus. Между мышечными волокнами этой мышцы или между ее сухожилием и бедренной костью находится нижнее отверстие приводящего канала. Здесь из канала в подколеннуюямку выходят бедренные сосуды, причем поверхностно и латерально лежит бедренная вена, а

глубже и медиальнее, ближе к кости, — бедренная артерия.

Клетчаточное пространство заднего фасциального ложа бедра сообщается:

1.вверху — с подъягодичным клетчаточным пространством по ходу седалищного нерва;

2.внизу — с клетчаткой подколенной ямки по ходу того же нерва;

3.по ходу прободающих артерий — с передним ложем бедра.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ Грыжевые ворота бедренных грыж могут располагаться на уровне внутренней,

средней или наружной части паховой связки.

В зависимости от локализации грыжевых ворот, по А. П. Крымову, различают:

1316

•грыжи, проходящие через мышечную лакуну;

•грыжи, проходящие через сосудистую лакуну;

•грыжи, проходящие через щель в лакунарной связке .

Типичная бедренная грыжа (herniafemoralis tipica), проходящая через внутреннее отверстие бедренного канала в пределах сосудистой лакуны (lacuna vasorum), возникает наиболее часто. При этом грыжевое выпячивание проходит кнутри от бедренной вены. Грыжевой мешок покрыт поверхностной фасцией и кожей. В жировой клетчатке над грыжевым мешком проходят наружные половые артерия и вена (a. et v. pudenda externa) .

Класификация бедренных грыж по стадиям развития

•Начальная стадия развития бедренной грыжи (грыжа не выходит за пределы внутреннего отверстия бедренного канала).

•Интерстициальная грыжа (грыжа не выходит за пределы наружного отверстия бедренного канала).

•Полная грыжа (грыжа проходит через бедренный канал и наружное отверстие в подкожную клетчатку передней области бедра).

ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ

Способы хирургического лечения бедренных грыж в 19-20 веке можно

разделить на две группы:

•Способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра.

•Способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала.

Казалось бы, проще и логичнее оперировать бедренную грыжу через бедренный доступ с подходом ниже паховой связки. Однако если учесть, что наибольшая радикальность оперативного вмешательства достигается при высоком выделении шейки грыжевого мешка, то следует предпочесть паховый доступ.

Другим условием, обеспечивающим успех данной операции, является восстановление целостности брюшной стенки во всех слоях, что проще при паховом доступе, который позволяет провести тщательную ревизию брюшной стенки,

1317

включая и пальцевое исследование через грыжевые ворота со стороны брюшной полости.

В зависимости от способа операции проводят различные разрезы кожи .

Способ Бассини Техника.

Проводят косой или вертикальный разрез кожи. Вертикальный разрез начинают на 2 см выше паховой связки и ведут на 7—8 см вниз по проекционной линии бедренных сосудов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку (большую подкожную вену сдвигают в сторону) и производят тщательный гемостаз. По возможности высоко обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки. С

особой осторожностью следует выделять наружную стенку мешка, чтобы не ранить бедренную вену и впадающую в неё большую подкожную вену (v. saphena magna).

Также необходимо помнить, что мочевой пузырь может прилегать к медиальной стенке мешка .

Дно мешка захватывают зажимами, рассекают и проводят ревизию грыжевого содержимого с последующим погружением в брюшную полость . Шейку мешка высоко прошивают шёлковой нитью и перевязывают. Дистальнее лигатуры грыжевой мешок отсекают. Затем производят закрытие внутреннего отверстия бедренного канала путём подшивания 2—3 узловыми шёлковыми швами паховой связки к надкостнице лобковой кости и гребенчатой, или верхней лобковой, связке

(lig. pubicum superius) .После подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости накладывают второй ряд швов на полулунный край подкожной щели и гребенчатую фасцию .

Способ Руджи Неудовлетворенность хирургов результатами операций, проводимых

бедренным (прямым) путём, привела к дальнейшим поискам методик, которые могли бы обеспечить более высокую перевязку шейки грыжевого мешка и полноценное закрытие грыжевых ворот.

1318

Техника. Разрезом, проведённым параллельно и выше паховой связки,

рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. Вскрывают паховый канал, края внутренней косой и поперечной мышц живота, а также семенной канатик отодвигают кверху. После обнажения пахового промежутка продольно рассекают поперечную фасцию и тупым путём проникают в предбрюшинную клетчатку, где отыскивают шейку грыжевого мешка . Под шейку мешка подводят марлевую держалку и, подтягивая за неё, вывихивают в рану грыжевой мешок из-под паховой связки . Вскрывают грыжевой мешок, грыжевое содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость . После этого прошивают шейку мешка и последний отсекают дистальнее лигатуры. Освобождают от клетчатки паховую (lig. inguinale) и

гребенчатую (lig.pectinate) связки. Когда внутреннее отверстие бедренного канала становится отчетливо видно, 3—4 шёлковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой . При накладывании этих швов внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с семенным канатиком оттягивают кверху. Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота.

Однако в этом случае паховая связка несколько перемещается вниз,

увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшем.

Способ Парлавеччио Способ Парлавеччио (1893) позволяет одновременно с ликвидацией

бедренного кольца убрать и паховый промежуток, благодаря чему устраняется возможность образования в будущем паховой грыжи. Для этого внутреннее отверстие бедренного канала закрывают путем подшивания краёв внутренней косой и поперечной мышц живота к надкостнице лонной кости и гребенчатой связке.

Затем вторым рядом узловых швов эти же мышцы подшивают к краю паховой связки. Швы начинают накладывать со стороны бедренной вены (v. femoralis) и

продолжают их в медиальном направлении. Завязывают же швы в обратном

1319

направлении. Пластика передней стенки пахового канала производится путём удвоения апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Райха Техника. Проводят послойное рассечение мягких тканей выше паховой

связки. После вскрытия пахового канала внутреннюю косую и поперечную мышцы отводят кверху. То же самое делают с семенным канатиком или круглой связкой матки. После обнажения пахового промежутка продольно рассекают поперечную фасцию и тупым путём проникают в предбрюшинную клетчатку, где отыскивают шейку грыжевого мешка. Сам грыжевой мешок выводят в паховый канал,

вскрывают его и, осмотрев полость, перевязывают и удаляют. Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки. Когда внутреннее отверстие бедренного канала становится отчетливо видно, используют один ряд швов, при котором позади семенного канатика края внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают вместе с паховой связкой к надкостнице лонной кости и гребенчатой связке . После этого одним из известных способов производят пластику передней стенки пахового канала.

В современных условиях 21 века делают лапароскопическую операцию грыжесесчения через 4 небольших отверстия по средней линии живота,проникновением в пространство Богро и наложением сетки на кольцо Фрушо.

ОСНОВЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

50 % амбулаторных посещений к хирургу –это гнойные заболевания.

Гнойные процессы развиваются в мягких тканях и имеют :

1-локализованный характер-абсцесс,панариций

2-разлитой характер-флегмона

1320

3-сепсис-генерализованное распространение гнойной инфекции

Развитие гнойного процесса в организме определяют:

1-особенности области

2-вирулентность микробов

3-пути распространения-клетчатка,лимфатические пути,кровеносные сусуды

4-иммунный статус организма

Основные правила хирургии гнойных процессов:

1-разрез в области наибольшей флюктуации

2-разрез проводится вне поекционной линии сосудисто-нервного пучка области

3-вскрытие фасциально –мышечных футляров с учетом труднодоступности

(затеков.карманов)

4-создание свободного оттока гноя в результате хорошего дренажа-

контрапертуры с противоположной стороны и в наиболее низкорасположенных местах.

5-наложение резинового жгута проксимальнее очага перед вскрытием

6-обезболивание-общее(при флегмоне) и местное (при панариции)

Флегмона ягодичной области Разрез проводится по линии от задней верхней подвздошной ости до

верхушки большого вертела.Затем расслаивают большую ягодичную мышцу.

Флегмона бедра

Вскрывается :

1-флегмона сосудистого пучка-по краям портняжной мышцы

2-флегмона переднего ложа-вдоль наружног края прямой головки 4 главой мышцы бедра

3-флегмона медиального ложа-(приводящая группа мышц)-на 2-3 см кнутри от проекции бедренной артерии