Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (болезнь Либмана—Сакса) — острое или хроническое системное заболевание соединительной ткани с выраженной ауто-иммунизацией и преимущественным поражением кожи, сосудов и почек. Систем­ная красная волчанка (СКВ) — болезнь молодых женщин, составляющих до 90% заболевших. Однако возможно заболевание у детей и пожилых женщин, редко у мужчин.

Этиология. Накопилось достаточно фактов в пользу вирусной этиологии СКВ. В эндотелиальных клетках (рис. 175), лимфоцитах и тромбоцитах крови больных СКВ при электронно-микроскопическом исследовании обнаружены вирусоподобные включения. У больных СКВ и их родственников выявлены лим-фоцитотоксические антитела, являющиеся маркерами персистирующей вирус­ной инфекций, и антитела к двухспиральной (вирусной) РНК- Кроме того, при СКВ находят в высоких титрах циркулирующие антитела к вирусам кори, крас­нухи, парагриппа и другим РНК-содержащим вирусам из группы парамиксови-русов. Однако не исключают, что вирусная инфекция при СКВ развивается вто­рично на фоне клеточного иммунодефицита. Большое значение имеет наследст­венное предрасположение.

Патогенез. Развитие болезни связывают с нарушением регуляции гумораль­ного и клеточного иммунитета, снижением Т-клеточного контроля за счет пора­жения Т-лимфоцитов вирусом. Клинико-лабораторные и иммуноморфологиче-ские исследования показывают, что при СКВ имеет место сенсибилизация орга­низма компонентами клеточных ядер (ДНК). В пусковом механизме иммунных нарушений играют роль не только вирусы, но и инсоляция, наследственные фак­торы. Гуморальные иммунные реакции связаны с наличием в плазме крови широкого спектра аутоантител к различным компонентам ядра и цитоплазмы (к ДНК, РНК, гистонам, нуклеопротеидам), эритроцитам, лимфоцитам, тромбо­цитам, но преимущественно к нативнои ДНК- В крови появляется большое количество иммунных комплексов, которые вызывают в тканях воспаление и фибриноидный некроз (проявления гиперчувствительности немедленного типа).

311

Рис. 176. Фибриноидный некроз мелкой артерии при системной красной волчанке.

Патогенное действие клеточных иммунных реакций (гиперчувствительности замедленного типа) представлено лимфомакрофагальными инфильтратами, разрушающими тканевые элементы. Под влиянием лечения СКВ принимает бо­лее медленное и доброкачественное течение.

Патологическая анатомия. Изменения при СКВ отличаются большим раз­нообразием. Заболевание носит выраженный генерализованный характер, от­сюда необычайный клинический и морфологический его полиморфизм, создаю­щий большие трудности в диагностике. Изменения, которые обнаруживают при вскрытии умершего, не имеют каких-либо характерных признаков. Патолого-анатомический диагноз обычно устанавливается по совокупности морфологиче­ских признаков, а также данных клинического обследования. Однако микроско­пическая картина позволяет выяснить признаки, характерные для этого заболе­вания. Наиболее яркие изменения при СКВ развиваются в рыхлой соединитель­ной ткани (подкожной, околосуставной, межмышечной), в стенках сосудов микроциркуляторного русла, в сердце, почках и органах иммунокомпетентнои системы.

Разнообразные тканевые и клеточные изменения можно разбить на 5 групп. Кпервой группе относятся острые некротические и дистрофические изме­нения соединительной ткани. Наблюдаются все стадии прогрессирующей дезор­ганизации соединительной ткани, фибриноидные изменения и некроз стенок мел­ких кровеносных сосудов (рис. 176), особенно микроциркуляторного русла. Фибриноид при СКВ имеет свои особенности: в нем содержится большое количе­ство распавшегося ядерного белка и глыбок хроматина.

Вторая группа тканевых изменений при СКВ представлена подострим межуточным воспалением всех органов, включая нервную систему, с вовлече­нием в процесс сосудов микроциркуляторного русла (капилляриты, артерио-литы, венулиты). Среди клеток воспалительного инфильтрата преобладают лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки. Воспалительный процесс раз­ной интенсивности возникает ив серозных оболочках (полисерозит).

Третью группу составляют изменения склеротического харак­тера. Они развиваются в исходе изменений первой и второй групп. Склероз нередко сочетается со свежими проявлениями дезорганизации соединительной ткани и васкулитами, что свидетельствует об обострении заболевания. К харак­терным признакам СКВ относится периартериальный «луковичный» склероз в селезенке (рис. 177).

Четвертая группа представлена изменениями иммунокомпе­тентнои системы. В костном мозге, лимфатических узлах, селезенке обна­руживаются очаговые скопления лимфоцитов и плазматических клеток, проду-

312

Рис. 177. Периартериальный «лу­ковичный» склероз в селезенке при системной красной волчанке.

цирующих иммуноглобулины. Встречается гиперплазия вилочковой железы с лимфоидными фолликулами. Отмечается повышенная фагоцитарная актив­ность макрофагов. В селезенке и лимфатических узлах появляются белковые преципитаты, возникающие в результате диспротеиноза.

Кпятой группе изменений относится ядерная патология, наблюдаемая в клетках всех органов и тканей, но главным образом в лимфатических узлах. Конфигурация ядер сохраняется, но они постепенно теряют ДНК и при окраске ядерными красителями становятся бледными. При гибели клетки ядро определя­ется в виде светло окрашенного ядерными красителями тела, в дальнейшем оно распадается на глыбки. Такие ядра называют гематоксилиновыми тельцами, которые считают специфичными для СКВ. В связи с появлением антиядерных антител {волчаночный фактор) наблюдается еще один иммунопатологический феномен, характерный для СКВ. Он состоит в том, что нейтрофилы и макрофаги фагоцитируют клетки с поврежденными ядрами и образуют так называемые волчаночные клетки (рис. 178). Обнаружение их в крови является одним из достоверных признаков СКВ. Эти клетки могут появляться в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, стенке сосудов.

Все пять групп тканевых и клеточных изменений при СКВ обычно обнару­живаются в разных сочетаниях, но выраженность их может быть разной в зави­симости от остроты и длительности течения болезни.

Висцеральные проявления системной красной волчанки различны. Сердце при СКВ поражается в '/з случаев; изменения могут наблюдаться во всех его слоях — эндокарде, миокарде, перикарде. У части больных развивается абак-териальный бородавчатый эндокардит, названный по имени описавших его авто­ров эндокардитом Либмана и Сакса.

Как уже говорилось, сосуды разного калибра подвергаются значитель­ным изменениям, особенно сосуды микроциркуляторного русла — возникают артериолиты, капилляриты и венулиты. В стенке аорты в связи с поражением ее микрососудов появляются вторичные изменения в виде эластолиза и мелких рубчиков в средней оболочке. В разных органах васкулиты вызывают вторич­ные изменения — дистрофию паренхиматозных элементов, некроз.

Почки часто поражаются при СКВ. Возникает два варианта гломеруло-нефрита: один с характерными морфологическими признаками — волчаночный нефрит, другой — без этих признаков, имеющий обычную картину гломеруло-нефрита (см. Болезни почек). При волчаночном нефрите почки увеличены, пест­рые, с участками кровоизлияний (рис. 179). При микроскопическом исследова­нии волчаночный нефрит характеризуется наличием патологических изменений в ядрах (гематоксилиновые тельца), утолщением капиллярных мембран клубоч-

313

Рис. 178. Волчаночная клетка (показана стрелкой).

ков, принимающих вид проволочных петель, появлением гиалиновых тромбов и очагов фибриноидного некроза с фиксацией в них иммунных комплексов (рис. 180). В исходе волчаночного нефрита может возникать сморщивание почек с по­следующим развитием уремии.

Суставы вовлекаются в патологический процесс, однако изменения не достигают большой степени и редко сопровождаются деформацией (в таких случаях заболевание приобретает большое сходство с ревматоидным артритом). Гистологически в синовиальной оболочке выявляется клеточный инфильтрат, состоящий из макрофагов и плазматических клеток, встречаются склерозиро-ванные ворсинки, развиваются васкулиты. В околосуставной ткани наблюда­ются участки мукоидного и фибриноидного набухания и поля склероза.

На коже боковых поверхностей лица симметрично появляются красные, слегка шелушащиеся участки, соединенные узкой красного цвета полосой на переносице (фигура бабочки). При обострении и прогрессировании болез­ни появляются высыпания и на других участках тела. С течением времени пятна приобретают коричневатый оттенок. При гистологическом исследовании в соб­ственно коже в острых случаях видны отек и капилляриты, в артериолах наблю­даются фибриноидные изменения, вплоть до некроза. При затихании процесса в стенке сосудов и вокруг них появляются лимфоциты и макрофаги. Развива­ются склероз, гиперкератоз, атрофия потовых и сальных желез, что ведет к облысению.

Осложнения. Наиболее опасные для жизни осложнения связаны с пораже-

Рис. 179. Почка при волчаночном нефрите.

314

Рис. 180. Волчаночный нефрит.

а — кариорексис, гиалиновые тромбы (гистологическая картина); б — субэпителиальные и мезангиальные иммунные комплексы (ИК), деструкция подоцита (Пд). БМ — базальная мембрана, МезК. — мезангиаль-ная клетка. X 10 000.

нием почек — развитием их недостаточности на почве волчаночного нефрита. Иногда в связи с интенсивным лечением гормональными препаратами развива­ются гнойные и септические процессы, «стероидный» туберкулез, а также эндо­кринные расстройства.

Смерть больных наступает чаще всего от почечной недостаточности или ин­фекции (сепсис, туберкулез).

315

Рис. 181. Рубцовое по­ле в миокарде при си­стемной склеродермии.