- •1. Вступительная лекция к курсу факультетской педиатрии........ 5
- •28 Марта 1963 г.
- •I. Вступительная лекция к курсу факультетской педиатрии
- •2. Лекция о простой диспепсии
- •2 М. С. Маслов 33.
- •I стадия
- •II стадия
- •1. Сцеженное грудное молоко по 10 мл 10 раз и морковная смесь но 20 мл 5—б раз в сутки
- •4. Лекция о колите
- •I степени
- •II степени
- •III степени
- •6. Вторая лекция о дистрофиях
- •6 Атаманы Альоомицин * //
- •7. Лекция об анемиях
- •8. Лекция о лейкозах
- •9. Первая лекция о врожденных пороках сердца
- •1 В настоящее время принято считать, что сброс крови слева направо происходит не только при систоле, но и во время диастолы.
- •2 В последнее время проведение обычной ангиокардиографии при незаращенин боталлова протока считается нецелесообразным; лучше — зондирование и селективная ангиокардиография.
- •1 Без особой надобности к аортографии, являющейся опасным методом исследования, прибегать не следует,
- •10. Вторая лекция о врожденных пороках сердца
- •11. Лекция о ревматическом пороке сердца
- •12. Лекция о декомпенсации сердечной деятельности
- •13. Лекция о катаральной пневмонии
- •6 М. С. Маслов 161
- •1 В настоящее
- •14. Лекция о лобарной пневмонии
- •15. Лекция о хронической пневмонии
- •7 М, с. Маслов
- •16. Лекция о плевритах
- •17. Лекция об эпидемическом гепатите
- •18. Лекция о холецистите
9. Первая лекция о врожденных пороках сердца
Сегодня я хочу познакомить вас с важной областью детской патологии, именно с врожденными пороками сердца. Сперва я разберу несколько больных детей, а затем сделаю обобщение.
Перед вами Лена К., 6 лет. Она поступила в клинику 23/VIII 1955 г. с жалобами матери на быструю утомляемость девочки, на головные боли и на некоторую задержку физического развития. Девочка от первой беременности, молодых здоровых родителей. Родилась в срок, весом 2550 г. 1-й год вскармливалась грудью, с 6 месяцев был введен прикорм. Зубы стали прорезываться с запозданием (11 месяцев), ходить качала только с П/2 лет, говорить — с 2 лет, в весе отставала. Условия окружающей среды и ухода были вполне удовлетворительными. Из заболеваний перенесла корь в возрасте 3 лет. Уже на 1-м году жизни при посещении консультации врачи говорили о наличии у девочки шума в области сердца.
Объективное обследование больной показало, что она действительно несколько отстает в физическом развитии. Она имела вес около 14 кг, тогда как должна была иметь 19—20 кг. Рост девочки 100 см, а в норме он должен быть 105 см. При осмотре отмечается наличие бледных кожных покровов и слизистых оболочек, недостаточное развитие подкожножирового слоя, пониженный мышечный тонус. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка несколько сдавлена с боков.
Перкуторный звук над легкими ясный, края легких подвижны. Дыхание чистое, везикулярное — 22 в минуту. Верхняя граница сердца на II ребре, левая — на 1,5 см левее сосковой линии, правая — несколько правее правой парастернальной линии. Тоны сердца у верхушки отчетливые, и наряду с тонами выслушивается грубый систолический шум скребущего характера. Этот шум усиливается по направлению к грудине и кверху и наиболее отчетливо выслушивается влево от грудины, у места прикрепления III ребра. На основании сердца выслушиваются оба тона и шум, но более слабый. II тон легочной артерии не акцентирован. Шум выслушивается в ослабленном виде и на спине, в сосуды не проводится. Пульс 108 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный с обеих сторон.
Живот девочки мягкий, не вздутый, безболезненный при ощупывании. Край печени прощупывается и выступает из-под реберной дуги на 2 см. Селезенка не прощупывается. Дермографизм розовый, медленно появляющийся и медленно исчезающий. Сухожильные и брюшной рефлексы нормальные, живые.
При исследовании мочи и кала не обнаружено ничего патологического, Анализ крови: эр. 4 260 000, НЬ 76%, л. 10 600, н. 49%, лимф.36%, 100
мон. 6%, э. 7%, базофилов — 2%; РОЭ 5 мм в час. Артериальное давление оказалось равным 100/60 мм рт. ст., венозное давление — 75 мм еод. ст. Электрокардиограмма обнаружила наличие синусового ритма-, умеренную гипертрофию правого желудочка; некоторое снижение сократительной функции миокарда и удлинение предсердно-желудочко-вой проводимости (рис. 20).
Рентгеноскопия показала наличие четких теней в области гилюсов, умеренное расширение сердца преимущественно за счет правого желудочка, усиленную пульсацию сердца.
Анализ данных анамнеза и объективного исследования говорит о наличии патологии со стороны сердца у нашей девочки. Функциональный характер шума исключается наличием постоянства шума и его резкой выраженностью. Учитывая данные анамнеза о констатации шума уже на 1-м году жизни, а также отсутствие заболеваний, с которыми можно было бы связать появление шума, можно с полным правом утверждать наличие у девочки врожденного порока сердца. Это подтверждает и некоторая физическая отсталость, своеобразная локализация шума не на месте проекции клапанов, а у места прикрепления III ребра к грудине, наличие шума без патологического акцента тонов и без значительного увеличения размеров сердца.
Но мало поставить диагноз врожденного порока сердца. Надо постараться выяснить, с каким именно врожденным дефектом мы имеем дело. Для этого мы должны учесть, что данный порок сердца мало ограничивает работоспособность сердца, поскольку девочка ведет нормальный образ жизни и не страдает ни одышкой, ни цианозом. Вместе с тем этот порок сердца не дает большого смещения артериальной и венозной крови, не ведет к застою в малом кругу кровообращения •(отсутствие акцента на II тоне легочной артерии). Локализация шума соответствует расположению межжелудочковой перегородки. Все это вместе взятое позволяет высказаться в пользу наличия дефекта в межжелудочковой перегородке. Поскольку шум довольно грубый, скребущий, надо предполагать наличие дефекта средней величины, так как очень большой дефект, наоборот, не дает шума. Шум происходит либо от столкновения потоков крови из обоих желудочков, либо от колебания перепончатой мембраны около дефекта. Некоторое увеличение правого желудочка объясняется тем, что обычно происходит преимущественное проталкивание крови из левого желудочка в правый, что обусловливает его переполнение и компенсаторную гипертрофию. Данные электрокардиографии и рентгеноскопии вполне подтверждают этот диагноз.
Ш
вдох
Рис. 20. Электрокардиограмма ребенка Л. К.
Правильный синусовый ритм. rr — 0,65"; pq — 0,18"; qrs — 0.09"; Я, — 0,10; р3 — деформирован; Я, — 0,6; ra — 0,5; rs — 1,2; т — положительный. Смещение оси сердца вправо с нарушением возбуждения предсердий и желудочков н очаговыми нарушениями проводимости (удлинение пред-, сердно-желудочковой проводимости).
Этот врожденный порок сердца, впервые описанный Толрчиновым и позже хорошо изученный _Роже; является довольно частым заболеванием детей и легко диагностируется. Он отличается сравнительно доброкачественным течением (если только дефект в перегородке не очень велик), допускает неограниченную длительность жизни и почти нормальную работоспособность сердца. Физическая отсталость этому пороку обычно не свойственна и наша девочка в этом отношении представляет некоторое исключение. Возможно, что имеет значение величина дефекта.
Перехожу к демонстрации и разбору второй больной. Перед вами Галя Б., 8 лет. Она поступила в клинику 3/IX 1955 г. с жалобами на плохое физическое развитие, быструю утомляемость, пониженный аппетит. Она от 2-й беременности, от здоровых родителей. Родилась весом 3250 г. Получала грудь матери, и до 1 года развивалась физически и в психомоторном отношении хорошо. После года стала несколько отставать в весе. В конце первого года жизни она перенесла бронхопневмонию, а в 2-летнем возрасте скарлатину, на 3-м году — дизентерию и коревую краснуху. Все заболевания переносила легко. Наличие шума со стороны сердца врачи заметили еще на первом году.
Объективное исследование: девочка удовлетворительного общего состояния, но отмечается отсталость в физическом развитии. Она весила 10 кг вместо 22—23 кг, рост ее был 116 см. Кожа и слизистые оболочки нормальной розовой окраски. Подкожный жировой слой выражен недостаточно, мышечный тонус слабый. Со стороны лимфатической и костной систем уклонений от нормы не обнаружено.
Перкуторный звук над легкими ясный, края легких хорошо расправляются. Дыхание носит везикулярный характер, хрипов не прослушивается. Дыхание 20 в минуту.
Верхняя граница сердца —со второго межреберного промежутка, левая граница — на 2 см левее сосковой линии, правая граница — у правого края грудины. Слева от грудины во втором и третьем межреберье отмечается наличие полосы притупления. У верхушки прослушиваются два отчетливых тона и слабый шум. Во втором межреберье слева I тон прослушивается неотчетливо, слышен грубый двойной систолико-диасто-лический шум, и II тон легочной артерии акцентуирован. Шум проводится на спину и на шейные сосуды. Пульс — 90 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный с обеих сторон.
Органы брюшной полости в пределах нормы. Рефлексы живые, дермографизм красный, быстро появляющийся - и быстро исчезающий. Анализ мочи и кала в пределах нормы.
Анализ крови: эр. 5 000 000, НЬ 75%, цветовой показатель — 0,7, л. 8600, н. 54% (с. 51%, п. 3%), лимф. 20%, мон. 12%, э. 14%; РОЭ 8 мм в час. Артериальное давление 108/40 мм рт, ст., венозное давление 80 мм вод. ст. Электрокардиограмма показала нормальное расположение электрической оси сердца (рис. 21). При рентгеноскопии грудной клетки легочные поля оказались чистыми. Легочный рисунок усилен, видна пульсация крупных сосудов. Сердце моральной конфигурации, несколько увеличен левый желудочек и значительно выбухает вторая левая дуга (рис. 22).
Исходя из установления шума уже на 1-м году жизни и отсутствия в анамнезе заболеваний, могущих дать поражение сердца, мы можем также предположить наличие врожденного порока сердца. Нужно только отметить, что, несмотря на наличие врожденного порока сердца, девочка очень легко переносила все инфекционные заболевания. У нашей больной в отличие от первой имеется своеобразная локализация
шума во втором межреберье слева. Щу_ж~.носит выраженный сщстолшй^ диастолический характер и сопровождается наличием притупления слева в межреберном пространстве и ясным выбуханием дуги легочной артерии при рентгеноскопии. Все это позволяет предполагать наличие дефекта в области именно легочной артерии. Но стеноз легочной арте-
Рис. 21. Электрокардиограмма при открытом боталло-вом протоке.
Ритм синусовый. rr — 0,70"; pq — 0,Н"; 'qrs — 0,07"; Р, — зазубрен; r2 > r3 > rt: rx — зазубрен; 52 и 53 — 0; Tqj^ — уплощен. Смещение электрической оси к вертикали при некотором возбуждении предсердий и очаговых нарушений проводимости в желудочках,
рии исключается, ибо в клинической картине нет цианоза, нет ослабления II тона, а, наоборот, имеется его усиление, и, наконец, при рентгеноскопии, легочный рисунок был даже~усТ!лён и была заметна пульсация сосудов. В силу этого остается возможным только предположение о другом дефекте в этой области, именно об открытом боталловом протоке. Этот дефект сопровождается выбуханием легочной дуги при рент-,, геноскопии, застоем в легких, а следовательно, и" акцентом II тона ле-1 точной артерий. Двойной шум объясняется тем, что во время систолы \
кровь из аорты направляется в легочную артерию, а во время диастолы, когда в большом кругу кровообращения давление падает, имеет место обратное движение крови из легочной артерии в аорту1. Образующиеся при этом вихревые движения крови и обусловливают появление двойного шума. Перемещение крови из аорты в легочную артерию через боталлов проток, если он широкий, может быть очень значительным (до 25—30% всей крови), в силу чего левому желудочку приходится накачивать артериальную кровь в аорту в большом количестве под сравнительно невысоким давлением. С другой стороны, при этих условиях всегда снижается диастолическое давление и увеличивается пульсовая амплитуда. У нашей девочки имелось некоторое увеличение левого желудочка и пульсовой амплитуды 68 (в норме не больше 45).
Таким образом, мы имеем право говорить о наличии у нашей больной широко открытого боталлова протока. Каких-либо других параллельно существующих дефектов мы отметить не можем, и, следовательно, он не является компенсаторным приспособлением, а считается самостоятельным заболеванием. Для подтверждения нашего диагноза девочке была проделана ангиокардиог^афи.я2. В кубитальную вену было введено быстро, в теченКеН~£е/сГ, 25мл 50%-ного раствора кар-диотраста (органического соединения йода) и сделана серия рентгеновских снимков через П/г, 3 и 5 сек. На первом снимке (рис. 23) мы видим, что контрастное вещество заполнило верхнюю полую вену, правое предсердие. На следующем снимке мы видим, как контрастное вещество заполнило правый желудочек, ствол легочной артерии и проникло в легкие при отсутствии контраста в левом желудочке. На снимке через 5 сек (рис. 24) — исчезновение контраста из легких, появление его в левой половине сердца и в аорте, причем снова обрисовались контуры ствола легочной артерии. Эти данные позволяют утверждать, что сообщения между желудочками нет, что контраст легко и быстро проходит в малый круг, а по возвращении его в аорту снова попадает через боталлов проток в ствол легочной артерии.
Этот порок сердца у детей встречается также довольно часто. Он не сопровождается большой задержкой физического развития, не нарушает работоспособности сердца, совместим со значительной длительностью жизни. Но он создает постоянное переполнение малого круга кровообращения, склонность к застойным явлениям и к развитию пневмоний и воспалительных явлений на клапанах. В силу этого его нельзя рассматривать как совершенно безвредное явление.
Перехожу к разбору третьей больной.
Клава Р., 4 лет, поступила в клинику 26/VIII 1955 г. с жалобами матери на наличие у ребенка с грудного возраста одышки, цианоза, легкой утомляемости и на задержку физического развития. Цианоз и одышка усиливаются при всяком даже легком напряжении и беспокойстве. Девочка не может долго ходить и часто присаживается на корточки для отдыха, после чего у нее одышка и цианоз несколько уменьшаются.
Девочка от 3-й беременности, родилась в срок, с весом 4020 г. Родители считают себя здоровыми. В семье имеется еще 1 ребенок, у которого врачи находят врожденный порок сердца. Девочка живет во вполне удовлетворительных бытовых условиях. Она вскармливалась