28 Марта 1963 г.

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ

Выпуская в свет курс лекций по факультетской педиатрии, я усту­паю настойчивым требованиям своих сотрудников и слушателей.

Мы имели в прошлом блестящие по форме и содержанию лекции выдающегося педиатра Н. Ф. Филатова, которые сыграли исключитель­ную роль в развитии педиатрии и в деле совершенствования педиатри­ческих кадров. В настоящее время преподавание педиатрии дифферен­цировано. Студенты педиатрических факультетов слушают курс пропе-1» 3

девтики детских болезней, затем курс факультетской педиатрии, госпи­тальной педиатрии и отдельно курс детского туберкулеза и детских инфекций. Курс факультетской педиатрии является основным в системе преподавания аналогично курсу факультетской терапии, но он и отли­чается от последнего. Курс факультетской терапии читается после курса частной патологии и терапии. В курсе же пропедевтики детских болез­ней не предусмотрено изложение основ частной патологии и терапии, а только общая семиотика. В силу этого профессору, читающему курс факультетской педиатрии, нельзя ограничиваться только клиническим разбором больных, он должен сообщить студентам и основные факты из частной патологии и терапии. Правда, задача его облегчается тем, что студенты уже знают основы патологии взрослых и общую семиотику детских болезней. Поэтому он имеет возможность ограничиться в своих лекциях изложением лишь особенностей течения болезней у детей и бо­лее подробно разбирать лишь те, которые встречаются только у детей.

Умело сочетать в лекциях элементы детального клинического раз­бора больных детей с изложением особенностей течения болезни и лече­ния является делом довольно трудным, в особенности при ограниченном количестве лекционных часов. В одних случаях я старался больше вни­мания уделить клиническому разбору больного ребенка, чтобы научить студента правильному клиническому мышлению. В других лекциях я уделял достаточное внимание сообщению более подробных данных об особенностях течения и лечения болезней вообще. В силу этого лекции различаются по содержанию и характеру изложения. Но во всех лек­циях я уделял особенное внимание разбору патогенеза и на патогенети­ческой основе обосновывал профилактику и лечение.

Я всегда стремился сделать лекции наиболее доходчивыми и богато иллюстрировал их таблицами, схемами, рисунками, рентгенограммами, ангиокардиограммами и т. п. Большинство их я привожу и в настоящем издании.

Учитывая, что в настоящее время в продаже нет подробного учеб­ника по педиатрии для педиатрических факультетов, я думаю, что пред­лагаемый курс лекций будет своевременным и до известной степени за­менит учебник. В настоящий выпуск вошли лекции только по некоторым разделам педиатрии. В следующем выпуске будут предложены лекции по всем остальным разделам.

Выпуская свои лекции на суд преподавателей и студентов, я с бла­годарностью приму все критические замечания по поводу их содержа­ния и изложения.

I. Вступительная лекция к курсу факультетской педиатрии

Сегодня мы начинаем курс факультетской педиатрии. Прежде чем переходить к разбору больных детей, необходимо ознакомить вас с со­держанием этого курса и с методикой его изучения. В системе педиатри­ческого института и педиатрических факультетов курс факультетской педиатрии занимает ведущее место. За предыдущий учебный год вы хорошо ознакомились на кафедре пропедевтики детских болезней с ана-томо-физиологическими особенностями детей разных возрастов, с их диететикой, гигиеной, с особенностями обследования детей и с общей семиотикой детских заболеваний. На кафедрах пропедевтики внутрен­них болезней и факультетской терапии вы ознакомились с симптомато­логией и диагностикой заболеваний взрослых.

Задачей факультетской педиатрии является ознакомление вас с особенностями патологии детей разных возрастов. Именно на нашей кафедре вы должны получить все основные знания по клинической пе­диатрии. На VI курсе на кафедре госпитальной педиатрии вы будете только совершенствовать и углублять свои знания и свои практические навыки, изучать заболевания детей в различных разновидностях и в осложненных формах более простыми способами и менее углуб­ленно.

Понятно, что работа в госпитальной клинике будет только тогда плодотворна, когда вами будут прочно усвоены основные патологиче­ские формы, правильное понимание их патогенеза и рациональные под­ходы к профилактике и лечению наиболее типичных, часто встречаю­щихся заболеваний. В силу этого представляется необходимым изло­жить, как мы предполагаем организовать преподавание клинической педиатрии, облегчить вам приобретение необходимых знаний и навыков и какие требования мы будем к вам предъявлять.

Усвоение вами клинической педиатрии слагается из слушания лек­ций, участия в практических занятиях и из домашней проработки пе­диатрии по учебнику. Вы должны понять, что хорошее усвоение педиа­трии возможно только при правильном и добросовестном отношении ко всем вышеназванным формам учебы, ибо все они лишь дополняют друг друга, а в отдельности не могут обеспечить полноты знаний.

Лекции по факультетской педиатрии будут носить характер показа­тельных клинических разборов наиболее часто встречающихся заболева­ний, протекающих в наиболее яркой и типичной форме. Задачей лектора будет не изложение общей симптоматологии тех или иных заболеваний, а логическое обоснование диагноза заболевания, освещение особенно­стей течения болезни у детей по сравнению со взрослыми, наглядное выявление индивидуального патогенеза и обоснование на патогенетиче­

7

ской основе прогноза и лечения. На лекциях должно быть наглядно показано, как нужно правильно производить анализ анамнестических данных, как правильно использовать данные объективного исследования больного и лабораторные данные для обоснования диагноза болезни, как правильно подходить к выявлению и пониманию патогенеза и как на этой основе строить прогноз и выбирать тот или другой метод лечения.

Больные дети, подлежащие разбору на лекции, должны быть пред­варительно возможно полно и углубленно обследованы с тем, чтобы дать возможность лектору продемонстрировать все доступные клинике методы исследования и объяснить их значение для правильного понима­ния патогенеза и обоснования лечения. В силу этого на лекциях по фа­культетской педиатрии будет разобрано сравнительно немного больных и притом только с наиболее типичными формами заболевания. Этим углубленным разбором больных наши лекции отличаются от лекций по госпитальной педиатрии, где, наоборот, будут разбираться большие контингента больных с разными вариантами заболеваний, но с менее углубленным анализом. Это вызывается тем, что лекции по факультет­ской педиатрии прежде всего должны учить правильному медицинскому мышлению у постели больного.

В задачу клинической лекции входит не столько сообщение всех необходимых данных по патологии детского возраста, сколько выра­ботка умения прилагать имеющиеся теоретические знания к практике изучения и лечения больного. А отсюда вытекает, совершенно естествен­но, необходимость предварительного получения теоретических знаний путем домашней проработки соответствующих разделов по учебнику. Учебник как раз и дает обучающемуся сумму теоретических знаний по всем разделам педиатрии. Когда студенты слушают лекцию профессора по определенному разделу патологии и обладают уже теоретическими знаниями, они имеют возможность сознательно относиться к рассужде­ниям лектора и тогда лекция принесет им большую пользу. Слушание же лекции без предварительной самостоятельной подготовки не всегда ока­зывается достаточно эффективным. Так как каждому разделу патологии будет посвящаться несколько клинических лекций и о содержании бли­жайших лекций будет заранее сообщаться, то слушатели вполне сво­бодно могут' дома проштудировать соответствующие разделы патологии по учебнику. Во время работы на практических занятиях студенты еще раз обращаются к учебнику, укрепляя тем самым свои теоретические знания.

Я особенно настаиваю на необходимости домашней проработки по учебнику, ибо только учебник в сжатой форме дает сумму знаний о всех патологических формах. Проработка дома учебника является, в сущно­сти говоря, теоретическим домашним изучением частной патологии и терапии детских заболеваний, без знания которой невозможно понимание клинических лекций. Поэтому студент всегда должен найти время для домашней проработки нужного раздела патологии, необходимого для правильного усвоения лекций.

Во время слушания лекции нет надобности записывать полностью все ее содержание, особенно же фактические данные о клинической кар­тине болезни, которые имеются в любом учебнике. Более важно следить за рассуждениями лектора, за ходом его мысли, его подходом к выявле­нию индивидуального патогенеза и к обоснованию им индивидуальной терапии. Лектор всегда сообщает также и новые данные, появившиеся в последнее время и еще не нашедшие отражения в учебнике. Эти све­дения, конечно, слушатели должны записывать.

8

Вторым важным элементом в деле изучения клинической педиатрии является участие в практических занятиях.

Под практическими занятиями на клинических кафедрах пони­мается прежде всего курирование студентом больных, самостоятельное их обследование, производство всех необходимых манипуляций и лабо­раторных исследований, участие в разборах всех курируемых больных и в обходах профессора и доцентов. Эта работа, несомненно, очень важ­ная и к ней студенты должны относиться со всем вниманием. Но так как за время практических занятий в клинике студенты должны при­обрести практические навыки по всем разделам патологии, то мы кура-цию больных дополняем организацией специальных тематических заня­тий по всем крупным разделам патологии детей.

Практические занятия в клинике имеют своей основной задачей выработку и упрочение определенных практических навыков для изуче­ния больных детей, приобретение навыков для медицинского мышления у постели больного ребенка, выявления и понимания патогенеза и на­значения рационального лечения. А если это так, то естественно, чтобы к каждому практическому занятию все студенты являлись достаточно подготовленными путем домашней проработки определенных разделов учебника. Если студенты рассчитывают, что на практических занятиях преподаватель сжато расскажет им все самое необходимое, и препода­ватель действительно тратит время на пересказ и конспективное изло­жение того, что имеется в каждом учебнике, то такие практические занятия не оставляют прочных следов в памяти, не развивают клини­ческого мышления и являются малоэффективными.

У нас в клинике запрещено ассистентам делать предварительные разъяснения по существу предстоящего тематического занятия, и сте­пень подготовки студентов к занятию проверяется на практике во время разборов больных детей. Для домашней подготовки к занятию потре­буется изучение сравнительно небольшого материала из учебника, всего 20—25 страниц, что является вполне реальным, легко осуществимым. Если в процессе проведения тематического занятия выясняется, что тот или иной студент не подготовлен теоретически, ему назначается дополни­тельное занятие вечером, что потребует уже затраты гораздо большего времени.

Мы думаем, что тот или иной раздел можно считать усвоенным не тогда, когда студент может правильно устно пересказать прочитанное, а лишь тогда, когда выявляется его умение использовать знание на практике, причем применять не шаблонно, а критически, с учетом инди­видуальных особенностей больного. Исходя из всего вышесказанного, занятия в клинике будут строиться таким образом, чтобы к разрешению всех вопросов, возникающих при разборе больных, учащиеся подходили самостоятельно, причем преподаватель только ставит вопросы, услож­няет задания и заставляет учащихся мыслить и самим подыскивать наи­более правильные решения. Мы считаем, что задачей преподавания является не столько учить студентов, сколько правильно организовывать занятия, чтобы они могли учиться самостоятельно.

Для того чтобы занятия и практические навыки прочно усваивались, они должны быть закреплены многократными повторениями и упражне­ниями. Для этого будут широко применяться разборы не только кури­руемых больных, но и всех вновь поступающих. Одновременно все время будут предъявляться для решения задачи по выявлению того или иного этиологического фактора по кратким выпискам из других историй болезней, по выявлению ошибок в диетических назначениях, по объяс­нению особенностей течения по различным индивидуальным температур­

9

ным кривым, по чтению рентгенограмм, ЭКГ, лабораторных анализов крови, мочи, кала, мокроты. Особенно ценными являются разборы кри­вых течения болезни и лечения больных, ранее лежавших в клинике. У курируемых больных студенты не всегда знакомятся со всем тече­нием болезни от начала до конца, не знают часто еще исхода, трудно­стей в проведении лечения. Все это легко можно продемонстрировать на кривых, и студенты должны научиться правильно читать такие кри­вые, объяснять особенности течения болезни и обосновывать терапию. Навыки в чтении и понимании гемограмм, рентгенограмм, электрокар­диограмм при этом приобретаются легко и хорошо упрочиваются.

Только тогда, когда каждый учащийся многократно обследует ряд больных, многократно поупражняется в назначении диеты и лечения, в чтении данных анализов, у него знания и навыки прочно зафиксиру­ются в голове. Преподаватель никогда не должен подменять самостоя­тельную работу студентов рассказом им особенностей патологии и под­робными разъяснениями их вопросов. Роль его заключается скорее в направлении мыслительной деятельности учащихся, исправлении оши­бочных или неточных определений и выводов. Преподаватель обязан поддерживать активность студентов, оживлять занятие разбором диаг­ностических и терапевтических ошибок, примерами из своего опыта. Таким образом, прочное усвоение того или иного раздела дисциплины должно происходить на основе развития у обучающегося смысловых и ассоциативных связей, многократного возвращения к ним на последую­щих занятиях.

Из всего вышесказанного следует, что практические занятия только тогда окажутся достаточно эффективными, если они будут сопровож­даться своевременной хорошей домашней подготовкой к каждому заня­тию, если студент все время будет пользоваться учебником как при изу­чении курируемого больного, так и при тематических занятиях.

В конце практических занятий каждый студент должен подать историю болезни курируемого им больного. Эта история болезни должна выявить, насколько хорошо студент овладел основами клинической педиатрии. Если для подготовки к тематическим занятиям и к лекциям достаточно ознакомления с разделами патологии по учебнику, то для составления хорошей истории болезни требуется иногда использование некоторых данных из более крупных руководств или монографий, кото­рые будут указаны преподавателем. Подаваемая студентом история болезни не должна быть простой сводкой о ходе болезни, пересказом данных анамнеза, объективного исследования и лабораторных данных, послуживших основанием для диагноза. Требуется более глубокое и обстоятельное обсуждение всех полученных данных и трактовка заболе­вания в духе физиологического учения И. П. Павлова. В заключитель­ном эпикризе истории болезни должно быть выяснено: 1) роль факто­ров, предрасполагающих к болезни и вызывающих заболевание; 2) роль реактивности организма и по возможности типологической настроенно­сти; 3) решающие и вспомогательные симптомы; 4) защитные симптомы и симптомы повреждения организма; 5) причинно-следственные взаимо­отношения между проявлениями болезни; 6) состояние нервно-регуля-торных механизмов и функций внутренних органов и обмена вещестз.

В истории болезни надо избегать переписывания из учебника и монографий общих положений о патогенезе вообще, надо всегда выяв­лять индивидуальный патогенез заболевания данного больного. Исто­рия болезни не должна быть обширной, и главное место в ней должно быть уделено подробному изложению патогенеза заболевания боль­ного в заключительном эпикризе.

10

Само собой разумеется, что каждый студент за время практических занятий в клинике должен хорошо ознакомиться с постановкой дела ухода за больными детьми, с организацией их диеты и режима, с техникой всех проводимых у постели больного манипуляций. Он должен ознакомиться также с хозяйственной стороной работы клиники — веде­нием отчетности, выпиской диеты и лекарств, с техникой приема новых больных и с выпиской выздоровевших больных, с оказанием неотложной помощи всем вновь поступающим тяжелым больным. Так как все это изучить во время дневных практических занятий невозможно, то для студентов устраиваются обязательные очередные вечерние обходы под руководством дежурного врача и дежурных сестер.

Рекомендуется студентам также участие в научном кружке ка­федры как для более углубленного изучения дисциплины, так и для приобретения навыков в научно-исследовательской работе. В научном кружке будут производиться разборы наиболее интересных больных, делаться реферативные сообщения по некоторым разделам патологии, обсуждаться новейшие данные из отечественной и зарубежной литера­туры, организовываться экскурсии в другие показательные детские про­филактические и лечебные учреждения. Для отдельных членов кружка в соответствии с их желанием будут даваться посильные для них науч­но-исследовательские работы.

Ввиду ограниченного количества времени для лекций и практиче­ских занятий понятно, что далеко не все разделы педиатрии будут до­статочно полно изложены и разобраны. Некоторые разделы будут разо­браны более кратко и некоторым разделам курса вовсе не будет уде­лено внимания. Тем не менее, и эти разделы являются обязательными для изучения. Они должны прорабатываться студентами самостоятельно по учебнику.

Является ли дефектом преподавания то, что на лекциях и практиче­ских занятиях будут разобраны далеко не все патологические формы? Нет, не является.

Главной задачей факультетской педиатрии является выработка v студентов умения клинически мыслить, правильно и углубленно подхо­дить к трактовке каждого случая заболевания. Обладая этим умением и правильными навыками, студент может в дальнейшем уже самостоя­тельно изучать некоторые частные вопросы патологии и разбираться в них.

Напоминаю вам золотые слова нашего выдающегося клинициста С. П. Боткина: «Задача клинического преподавания, — писал он, — состоит в том, чтобы начинающий овладел методом клинического иссле­дования и приемами умозаключения в такой степени, чтобы быть само­стоятельным деятелем».

Очень важно стремиться к тому, чтобы каждый студент научился пользоваться не формальной, а диалектической логикой, чтобы он ко всему подходил, основываясь на физиологической концепции И. П. Пав­лова.

Материалистическая диалектика, созданная К. Марксом и Ф. Энгельсом, имеет огромное значение для всех наук вообще и в том числе для естествознания и медицины.

Ввиду исключительной важности этого вопроса я остановлюсь на нем более подробно.

С современных научных позиций болезнь рассматривается как объ­ективная реальность, развивающаяся в человеческом организме. Болезнь всегда возникает как следствие нарушения данной конкретной формы приспособления организма к среде, в результате тех или иных измене-

11

ний среды, реактивности организма и функционального состояния нерв­ной, системы. Подход к диагнозу и лечению в связи с развитием наших знаний постепенно усложнялся и в настоящее время он включает в себя не простое определение болезни, а конкретное представление об этиоло­гии и патогенезе, о характере морфологических и функциональных из­менений.

Диагностический процесс является частным случаем познания чело­веком явлений природы и потому единственно правильным путем для этого должно быть диалектико-материалистическое мышление, основан­ное на ленинской теории познания — «от живого созерцания к абстракт­ному мышлению и от него к практике».

Клиническая практика в ходе развития медицины выработала опре­деленный план, которым пользуются врачи и который отражает все ста­дии познавательного процесса:

1) выявление путем собирания анамнеза и данных объективного ис­следования всех клинических проявлений конкретного заболевания;

2) установление конкретного диагноза заболевания путем абстракт­ного мышления;

3) проверка правильности диагноза и вытекающего из него про­гноза на практике в процессе наблюдения за течением болезни и за ле­чением.

В деле обоснования диагноза особенно важно подчеркнуть необхо­димость с самого начала пользоваться не формальной, а диалектиче­ской логикой. Формальная логика берет явления и вещи вне их взаим­ной связи и взаимозависимости, рассматривает их не как развиваю­щиеся и изменяющиеся, а как находящиеся в состоянии покоя и непо­движности, она не вскрывает внутренних противоречий. В силу этого формулируемые ею законы мышления отражают не процессы, совер­шающиеся в предметах, а предметы вне этих процессов.

В повседневной жизни, когда человек имеет дело с простыми ве­щами и отношениями, для познания их достаточно элементарных правил формальной логики. Но для более глубокого и научного, познания слож­ных социально-биологических явлений, как болезнь, она уже недоста­точна.

Диалектическая логика требует, чтобы мы подходили к любому предмету и явлению в его развитии, изменении, в его связи с окружаю­щей средой и во взаимосвязи с другими явлениями. Она формулирует свои понятия и законы не как неподвижные, неизменяющиеся, а как по­движные, адекватно отражающие процессы, происходящие в объектив­ной действительности. Она требует, чтобы понятия и категории были между собой так же связаны, находились в таком же взаимодействии, как и объективные явления, отражаемые понятиями.

Отличительной особенностью Диалектической логики является вклю­чение практики в логику. Логические понятия и категории могут созда­ваться лишь на основе практической деятельности как ее результат, и лишь на практике проверяется их истинность.

Применять диалектическую логику в диагностике это прежде всего значит, что в каждой жалобе больного, к каждому симптому надо отно­ситься диалектически, т. е. брать его не в изолированном виде, а в связи с другими жалобами и симптомами, не в неподвижности, а в динамике.

Мать ребенка жалуется на то, что у него отмечается внезапное по­вышение температуры, рвота, боли в области живота (справа внизу),, легкий кашель.

Казалось бы, налицо какое-то острое заболевание со стороны орга­нов брюшной полости, и напрашивается диагноз аппендицита или пери-10

тонита. Но наличие кашля и отсутствие данных об этиологии не уклады­ваются в эту картину. Осмотр ребенка обнаруживает наличие у него легкой одышки, легкой синевы вокруг рта, незначительного раздувания крыльев носа, и в силу этого происходит переоценка ценностей, возни­кает предположение о развивающейся пневмонии, и симптомы со стороны живота принимают уже характер простого раздражения брюшины, свой­ственного начальным формам пневмоний.

Таких примеров можно было бы привести множество. Каждый симптом может иметь различное происхождение и различное значение в свете его взаимосвязи с общим состоянием больного и с другими яв­лениями. Рвота у ребенка грудного возраста может быть проявлением пилороспазма, расстройства желудочно-кишечного тракта, общей инто­ксикации организма, начальной стадии менингита, а также рефлектор­ной при заболеваниях дыхательных и мочевыводящих путей.

Судороги могут быть проявлением развивающегося мозгового забо­левания, но они же могут возникнуть и в результате изменения функ­ционального состояния коры головного мозга (при спазмофилии). При тяжелых токсических и инфекционных заболеваниях в результате пере­раздражения коры головного мозга судороги могут быть рефлектор­ными. Разобраться во всем этом можно только при помощи диалектиче­ской логики, и ошибкой надо считать, если врач подходит к собиранию анамнеза с точки зрения законов только формальной логики. Простое фиксирование жалоб может привести к неправильным выводам, оно не помогает, а затрудняет подход даже к возможному диагнозу, приводит к ложным заключениям.

Диалектическая логика обязывает нас различать существенные и несущественные связи и отношения, не смешивать их и из сложных их переплетений выделять главные, решающие. Только такой подход и в практике постановки диагноза позволяет выделять то решающее звено, уцепившись за которое мы можем вытащить всю цепь. Неумение разли­чать существенные и несущественные связи и симптомы ведет к меха­ническому сочетанию различных сторон предмета или явления, к не­пониманию сути, основы, главного во взаимодействии различных яв­лений.

С точки зрения диалектической логики врач должен уже при соби­рании анамнеза стараться выделять главное, основное и отделять его от сопутствующего, вспомогательного. Главным надо считать то, что оп­ределяет основное заболевание, что в процессе развития болезни наиболее стойко, постепенно развивается, усиливается и дает воз­можность объяснить все сопутствующее, вспомогательное. Врач должен помнить, что это главное не всегда выявляется сразу с первых дней болезни, что оно не всегда является тем, что больше всего беспокоит ребенка и обращает на себя внимание матери; иногда, наоборот, в пер­вые дни заболевания главное замаскировано наличием ряда рефлектор­ных явлений, которые в своей основе будут лишь сопутствующими, побочными.

Мать рассказывает врачу, что у ее ребенка Vj₂ лет появились жид­коватый, зеленый с комочками стул, упорная рвота, повышенная темпе­ратура, резкое беспокойство, временами судороги. В данном случае на первый взгляд основным в симптомокомплексе жалоб является наличие острого желудочно-кишечного расстройства. Но для простой диспепсии здесь налицо совсем не свойственные этому заболеванию жалобы на упорную рвоту, высокую температуру, постоянное, а не приступами бес­покойство. Для токсической диспепсии совершенно не типичен стул, отсутствует бурное падение веса и упорные рвоты не соответствуют сте-

13

пени расстройства кишечника. В результате анализа этих жалоб надо признать, что ведущими являются не они, а именно беспокойство, рвота и судороги, заставляющие думать о возможности мозгового заболева­ния, а кишечные явления здесь только сопутствующие.

Из всего вышесказанного явствует, что как при собирании анам­неза, так и при первичном осмотре больного врач должен руководство­ваться не формальной, а диалектической логикой. Он обязан не просто собирать анамнез и регистрировать жалобы и симптомы, а оценивать их во взаимосвязи с другими и в динамике развития. Между тем, обычно в приемном покое врачи опрашивают родителей, приведших больного ре­бенка, чисто формально, не анализируя жалоб, считая, что это дело лечащего врача. Между тем, лечащий врач часто уже бывает лишен возможности общения с родителями ребенка и поэтому не в состоянии восполнить этот пробел в анамнезе.

С точки зрения диалектики следует считать, что субъективные симптомы, полученные из анамнеза, также достоверны, если даже они не имеют коррелятов в виде определенных объективных данных. Субъ­ективные симптомы болезни всегда являются ощущениями больного, связанными с патологическим процессом и его отражающими. На совре­менном уровне медицины еще не всегда могут быть открыты в порядке обычного обследования больного объективные изменения, соответст­вующие субъективным ощущениям, но это не значит, что их нет. Со­гласно учению И. П. Павлова, патологические импульсы из поражен­ного органа передаются в кору головного мозга, изменяя ее функцио­нальное состояние, и затем поступают во вторую сигнальную систему и выявляются в форме словесного отчета о субъективных симптомах бо­лезни. Точно установленный субъективный симптом имеет такую же ценность, как и твердо установленный объективный, ибо и тот и другой отражают существующий у больного патологический процесс. Отличие между ними только в трудности расшифровки и понимания некоторых субъективных симптомов. По этому поводу совершенно правильно пи­сал физиолог А. А. Ухтомский, что «так называемые субъективные пока­затели столь же объективны, как и всякие другие, для того, кто умеет их понимать и расшифровывать». Следует также подчеркнуть, что субъек­тивные симптомы обычно являются ранними симптомами, в то время, когда видимых изменений в органах еще не произошло. Поэтому их нельзя игнорировать, не учитывать, за исключением, конечно, случаев заведомой симуляции или предвзятой аггравации, что, впрочем, всегда можно выявить.

Правильный анализ субъективных симптомов имеет особенное зна­чение для диагностики так называемых преморбидных состояний. Они для нас—педиатров — имеют особенное значение. Преморбидное со­стояние— это такое, при котором болезнь с ее типичными объектив­ными признаками еще не проявляется, но внутри организма уже на­лицо некоторые функциональные или биохимические изменения, извра­щающие частично обмен веществ и функции органов, влияющие на ин-терореиепторы, а через них и на кору головного мозга. Эти состояния «е безразличны для организма и выявление их при жизни имеет большое практическое значение.

Конечно, врач всегда должен стремиться путем всестороннего объ­ективного исследования больного и специальными методами открывать объективные причины, вызывающие появление субъективных симптомов. В этом отношении нам очень помогают различные функциональные пробы, лабораторные и биохимические исследования и наблюдение за развитием болезни и симптомов. 12

Таким образом, только полнота собирания анамнеза, полнота обсле­дования больного и диалектический подход к ним могут принести кон­кретную пользу.

Процесс постановки диагноза заключается в определении названия болезни в пределах существующих в настоящее время номенклатур и классификации. В жизни существует множество различных форм забо­леваний, и каждая из них имеет свои особенности, но, вместе с тем, они имеют между собой и большее или меньшее сходство, обусловлен­ное тем, что при сочетании определенных внешних факторов, условий и особенностей организма получается ряд общих закономерных явле­ний.

Из улавливания этих закономерных сочетаний человеческий ум и создает определенные абстрактные понятия болезней. Эти понятия бо­лезни меняются в связи с прогрессом медицинских знаний, с развитием методов исследования.

Фаза абстрактного мышления в процессе постановки диагноза должна начинаться с первых же слов общения врача с больным и про­должаться в течение всего процесса наблюдения за ним.

Содержание абстрактного мышления при постановке диагноза за­ключается в процессе сопоставления фактических данных, полученных при обследовании, с данными теории и практики, находящимися в па­мяти врача. Наиболее простой способ — это выделение в общей кар­тине полученных данных так называемых патогномоничных для опреде­ленного заболевания симптомов или синдромов.

Патогномоничными считаются постоянные симптомы (специфиче­ские и неспецифические), присущие всем случаям данного заболевания. К сожалению, абсолютно патогномоничные симптомы свойственны только немногим заболеваниям. В подавляющем же большинстве слу­чаев заболевания характеризуются наличием непостоянных и неабсо­лютно патогномоничных симптомов. Поэтому и к вопросу определения патогномоничности симптомов надо подходить не с точки зрения фор­мальной, а диалектической логики, т. е. надо иметь в виду не только качественную, но и количественную сторону, учитывать связь качества предмета (специфичность, постоянство) с его количественной стороной, а также иметь в виду не только внешнее выражение симптома, но и вну­тренние патофизиологические и этиологические черты сходства симп­томов.

В процессе аналогизирования первым возникает, как результат пер­вого восприятия явлений, «возможный», или вероятный, диагноз болезни.

Возможный диагноз является в своей основе гипотезой. Гипотеза возникает в мышлении врача уже в самом начале исследования, она основывается на уже выявленных симптомах. На основе этой гипотезы врач ищет новые клинические симптомы, более или менее характерные для предполагаемой нозологической формы. При этом специфичность симптомов и их постоянство рассматривают диалектически не в каче­стве абстрактных признаков, а конкретных, с учетом условий среды и реактивности больного.

Стадия формирования «обоснованного», или достоверного, диагноза является более длительной, она не заканчивается с производством всех дополнительных исследований, поскольку вступает в силу третья фаза деятельности на пути познания истины — проверка практикой. В про­цессе наблюдения за течением болезни, появлением осложнений, за эф­фективностью лечебных мероприятий проверяется диагностическая фор­мула во всех ее звеньях.

15

Итак, в современном понимании понятие болезни несет в себе все черты подлинно научной абстракции, которая строится на основе диалек­тической логики и отображает не только внешнее проявление, но и сущ­ность патологического процесса. Но при этом имеет место не индиви­дуализированное, а, наоборот, схематизированное, типизированное, обоб­щенное представление о механизмах развития болезни.

От диагноза болезни вообще врач должен подойти к формулирова­нию диагноза больного (данного заболевания). Более углубленное пред­ставление о диагнозе больного стало возможным в связи с развитием учения И. П. Павлова. С этого времени понятие диагноза больного (дан­ного заболевания) стало на прочную материалистическую основу. Как в субъективных симптомах, так и в объективных данных обследования больного надо видеть проявление общего процесса, совершающегося в целостном организме, уметь выявить роль нервной системы, которая и определяет взаимоотношения организма со средой.

В процессе постановки диагноза больного всегда выявляется в той или иной степени точное и правильное представление о механизмах воз­никновения и развития болезни, без чего невозможно понимание ее сущ­ности.

Все это, вытекающее из критического анализа всех найденных при исследовании больного фактов, соответствует клиническому понятию индивидуального патогенеза. Этиологический фактор надо понимать как одно из интегральных звеньев патогенеза и притом не всегда самое важ­ное. В понятие патогенеза, следовательно, должны включаться как факторы внешней среды, механизмы возникновения, так и защитные физиологические и чисто патологические феномены со стороны органов и организма в целом в их взаимодействии, в причинно-следственной связи. В силу этого диагноз больного не может подчас укладываться в рамки простого краткого диагноза, а должен представляться в виде раз­вернутого и систематизированного изложения порядка и взаимоотноше­ния причинных факторов, патологических нарушений, защитных реак­ций, системных и общих расстройств.

Такое определение может быть сделано только в так называемом заключительном эпикризе. Диагноз болезни выставляется на заглавном листе истории болезни, а диагноз больного и его индивидуальный пато­генез обосновываются в заключительном эпикризе истории болезни как итог абстрактных суждений и наблюдений над больным за время бо­лезни и эффективностью предпринятых мероприятий. Но, конечно, пато­генеза индивидуального заболевания нельзя построить, не зная патоге­неза болезни вообще. Разработка патогенеза заболевания каждого больного должна базироваться на современных материалистических основах физиологических концепций И. П. Павлова.

В основе каждой болезни лежит нарушение в состоянии организма в целом и в состоянии функций его органов и систем, возникновение ряда защитных реакций в результате регуляторных влияний со стороны коры, направленных к скорейшему восстановлению нарушенного равно­весия и к устранению, обезвреживанию вредных факторов и, наконец, к появлению ряда процессов патологического характера в результате грубого повреждения (полома) организма.

Очень важно помнить, что локализация болезни в клинико-анатоми-ческом и органном ее выражении и локализация механизмов развития этой болезни не всегда совпадают по времени и по месту, так как физио­логические рефлекторные акты могут осуществляться за пределами орга­нов и на различных уровнях центральной и периферической нервной системы.

16

Суждения о состоянии защитной реактивности и резистентности больного должны строиться на основе той или иной типологической настроенности больного путем оценки силы, равновесия и подвижности возбудительных и тормозных процессов в коре головного мозга, на основе анализа анамнеза, изучения характера поведения больного, его отношения к труду, занятиям, адаптации к условиям жизни, к трудным жизненным ситуациям, требующим быстрых, сильных, четких реакций, а также на основе характера течения ранее перенесенных заболеваний.

Вполне понятно, что заключение о типологической настроенности не всегда возможно, и, кроме того, оно всегда лишь ориентировочное, и тем не менее выявление его чрезвычайно полезно, ибо позволяет уточ­нить характер патологических нарушений и защитных реакций.

Помимо изучения общего состояния, общей реактивности и физио­логического анализа элементов болезни, надо всегда выявлять наличие основного, ведущего системного поражения, а также функционального состояния других систем и органов. Было бы совершенно, неправильным ограничиваться выявлением только типологических особенностей коры головного мозга и забывать вскрывать частные механизмы патологии. Исход заболевания зависит не только от состояния коры головного мозга, но и от тех условий, которые обеспечивают коре возможность полнее и эффективнее "мобилизовать защитные и компенсаторные силы организма. А для этого нам надо знать среду, функциональное состоя­ние вегетативного отдела нервной системы, внутренних органов и тканей и всего обмена веществ.

Однако правильное представление о больном организме не может быть получено без самого тщательного анализа собственно патологиче­ских, а также компенсаторных и приспособительных процессов, развер­тывающихся на территориях различных органов.

В отрыве от территориальных представлений, т. е. без учета част­ных органопатологических симптомов, болезни теряют свое конкретное содержание, свое качественное место, превращаясь в аморфное обыва­тельское «нездоровье» (И. В. Давыдовский).

Не зная частных механизмов патогенеза заболевания, не представ­ляя себе конкретных нарушений во взаимоотношениях между корой, подкоркой, проводящими путями и внутренними органами и системами организма, мы не в состоянии создать себе правильного понятия об ор­ганизующей роли коры в патологическом процессе. Кора не организует патологический процесс, она только осуществляет регуляцию в новых условиях, в направлении восстановления нарушенных функций. Знание среды, периферии организма, состояния рабочих органов необходимо для понимания эффективности регуляторных влияний со стороны коры головного мозга. Следует также иметь в виду, что и сама кора приспо­сабливается к патологии, меняется ее функциональное состояние, в зави­симости от факторов среды.

Только учитывая всю сложность функции органов, тканей, желез, все особенности их связей между собой и с центральной нервной систе­мой, можно подойти к разрешению частных вопросов нозологии и ор-ганопатологии и избежать вульгаризации кортикальной патологии.

Выявляя функциональное состояние коры головного мозга и ее регуляторную функцию, надо всегда одновременно выявлять и состоя­ние среды, т. е. состояние и функции внутренних органов и обменных процессов. Только полнота знаний может обеспечить правильное пони­мание механизма патогенеза любого заболевания. Очень важно всегда помнить, что в организме имеются очень сложные причинно-следственные взаимоотношения явлений, развивающихся при любом патологическом

17

процессе. В своем развитии любое явление может быть причиной возникновения другого, а это последнее (следствие) может послужить причиной возникновения нового. Даже компенсаторно-приспособитель­ные акты, развивающиеся при любом патологическом процессе, яв­ляются выгодными и целесообразными лишь на определенном этапе процесса, а при длительном их существовании могут быть причиной раз­вития других явлений, быть тормозом для выздоровления. Полезная за­щитная реакция в определенной фазе заболевания может оказаться причиной возникновения уже невыгодных, неполезных для организма явлений. Такова диалектика патологического процесса. Вот эту свое­образную динамику процессов при любом патологическом состоянии мы должны правильно воспринимать и придавать ей должное значение. В зависимости от характера и степени раздражения тех или иных ре-цепторных приборов в центральной нервной системе могут наблюдаться различные фазовые состояния. Они могут выявляться как при чрезмер­ном повышении возбудимости, так и при резком снижении ее. Фазы с повышенной возбудимостью коры головного мозга обычно бывают относительно кратковременными. Наоборот, тормозные фазовые состоя­ния могут быть более стойкими, длительными, принимают застойный характер и близко стоят к парабиотическим состояниям. Смену фазовых состояний нам приходится наблюдать в динамике многих патологиче­ских состояний, и в этом заключается диалектика процесса.

У детей особенно быстро происходят нарушения равновесия между возбудительными и тормозными процессами в сторону преобладания тормозного процесса.

Возьмем для примера рахит. В основе патогенеза рахита лежит, как известно, гиповитаминоз D, нарушение процессов концентрации не­органического фосфора из органического и извращение процесса оса­ждения фосфата Са. Развивающиеся при этом гипофосфатемия и сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза обусловливают сни­жение возбудимости коры головного мозга и некоторое повышение функции подкорковой области. При продолжающемся прогрессировании процесса наступает уже разлитое торможение центральной нервной системы, обусловливающее и извращение деятельности эндокринно-вегетативного аппарата и функций внутренних органов наряду с дефор­мациями со стороны костей.

При повороте на излечение происходит восстановление фосфорного обмена, улучшение использования солей Са для обызвествления остео-идной ткани, уменьшение содержания Са в крови, уменьшение ацидоза и сдвиг в сторону алкалоза.

Все эти процессы являются в своей основе полезными физиологиче­скими реакциями, направленными на восстановление нарушенного рав­новесия. Но если этот процесс идет относительно быстро и обусловли­вает значительные сдвиги (гипокальциемию и алкалоз), то эти явления могут из защитных реакций превратиться в причину для развития но­вых, уже патологических явлений. Известно, что сдвиг в сторону алка­лоза и обеднение крови кальцием может обусловить значительное повы­шение возбудимости коры головного мозга. В некоторых случаях в про­цессе репарации при рахите выявляется спазмофилия, т. е. состояние, характеризующееся склонностью ребенка к спазмам, судорогам. Таким образом, защитная реакция является уже причиной новых патологиче­ских явлений.

Если мы попытаемся детально разобраться в патогенезе бронхо­пневмонии у детей раннего возраста, то получим сложную картину взаимовлияний и взаимозависимости симптомов. В результате острого

18

изменения реактивности организма и размножения пневмококков в аппарате дыхания развивается вначале раздражение рецепторов легких и в связи с этим раздражение коры головного мозга. Оно обусловливает развитие защитных реакций со стороны органов дыхания в виде учаще­ния дыхания, изменения глубины дыхания. Но у маленьких детей уча­щение дыхания сопровождается уменьшением глубины дыхания, в силу чего не достигается гипервентиляция и увеличение минутной легочной вентиляции, равно как не происходит и усиления поглощения кислорода здоровыми участками легких. Пущенные в ход защитные механизмы не дают нужного эффекта, и в силу этого быстро развивается гипоксе-мия и гиперкапния. Это состояние организма вызывает, в свою очередь, более значительное раздражение дыхательного и сосудодвигательного центров при одновременном понижении возбудимости коры головного мозга от гипоксемии. В результате происходит дальнейшее усиление частоты дыхания, с одной стороны, и включение в цепь компенсаторных изменений сердечной деятельности в виде учащения, изменения удар­ного объема, скорости кровотока, — с другой. Этой работой сердца ча­стично улучшается артериализация крови, поскольку через легкие в единицу времени протекает больше крови. Но, с другой стороны, значи­тельное учащение сердечной деятельности сопровождается уменьшением ударного объема, а большая быстрота циркуляции крови через легкие обусловливает снижение поглощения кислорода легкими, т. е. данный компенсаторный механизм вместо улучшения состояния может обусло­вить дальнейшее ухудшение газообмена в легких и привести уже к гипоксии. Гипоксия в свою очередь может привести далее к тяжелым изменениям в центральной нервной системе. Нарастание гиперкапнии при усилившемся недостатке кислорода может обусловить истощение нервных клеток.

Возбудимость дыхательного и сосудодвигательного центров про­грессивно падает по мере нарастания кислородной недостаточности, сни­жается их лабильность и наступает переход в состояние глубокого тор­можения, вплоть до парабиотического состояния с потерей рефлекторной возбудимости и развитием необратимого истощения. При этом снижение лабильности дыхательного и сосудодвигательного центров развивается не всегда параллельно и иногда выявляется диссоциация: парадоксаль­ная реакция первого и уравнительная второго центра. При этих усло­виях неизбежно нарушаются функции внутренних органов, весь обмен веществ, что, в свою очередь, действует неблагоприятно на состояние центральной нервной системы. Вполне естественно, что и здесь наиболь­шую помощь организму мы можем принести не столько прямым воздей­ствием на центральную нервную систему, сколько воздействием на пери­ферию путем устранения гипоксии и гиперкапнии, путем восстановления витаминных регуляторов обмена.

На разобранных примерах мы видим, как последовательно разви­вается сложная цепь реакций и явлений в организме, как вовлекается в процесс центральная нервная система и как она организовывает за­щиту организма. Вместе с тем, мы видим, как возникшие в организме защитные реакции могут оказаться причиной возникновения патологи­ческих явлений, а последние, в свою очередь, обусловить дальнейшее их развитие. Диалектика развития патологического процесса требует от нас своевременного ^и рационального вмешательства. Но это наше вмешательство должно иметь целью оказать реальную помощь орга­низму. В отличие от голого эмпиризма мы обязаны применять средства и мероприятия не шаблонно, а лишь при наличии показаний к ним со сто­роны организма в той фазе, когда эта помощь организму особенно нужна.