6. Вторая лекция о дистрофиях

Лечение больного дистрофией представляет для врача довольно сложную задачу, поскольку здесь требуется строгая индивидуализация лечения с патогенетическим подходом.

При назначении диеты ребенку, больному дистрофией, мы должны исходить прежде всего из данных анамнеза, конкретно выявлять по­грешности в проведении диететики и назначать пищу полноценную, пе­реносимую кишечником, и контрастную в отношении ранее назначенной. С другой стороны, мы всегда должны учитывать состояние желудочно-кишечного тракта и его толерантность, конкретно представлять себе патогенез данного заболевания, содействовать устранению или нейтра­лизации вредных продуктов обмена, принимать меры к восстановлению нарушенных регуляторных механизмов и в первую очередь регулятор-ной функции коры головного мозга. В распоряжении врача для лече­ния дистрофии имеется богатый выбор различных лечебных смесей. Но для того чтобы правильно их применять, надо представлять себе влия­ние на функцию кишечника каждой смеси. Чаще всего применяемыми лечебными смесями являются пахтанье, белковое молоко, масляно-муч-нистые смеси, простые и концентрированные (смесь Моро) и кефир.

Согласно исследованиям Р. А. Патушинской. Куфарсва и особенно Е. С. Малыжевой, пахтанье — обезжиренная молочнокислая смесь, обогащенная углеводами, является смесью, вызывающей активную сек­реторную деятельность желез желудка, выделяющих сок высокой кис­лотности с большим содержанием свободной НС1 и с высокой актив­ностью пепсина. Вместе с тем, пахтанье возбуждает и секрецию подже­лудочной железы, но со сравнительно небольшой активностью в ее соке фермента трипсина и амилазы при хорошо выраженной силе липазы. Такая же меньшая амилолитическая и триптическая активность сока наблюдается и в тонких кишках. Пахтанье является смесью, слегка раз­дражающей кишечник, оно быстрее других смесей проходит через тон­кие кишки и этим обусловливает несколько меньшее всасывание белков, жиров и углеводов из кишечника. Все это позволяет считать пахтанье показанным детям, больным дистрофией, с пониженным аппетитом и недостаточной секреторно-ферментативной функцией желудка, при сла­бой моторике желудочно-кишечного тракта, но еще способного на уси­ление работы желез.

Белковое молоко — более слабокислая смесь, содержащая доста­точное количество створоженного белка и жира при уменьшенном количестве лактозы и солей, вызывает так же, как и пахтанье, актив­ную секреторную реакцию желез желудка, но с несколько меньшей активностью ферментов желудочного сока. С другой стороны, оно яв­ляется смесью, наилучшим образом возбуждающей секрецию сока

¹ 63

поджелудочной железы и кишечника с высокой ферментативной актив­ностью. Оно более медленно передвигается по кишечнику и при нем происходит более полное всасывание белков (96%), жиров (95%0» углеводов (89%). Поэтому белковое молоко особенно полезно при по­ниженном аппетите, слабых прибавках веса и при наличии нормальной моторики кишечника и известного запаса резервных сил.

Масляно-мучная смесь, т. е. молоко, обогащенное жирами и угле­водами, в противоположность вышеназванным смесям, несколько угне­тает секрецию желез желудка, но при переходе за пределы желудка вызывает активную секрецию поджелудочной железы с большим содер­жанием ферментов (особенно трипсина и амилазы), а также активную секрецию соков тонких кишок. Скорость продвижения ее по кишечнику умеренная, что способствует хорошему всасыванию отдельных ингре­диентов смеси: белка — 90%, жиров — 98%, углеводов — 87%. Масляно-мучная смесь может быть очень полезной как высококалорийная, хо­рошо усвояемая смесь в период репарации, в сочетании с другими сме­сями, но при нормальной функции кишечника (табл. 9 и 10).

Таблица 9

Ферментативная активность чистых соков кишечника (в усл. ед.) при разных смесях

(по данным Е.. С. Малыжевой)

Ферменты	В чистом соке
	на пахтанье |			на белковое молоко			на	смесь Моро
	желудочный сок	сок двена­дцатиперст­ной кишки	сок тонкой кишки	желудочный сок	сок двенадца­типерстной кишки	сок тонкой кишки	желудочный сок	сок двенадца­типерстной кишки	сок тонкой кишки
	510			154			128
Липаза...........	33	81	52	25	81	48	40	79	51
	.—	1400	578		1638	300	—.	2316	635
Трипсин ..........	—	160	562	—	80	693	—	445	688

В химусе

Пепсин ...........	131	100		30			48	55
	47	63	72	34	48	60	45 .	79	51
Амилаза ..........	—	118	152	—	257	251	•—	195	217
	—	225	272	32	300	538	—	350	456

Что же касается кефира, то, по данным Розенблит, в опытах на щенках количество выведенных пищевых масс при назначении кефира меньше, чем при других молочных смесях, образуются более нежные, мягкие сгустки и процент всасывания азота колеблется от 75 до 87, тогда как при коровьем молоке только 66—73. Пищевые массы прохо­дят кишечник более равномерно, что и обусловливает лучшее всасы­вание азота. Кефир также обладает свойством стимулировать функции пищеварительных желез, особенно поджелудочной, улучшить расщеп­ление и усвоение жира (М. И. Олевский). Этим кефир обязан процес­сам молочнокислого и алкогольного брожения, накоплению в нем мо­лочной и угольной кислот. Эти же продукты улучшают и вкусовые ка­чества кефира.

66

Таблица 10

Влияние различных молочных смесей на моторную, секреторную и всасывательную функции кишечника

(по данным Морева и Малыжевой)

о

5

Показатели функции желудочно-кишечного тракта	Цельное коровье молоко	Пахтанье	Смесь Клейншмидта	Смесь Моро	Белковое молоко	Концентрированный отвар
Секреция желудка	Умеренное коли­чество сока с умеренной си­лой	Невысокая кис­лотность, выде­ление слизи, выраженная ферментативная сила	Невысокая кислот­ность, выражен­ная фермента­тивная сила	Невысокая кис­лотность, хоро­шая фермента­тивная сила	Обильная секре­ция, высокая ки­слотность, высо­кая фермента­тивная сила	Незначительная секреция со сла­бой кислотно­стью и умерен­ной силой
Моторная функция же­лудка	Умеренная	Усиленная, укоро­ченное пребы­вание	Замедленная, удли­ненное пребыва­ние	Значительно за­медленная, удли­нение пребыва­ния	Умеренная, дли­тельное пребы­вание	Замедленная, дли­тельное пребы­вание
Секреция дуоденального и кишечного сока	Сперва усиление, затем угнетение и снова усиле­ние	То же, с более вы­раженной фер­ментативной си­лой	Обильное выделе­ние желчи и сока с выражен­ной фермента­тивной силой	Усиленное выде­ление с выра­женной силой	Усиленное выде­ление с хорошей ферментативной силой	Фаза секреции без фазы угнетения с нарастающей силой
Моторная функция ки­шечника	Умеренная, спо­койная	Усиленная	Значительно уси­лена	Несколько уси­лена	Умеренная, спо­койная	Умеренная, спо­койная
Пищеварительный пе­риод	41/,— 5 ч	5 ч 20 мин	5 ч 14 мин	5 ч 40 мин	5 ч 50 мин	6 ч 20 мин
Количество химуса	1и	%	if.	1и	V.	Vie
Всасывание белков	86,8%	86,8%	88,9%	90,7%	96,0%	70,8о/0
Всасывание жиров	8б,4о/0	86,7о/0	92,Зо/0	98,0%	95,4о/0	-
Всасывание углеводов	—	81,9%	84,6%	87,8%	89,5%	96,0%
Всасывание солей	—	54,5%	67,80/с	65,8%	40,2%	79,1%

Все вышеназванные смеси вполне пригодны для лечения дистрофии как обеспечивающие повышение' секреторной функции, доставляющие организму необходимый пластический и горючий материал, и как обес­печивающие хорошее всасывание из кишечника. Но все они предъяв­ляют к кишечнику повышенные требования и потому необходимо нали­чие резервных сил. Они показаны у больных дистрофией I и II степени, когда еще сохраняются резервные возможности кишечника. У нашей больной была дистрофия III степени, когда резервов почти нет, на­рушены функции внутренних органов, плохо действуют регуляторные механизмы. Поэтому всегда есть опасность, что ребенок может с этими смесями не справиться. Является более рациональным сперва укрепить организм, восстановить функции клеток органов и функцию коры. Это лучше всего достигается назначением ребенку женского молока, пищи легко перевариваемой, легко усвояемой и потому укрепляющей орга­низм. Нашему больному и было назначено сцеженное женское молоко. Грудное молоко бедно солями и калориями и не может обусловить на­растание веса, но оно подготовляет организм к усвоению других более питательных смесей. Такое кормление надо проводить в течение 7—10 дней, а иногда и дольше. Через несколько дней мы ввели ребенку до­полнительно сперва пахтанье, а затем кефир № 5 (т. е. цельный кефир с 5% сахара). С этой пищей ребенок справлялся. Он стал охотнее есть, прекратилась рвота и началось нарастание веса. Мы видим, что предрепарационный период был сравнительно коротким. В ряде случаев он может затянуться до 10—20 дней и даже больше. Мы можем спо­койно относиться к отсутствию нарастания веса, если у ребенка отме­чается некоторое улучшение аппетита, самочувствия, проявления боль­шей активности, улучшение общего тонуса и тургора тканей.

При недостатке женского молока можно через 7—10 дней назна­чить больному дистрофией ребенку полностью кефир № 3 или № 5, или пахтанье, или смесь № 2 или № 3 с отваром в сочетании с белковым молоком (не больше 50% объема пищи). Количество пищи в сутки надо постепенно увеличивать, чтобы повысить калорийный коэффициент до 120, затем до 140 и даже выше. Следует только помнить, что и пахтанье, и белковое молоко не являются полноценными смесями и их постепенно нужно обогащать жирами и углеводами. Это достигается осторожной заменой пахтанья смесью Клейншмидта, в которую входит жир, а так­же обогащением белкового молока сахаром до 10% и сливками, с уче­том, конечно, толерантности со стороны кишечника. Есть ли в нашем распоряжении какие-либо показатели хорошей толерантности к назна­ченной нами пище ребенку с дистрофией? Да, имеются. Это прежде всего анализ ежедневной весовой кривой и наблюдение за характером стула. В каждой весовой кривой при правильном ежедневном измере­нии можно различать элементы подъема, стояния и падения веса. Дви­жение веса может быть непрерывным, ступенчатым и волнообразным, с переходом от одного типа к другому. Непрерывный подъем веса свиде­тельствует о том, что процессы отложения и усвоения уравновешены, что организм хорошо усваивает назначенную пищу, длительность же подъема, вместе с тем, говорит и о некотором напряжении энергии усвоения. С истощением последней острый непрерывный подъем сме­няется малыми нарастаниями или даже временной остановкой веса, когда происходит закрепление и перестройка усвоенного материала и накопление энергии для нового острого подъема веса. Получается сту­пенчатая кривая веса. Она является выражением соответствия между процессами отложения и усвоения и служит мерилом как силы, так и быстроты истощения энергии усвоения (рис. 14).

68

Волнообразный тип весовой кривой выражает способность к на­коплению материала при невозможности его прочного фиксирования, свидетельствует об одностороннем стимулировании и напряженности процессов отложения, не соответствующих более слабым процессам усвоения. Если волны не возвращаются к прежнему уровню, это указы­вает на отсутствие усвоения, если они поднимаются над начальным уровнем, это указывает на наличие усвоения, но при слабой его энер­гии.

Если элементы подъема высоки, но немногочисленны, то это дол­жно указывать на интенсивность процессов отложения при ослаблении

Рис. 14. Типы весовых кривых по Стыриковичу.

/ — непрерывный подъем, // — ступенчатое нарастание веса; /// — волнообраз­ный тип нарастания веса со сходящимися линиями; IV — волнообразный тип на­растания веса с расходящимися линиями; 1 — линия отложения, 2 — линия

усвоения.

его энергии, если они низки, налицо слабость процессов отложения. Преобладание на кривой веса элементов подъема свидетельствует о напряженной энергии отложения, преобладание элементов падения ве­са— о слабости усвоения, преобладание элементов стояния веса при наличии высоких подъемов — об известной согласованности процессов отложения и усвоения (В. Л. Стырикович). Я очень рекомендую вам пользоваться анализом кривых и в вашей практике.

Если мы теперь подойдем к кривой веса нашего больного ребенка, то увидим, что у него после кратковременного предрепарационного пе­риода довольно быстро начался репарационный период и весовая кри­вая пошла по ступенчатому типу. Это свидетельствует, что назначенная ему пища отвечает основным потребностям его обмена по количеству и качеству и что организм ее усваивает.

Наличие волнообразной кривой веса потребовало бы внесения кор­рективов в назначенную ребенку диету, изменения корреляции пищевых ингредиентов. Определяющим действие смеси свойством является пре-

о* 07

обладание в ней белка, жира, углеводов. Обогащение пищи белками обусловливает укрепление организма и в дальнейшем нарастание веса, но злоупотребление ими может привести к анемии, падению тургора тканей. Жирные смеси, особенно смесь Моро, обусловливают значитель­ный и довольно быстрый подъем веса, но они вызывают напряже­ние тканевого обмена. Концентрированная же смесь предъявляет орга­низму повышенные требования и потому может назначаться лишь при хорошей толерантности кишечника и после укрепления обмена веществ. Белкам и жирам принадлежит роль и стимулирующего и нутритивного факторов. Углеводам же принадлежит роль главным образом стиму­лирующего фактора. Обогащение смесей углеводами вызывает значи­тельные весовые подъемы, обусловленные усилением процессов отложе­ния, и может вызвать перенапряжение и истощение еще неокрепшего тканевого обмена. Но зато после укрепления организма и подготовки к репарации обогащение пищи углеводами может хорошо стимулировать нарастание веса.

Первые недели в диете нашего ребенка преобладали белки и жиры грудного молока (2,5 г белка и 4,8 г жира на 1 кг веса) при незначи­тельном содержании углеводов, при невысоком калорийном коэффици­енте— 80. Эта пища укрепила организм, повысила его реактивность и обусловила, хотя и незначительное, нарастание веса. Можно было ду­мать об увеличении количества пищи, повышении калорийного коэффи­циента и обогащении пищи жирами и углеводами. С этой целью стали уменьшать суточное количество женского молока и увеличивать коли­чество кефира. К 17-му дню пребывания в клинике ребенок получал 200 г грудного молока и 800 мл кефира № 5. Это уже обеспечивало по­ступление в организм пищи, содержащей 4,3 г белка, 5 г жира и 12 г углеводов на 1 кг веса при калорийном коэффициенте 114. При этой диете ребенок за 12 дней прибавил в весе на 400 г, причем кривая веса носила ступенчатый характер, что указывало на соответствие процессов усвоения процессам отложения. Но ребенок заболел пневмонией, что вызвало снижение аппетита, падение веса на 400 г. С этим заболева­нием ребенок справился довольно быстро при хорошей реактивности со стороны кроветворного аппарата (лейкоцитов — до 20 850, эритроци­тов—4470 000).

После пневмонии, учитывая хорошую реактивность ребенка и устой­чивое состояние кишечника, стали постепенно вытеснять грудное молоко, увеличивать количество кефира и обогащать пищу блюдами прикорма (каша, кисель, овощное пюре). В настоящее время он получает 2 раза кефир № 5, 2 раза манную кашу на овощном отваре, кисель, творог и сливки, желток, смесь Моро и суп овощной с картофельным пюре и белыми сухарями. Эта диета содержит 5 г белка, 7 г жира и 18 г угле­водов на 1 кг веса при EQ около 140, т. е. приближается к оптимальной для ребенка с дистрофией. За последние 3 недели ребенок прибавил в весе 800 г, что надо признать вполне достаточным. Весовая кривая приняла уже почти непрерывный тип, что говорит и о ее соответствии потребностям организма. Ребенок значительно окреп, пищу принимает охотно, стал улыбаться, интересоваться окружающим, лучше опираться на ножки.

Учитывая возможность истощения витаминных запасов в организ­ме, для усиления регуляции обмена веществ наш ребенок получал витамины (аскорбиновую кислоту — 0,05, витамин В! — 0,003, никоти­новую кислоту — 0,02 по 1 порошку 2 раза в день).

Что касается второго ребенка с дистрофией, то, как вы видите из кривой его веса, мы лечили его преимущественно сцеженным молоком 68

с очень небольшой добавкой концентрированного рисового отвара и белкового молока. Несмотря на доведение EQ до 137, вес ребенка про> должает стоять, и предрепарационный период затянулся почти на месяц. Причиной этого является то, что у ребенка продолжали наблю­даться учащенный жидкий стул, проявления гнойного отита и пиодер­мии, с которыми он не мог справиться, несмотря на применение пенициллина, альбомицина, синтомицина и переливание крови. Толе­рантность кишечника у него оказалась пониженной, так как попытки ввести ему смесь Клейншмидта дали ухудшение стула и падение веса, и в дальнейшем пришлось удовлетвориться добавкой к грудному мо­локу творога. Только через месяц ребенок окреп, уменьшились проявле­ния инфицированности организма и ребенок начал прибывать в весе при EQ около 140 и составе пищи из 2,7 г белка, 6,8 г жира и 16,5 г углеводов на 1 кг веса. Весовая кривая ступенчатая, но отличается очень невысокими подъемами веса и периодами остановки веса в не­сколько дней, что указывает на еще непрочное укрепление процессов усвоения и еще недостаточное отложение нищи. Только при повышении EQ до 160, а количества углеводов до 20 г на 1 кг веса на кривой веса стали отмечаться более значительные прибавки. За 24 дня ребенок прибавил в весе на 600 г, что можно считать вполне достаточным.

Таковы основные принципы проведения диетотерапии у детей с ди­строфией. У других больных диету можно назначать и несколько иначе, с учетом особенностей каждого отдельного ребенка. Схема диетотера­пии дистрофий разных форм изображена в табл. 11 и 12.

Таблица 11

Схема лечения дистрофии I и II степени

Лечение при недокорме

Лечение при злоупотреблении углеводами

Лечение при злоупотреблении цельным коровьим молоком

Дополнительная и стимули-^s рующая терапия

Повышение EQ до 130—150. Удлинение времени прикладывания к груди. Назначение докорма смесью Сперанского, кефиром № 2 или № 3. Назначение дополнительной концентрированной смеси Моро по 30—50 мл X 3 или смеси Дубо по 50 мл х 3

При искусственном вскармливании:

Замена простых разведений молока кефиром, масло-мучнистыми смесями, подкисленными смесями.

Введение дополнительных концентрированных сме­сей но 30—50 мл X 3

Отмена назначения муки, отваров, каш. Назначе­ние цельного коровьего молока, пахтанья, бел­кового молока, кефира как основной смеси. По­степенное обогащение сахаром, жиром, введение каш, овощных пюре

Ограничение цельного молока, замена его смесью № 3 с отваром, подкисленной смесью, пахтаньем, обогащенным сахаром до 8—10%. Постепенное введение каш, киселя, овощного пюре, соков

Назначение витаминов С, В_и В₂, РР, А

Ферментотерапия

Массаж, гимнастика, режим

Протеинотерапия (в виде гемотерапии и лактоте-

рапии) Тканевая терапия

Достаточно ли при лечении дистрофии ограничиваться рационально построенной диетотерапией? Нет, недостаточно. Каждый больной ребе­нок с дистрофией нуждается в дополнительной стимулирующей терапии и особенно в правильной организации для него режима.

71

Схема лечения дистрофии Ш степени

(атрофии)

Таблица 12

Диетотерапия

Дополнительная и стимули­рующая терапия

Постепенное повышение EQ до 160—180

Предварительное проведение вскармливания сце­женным грудным молоком (300—600 мл в сутки) в течение 10—12 дней

Постепенное вытеснение грудного молока пахтаньем, кефиром, белковым молоком, подкисленными сме­сями как основной смесью

Постепенное обогащение смесей сахаром, сливками, замена пахтанья смесью Клейншмидта

Назначение дополнительно концентрированных сме­сей

Моро по 30—50 мл 3 раза в день Постепенное введение каш, овощных пюре

Поднятие психического тонуса Массаж, прогулка на воздухе Ферментотерапия

Достаточное введение витаминов С, B_t, Во A per os

и парентерально Трансфузии крови Инсулино-глюкозная терапия Введение аминоиептида Сердечные и тонизирующие средства

1JW

го

30 1/1У

ш

6100 №

вооо ж

5600 5700 5600 5500 5400 5300