6 М. С. Маслов 161

Все это позволяет считать, что аппарат внешнего дыхания у детей грудного возраста даже в норме работает в менее выгодных условиях, обладает сравнительно малыми компенсаторными и резервными воз­можностями (Н. А. Шалков). Поэтому-то у них и легче и быстрее на­ступает артериальная гипоксемия, и она труднее и медленнее выравни-

U

т 50 4D 3D ZD Ш 0

Л5 ft? \l

W Ш

3

S.5 ш

ш

V7 3

5.7 ш

—

7! 3

I S3 hi;

ч.ч 2

3

47 ч

1 % X.

IS ч

щ I X

53 Ч

чч Щ 1 1 X:

47 Ч

42 X у/,

i

и

111

IV

1

II

III

1\1

Рис. 50. Кислород и углекислота венозной крови при пневмониях у детей по Будревичу (в % к 100 мл крови).

/ — в норме; // — в разгар пневмонии; /// — перед смертью; IV — при выздоровлении. / — абсолютное содержание О_г; 2 — емкость; 3 — процент насыщения; 4 — абсолют­ное содержание СО_г.

вается. Мы действительно видим, что при катаральных пневмониях у грудных детей частота дыхания увеличивается на 60%, а глубина ды­хания падает почти на 30%. Это обусловливает очень незначительное увеличение минутной легочной вентиляции (всего на 15%), а при тя-

Рис.51. Жизненная емкость, предел и резерв дыхания (в л) при пневмониях.

/ — в норме; II — в разгар пневмонии. / — в покое, 2 — после нагрузки.

желых пневмониях в силу более значительного снижения глубины дыхания она и вовсе не увеличивается (рис. 51 и 52). В результате не наступает компенсаторной гипервентиляции, необходимой ребенку в силу выключения определенных участков легких.

Показатель использования кислорода благодаря этому падает на 18—20% и больше, т. е. снижается с 3 до 2,5 и 2,1%- Поглощение же кислорода даже при легких формах пневмонии возрастает (примерно на 15%) в силу повышения температуры тела и усиления обмена ве-162

ществ, причем это достигается в результате резкого усиления работы больного органа. При тяжелых формах пневмонии, несмотря на неко­торое увеличение легочной вентиляции, наступает даже снижение по­глощения кислорода на 8—12% (рис. 53). Таким образом, нарушения

Рис. 52. Газообмен при пневмониях по Виткинд.. Обозначения те же, что на рис. 50.

дыхательной функции, характерные для тяжелых пневмоний у старших детей, возникают у грудных детей и при легких формах.

Возникающая при пневмонии недостаточность артериализации частично компенсируется за счет усиления работы сердца, особенно

/Z5r

10,8

75-

Рис. 53. Минутный объем и его зависимость от глубины и частоты дыхания при пневмониях по Н. А. Шалкову.

/ — в норме, // — при пневмониях. / — в покое, 2 — после нагрузки.

правой его половины. Но и здесь у грудных детей пределы учащения сердечной деятельности и увеличения ударного и минутного объемов бо­лее ограничены. Увеличение объема систолы полезно для организма, так как усиливает циркуляцию в малом кругу, компенсирует недоста­точность артериализации за счет большого соприкосновения крови с легочной поверхностью и является поэтому симптомом защиты. Но это

6» 163

усиление работы сердца влияет на состояние сердечной мышцы, вызы­вая в ней дистрофические изменения, о чем свидетельствует наступаю­щая аритмия пульса, падение венозного давления. К респираторной гипоксемии присоединяется циркуляторная гипоксемия. Недостаточ­ность сердца может быть обусловлена не только изменением миокарда, но-и его нервных приборов, что подтверждается гистологическими ис­следованиями и электрокардиограммами.

^: - При развитии гипоксемии респираторно-циркуляторного характера особенно будут страдать функции как центральной нервной системы, так и -внутренних органов, главным образом печени. Интенсивность окислительных процессов падает, показатели артерио-венозной разницы снижаются.

Доказано нарушение при пневмонии ряда функций печени (дезин-токсикационной, пигментной, углеводной и др.). Проба Квика, тимолве-роналовая проба и патологические сахарные кривые это наглядно под­тверждают. При наличии кислородного голодания всегда выявляются и нарушения азотистого и жирового обмена, отмечается накопление кислых продуктов обмена, обусловливающих сдвиг в сторону ацидоза. Аскорбиновая кислота выводится в большем количестве, и содержание ее в ликворе и крови уменьшается, что клинически проявляется разви­тием точечных кровоизлияний. Повышение же порозности капилляров способствует развитию более диффузных воспалительных процессов и появлению геморрагической эксудации и в альвеолах.

Имеются основания думать и о возможности В-гиповитаминоза и А-гиповитаминоза (Ю. Ф. Домбровская). Понятно, что при таких условиях легко развивается или усиливается состояние дистрофии. Ха­рактерным для^- пневмоний является снижение функций других регуля­торов обмена. По данным Фадеевой, из нашей клиники, в тяжелых случаях пневмонии липаза крови снижается почти в 4 раза, амилаза крови — в 2 раза по сравнению с исходной величиной (табл. 26).

Таблица 26

Ферменты крови при пневмониях (в усл. ед.) у детей грудного

возраста

Формы пневмоний

Липаза	Амилаза
2,1	75
3,8	97
7,9	134
8,3	147

Каталаза

При летальном исходе В разгар пневмонии. . При улучшении . . . . При выздоровлении . .

13,2 15,2 14,8 13,8

Снижение окислительных процессов при наличии гипоксемии и гипоксии ведет и к нарушению дыхательных ферментов. По данным нашей клиники, угольная ангидраза снижается при легких пневмониях до 1,9, а при тяжелых •—до 1,5 (при норме в 2,5) и лишь при выздоров­лении повышается до 2,3.

- - Дезорганизация и дисфункция органов и тканей и всего обмена ве­ществ неизбежно отражается на состоянии иммунитета, обусловливает снижение сопротивляемости по отношению к инфекционному началу и благоприятствует развитию осложнений. По данным Талаловой, при локализованных пневмониях фагоцитарная активность лейкоцитов со­ставляет в среднем 1,5, т. е. близка к норме у здоровых (1,3—1,7). При токсических пневмониях она всего 1,1 и не повышается к периоду вы-164

здоровления. У новорожденных и недоношенных детей она еще ниже (0,9).

Все эти изменения в организме ребенка, больного пневмонией, происходят в результате нарушений функций коры головного мозга, ее тормозного состояния и ослабления регуляторной функции над под­коркой и деятельностью важных центров. По мере развития тяжелого процесса и большого накопления в крови кислых и токсических про: дуктов может развиться даже парабиотическое состояние дыхатель­ного и сосудодвигательного центров (схема 4).

Схема 4

Схема патогенеза пневмонии Предрасполагающие факторы

Размножение пневмококков -j- изменение реактивности

Учащение дыхания Изменение минутного поглощения 0₂

Повышение возбудимости коры головного мозга		,—	Учащение пульса ми­нутного объема

Гипоксемия. Гиперкапния

Снижение возбудимости коры, повышение возбудимости центров

Лейкоцитоз. Полицитемия

Гипоксия. . Ацидоз

Заторможение центральной нервной системы. Парабиоз центров

Гиповитаминоз. Снижение ферментов

Извращение функций внутренних органов и обмена веществ

Правильное понимание патогенеза пневмоний и дыхательной недо­статочности не только объясняет причину тяжести течения, но и по­могает в деле рационализации профилактики и лечения.

Еще недавно пневмонии являлись грозным заболеванием, очень часто встречающимся у грудных детей. В настоящее время снизилась как частота заболеваний пневмонией, так и летальность. Прежде уми­рало на 1-м году жизни 25—30% детей как от самой пневмонии, так и от ее осложнений. В настоящее время в хорошо поставленных детских клиниках и больницах при правильном применении патогенетически обоснованной терапии летальность детей грудного возраста от пневмо­нии составляет всего 3—4% (рис. 54). Конечно, прогноз зависит от ряда факторов: формы пневмонии, степени дистрофии и характера, ле­чения и в меньшей степени от вирулентности микроорганизма. Но все же - стрептококковые пневмонии протекают несколько тяжелее, чем пневмококковые.

. Важной задачей врача-педиатра является профилактика пневмо­ний среди детских коллективов. В основе профилактики должны ле­жать мероприятия по повышению стойкости и сопротивляемости дет­ского организма, содействие развитию аппарата внешнего дыхания, оберегание от инфицирования извне. В силу этого необходимо нала­дить рациональное питание, разумный режим, хорошие гигиенические условия, широкое использование природных факторов, и физкультуры

169

4,7

3,8 3,4 27

вообще и дыхательного аппарата в частности. Воздушные и водные процедуры в сочетании с массажем и дыхательной гимнастикой при­носят большую пользу в смысле закаливания организма ребенка. Ко­нечно, необходима и борьба с рассеиванием заразного начала (изоля­ция больных детей, ношение марлевых масок обслуживающим персо­налом, хорошее проветривание помещений, дезинфекция выделений). Особенное внимание необходимо уделять новорожденным и недоношен­ным, страдающим рахитом, дистрофией детям с аномалиями консти­туции.

После всего, что было сказано о патогенезе пневмонии, для вас будет понятна и патогенетическая терапия разобранного нами боль­ного ребенка. Прежде всего мы урегулировали кормление, назначили

сцеженное грудное молоко по 100 мл 7 раз в сутки в течение 1-й недели, а затем часть грудного молока за­менили пахтаньем. Во избе­жание застойных явлений в легких мы рекомендовали матери чаще брать на руки ребенка, держать его неко­торое время развернутым, чаще переворачивать с боку на бок. Так как орга­низм заболевшего ребенка обладает очень ограничен­ными компенсаторными воз­можностями и не может сам справиться с быстро насту­пающей гипоксемией, то мы поместили нашего ребенка в небольшую палату с хорошей вентиляцией, в этой палате при хоро­шей погоде окна держат открытыми. Часть времени наш ребенок на руках у матери или в кроватке проводит на открытом, защищенном от ветра, балконе. Предоставление ребенку возможности пользоваться свежим, прохладным воздухом в течение 1—2 ч 2—3 раза в день является полезным мероприятием. Наблюдения показывают, что при этом уже через 15—20 мин наступает уменьшение одышки, цианоза, кашля, появляется румянец на щеках, дыхание становится реже и бо­лее глубоким и часто наступает спокойный глубокий сон. Одновременно наблюдается урежение пульса, а при измерении давления — некоторое удлинение амплитуды артериального давления, следовательно, и увели­чение ударного объема крови. Этот эффект наступает тем раньше и тем сильнее, чем выраженнее дыхательная недостаточность. Хороший ре­зультат от пребывания на свежем, прохладном воздухе держится и по возвращении в палату в течение 2—3 ч. При возобновлении одышки ребенка надо снова выносить на свежий воздух. Благоприятное дей­ствие свежего воздуха следует объяснить комплексом присущих ему свойств, но прежде всего, конечно, более низкой температурой и чисто­той. Прохладный воздух раздражает рецепторный аппарат верхних ды­хательных путей — обусловливает некоторое сокращение капилляров, устраняет венозный застой. Через нервнорефлекторный аппарат про­исходит воздействие на центральную нервную систему, наступает ее успокоение и лучшее функционирование механизмов, повышение окис­лительных процессов. Благодаря импульсам из коры наступает рефлек-166

Рис.54. Процент летальности от пневмонии детей первого года жизни по данным клиники.

/ — за 1925—1930 гг.; 2 — за 1931 — 1937 гг.; 3 — за 1938—1941 гг.; 4 — за 1945 — 1948 гг.; 5 — за 1949 г.; 6 — за 1950—1951 гг.; 7 — за Д952 г.; 8 — за 1953 г.; 9 — за 1954 г.; 10 — за 1955 г.

торное влияние на капилляры, приводящее к улучшению кровообраще­ния в легких и к обогащению крови кислородом. Можно ли пользо­ваться свежим воздухом зимой?

Безусловно, можно, и он даже более полезен. Но необходимо вы­бирать места, защищенные от ветра, держать ребенка одетым в теп­лый ватный мешок, оставив открытым только личико. В сильные морозы необходимо несколько сокращать время пребывания на воз­духе (15—20 мин). Рациональным является организация при больни­цах утепленных веранд, позволяющих при открытых окнах даже при морозе в 12—15° поддерживать температуру на веранде в 4—8° тепла. Дети, больные пневмонией, очень хорошо переносят пребывание на свежем воздухе зимой. Осторожность требуется только при резком упадке питания и при атонической и токсико-септической форме.

При тяжелой пневмонии и выраженной дыхательной недостаточ­ности совершенно необходимо пользоваться кислородной терапией. Наша больная в первые дни пребывания в клинике получала кислород через носовой катетер каждый час по 10—15 мин. Для получения ре­зультата необходимо давать кислород не менее 15 мин. Подача кисло­рода через воронку, прикладываемую ко рту обычно, не достигает цели, поскольку большая часть кислорода не доходит до легких. Наи­более целесообразный метод кислородной терапии — это подача кисло­рода при помощи особого аппарата системы Шалкова — Вайнштейна через маску с вдыхательным и выдыхательным клапанами. При этих условиях кислород поступает из баллона или подушки под небольшим давлением и весь доходит до легких. Он подается в строго определен­ном количестве в охлажденном и увлажненном виде. Мы обычно назначаем 350—400 мл кислорода на 1 кг веса. Если ребенок не пере­носит маску, можно пользоваться прозрачным колпаком с приспособ­лением для поглощения влаги и углекислоты выдыхаемого воздуха. Колпак надевается на головку ребенка, в этот колпак воздух поступает через аппарат из баллона, а выдыхаемый воздух идет обратно в аппа­рат, где происходит поглощение влаги и углекислоты. Применение этого аппарата позволяет проводить кислородную терапию в течение 20—30 мин и больше. Кислородную терапию нужно проводить при всех тяжелых заболеваниях в течение нескольких дней до полного исчезновения цианоза и уменьшения одышки.

Устранению одышки, цианоза, углублению дыхания очень помо­гают горчичные и скипидарные обертывания. Наша больная также получала горчичные обертывания 1 раз в день в течение первых дней пребывания в клинике. Особенно ценна при лечении пневмонии физио­терапия: теплые лечебные ванны, грелки, горчичники. Очень полезно ультрафиолетовое облучение при наличии рахита. При затяжном те­чении целесообразно применение диатермии и УВЧ. Действие их сводится к развитию эндогенного тепла, что способствует восста­новлению нарушенной функции дыхания путем раздражения рецеп­торов.

Борьба с гипоксемией является наиболее активной помощью боль­ному организму. Но наряду с этим с первых же дней необходимо при­нять меры против размножения микробов (пневмококков) и распро­странения инфекции по организму. Благодаря открытию сульфанила­мидов и антибиотиков мы имеем большие возможности в этом направ­лении. Нашей больной мы предпочли начать лечение с внутримышеч­ного введения пенициллина по 40 000 ед. 2 раза в сутки в 0,5%-ном растворе новокаина в течение 7 дней. Пенициллин обладает широким бактериостатическим действием на многих микробов, в том числе и на

171

пневмококки. Пенициллин был назначен и в связи с наличием отита и пиурии.

Аналогично пенициллину при пневмониях действуют биомицин, применяемый в дозах по 25 000—50 000 ед. на 1 кг веса в сутки, альбо-мицин (по 100 000—200 000 ед.), стрептомицин (по 0,02—0,05) и синто­мицин (по 0,02 на 1 кг веса на прием). В более легких случаях можно ограничиться назначением внутрь сульфаниламидных препаратов (суль­фазола, сульфотиазола, сульцимида, сульфодиазина, ноне сульфидина) по 0,2 на 1 кг веса в сутки на 4 приема в течение 5—7 дней. В очень тяжелых формах с токсико-септическим налетом целесообразно назначе­ние сульфаниламидов в сочетании с пенициллином и стрептомицином. Мы предпочитаем давать пенициллин в 0,5%-ном растворе новокаина или пирамидона 2 или 3 раза в день; избегаем частых инъекций, чтобы меньше травмировать больного ребенка. Кроме того, мы считаем, что более частые инъекции тормозят все физиологические защитные меха­низмы и потому менее целесообразны.

Для усиления бактерицидного действия на пневмококк мы приме­нили у нашей девочки физиотерапию в виде токов ультравысокой ча-

Дифференцированная терапия пнев

| Локализованная форма		Кардиоваскулярная форма
Режим палаты	Преб	ывание в палатах с температурой.воздуха Облучение палат бактерицидными
Пребывание на свежем воздухе	В течение 20—30 мин несколько раз в день	В течение 30—40 мин до уменьшения ды­хательной недостаточности
Кислородная тера­пия (через маску, катетер, аппарат)	Только при наличии циа­ноза на 10—15 мин несколько раз в день	При дыхательной недостаточности II сте­пени по 15—20 мин, при дыхательной недостаточности III степени по 20—30 мин до исчезновения цианоза
Сульфаниламиды	С 1-го дня болезни до снижения температуры и улучшения явлений в легких	С 1-го дня болезни до снижения темпера­туры и улучшения явлений в легких
Антибиотики	Только при тяжелых фор­мах пенициллин	Обязательно пенициллин или биомицин
Физиотерапия	Согревающие компрессы, банки,горчичные обер­тывания	Горчичные или скипидарные обертывания, диатермия или УВЧ
Витамины	Витамин С внутрь	Витамины С, В и А
Сердечные сред­ства	Ландыш с валерьяной, кофеин	Кофеин, коразол, кордиамин, гитален, ло­белии
Специальные на­значения		Кодеин, бромиды, иногда кровопускание
Отхаркивающие		Только в период разрешения пневмонии при наличии влажных хрипов