Детские инфекционные болезни

растающие симптомы интоксикации сохраняются в течение недели и более. Жидкий стул с патологическими примесями, повторяющийся до 3–5 раз в сутки, появляется с первых дней болезни, а его нормализация затягивается на 1–2 недели. Окончательный диагноз и в этом случае устанавливается на основании данных лабораторных исследований.

Лечение энтероинвазивного эшерихиоза комплексное

ипоэтапное, соответствующее тяжести заболевания, возрасту

ифазе инфекционного процесса и включающее диетотерапию с учетом тяжести заболевания и возраста больного, антибакте8 риальную и химиотерапию при среднетяжелых и тяжелых фор8 мах болезни, назначение антибиотиков, посиндромной тера8 пии, а при выраженном болевом синдроме — спазмолитиков. Кроме этого, уже в острый период заболевания целесообразно назначение физиопроцедур (УВЧ, диатермии, электрофореза новокаина и хлорида кальция и др.) с целью уменьшения боле8 вого синдрома, снижения усиленной перистальтики кишечни8 ка и спастического состояния, нормализации стула, улучше8 ния кровообращения и т. д.

Профилактика энтероинвазивного эшерихиоза основана на строгом соблюдении технологических правил приготовле8 ния, хранения и сроков реализации пищевых продуктов, а также поддержания противоэпидемического режима в дет8 ских дошкольных и школьных учреждениях.

Важное профилактическое значение имеют и своевремен8 ное выявление больных и бактериовыделителей, проведение заключительной дезинфекции после изоляции больного, на8 блюдение за контактными детьми сроком на 7 дней. В очаге инфекции проводится текущая дезинфекция и осуществляет8 ся контроль за характером испражнений у детей. Ребенка с дисфункцией кишечника изолируют и обследуют на кишеч8 ную группу бактериологическим методом.

Специфическая профилактика энтероинвазивного эшери8 хиоза не разработана.

Энтеротоксигенный эшерихиоз встречается во всех возраст8 ных группах у детей и взрослых и вызывается эшерихиями из группы энтеротоксигенных.

Энтеротоксигенные эшерихии распространены повсеме8 стно, особенно в странах с жарким климатом. Заболевание встречается в виде спорадических случаев и в виде эпидемиче8 ских вспышек. Основной путь инфицирования — пищевой,

414

реже инфекция проникает в организм человека с водой и кон8 тактным путем. Поскольку в пищевых продуктах происходит накопление возбудителей и энтеротоксинов, то заболевание может вызываться только экзотоксином даже без присутствия самого возбудителя. Заболевание носит сезонный характер, чаще регистрируется летом и осенью. Лица, перенесшие энте8 ротоксигенный эшерихиоз, приобретают активный иммуни8 тет, поэтому данным видом эшерихиоза болеют дети раннего возраста, причем исход болезни часто бывает летальным.

Желудочно8кишечный тракт является входными воротами инфекции, эшерихии живут и размножаются исключительно

втонком отделе кишечника. Вследствие их жизнедеятельно8 сти заболевание протекает по типу энтерита или гастроэнте8 рита, по своим клиническим проявлениям напоминая холеру. Резкое усиление секреции воды и солей энтероцитами с вы8 делением в просвет кишечника большого количества воды и электролитов без развития воспалительного процесса и на8 рушение обратного всасывания их в толстом и тонком отде8 лах кишечника приводят к развитию токсикоза с эксикозом.

Инкубационный период обычно короткий — от несколь8 ких часов до 1–2 суток. Клинические проявления могут выра8 жаться в легкой форме с умеренной диареей и в тяжелых холе8 роподобных формах с летальными исходами уже в 1–28е сутки от начала заболевания. Как правило, начало заболевания острое, практически сразу у больного появляется повторная рвота, он мучается от неприятных ощущений в животе и водя8 нистого стула, который появляется либо сразу со рвотой, либо спустя несколько часов после нее. Температура тела обычно остается в пределах нормы или субфебрильная, интоксикация и судороги отсутствуют. При пальпации живота отмечается урчание по ходу тонкого кишечника, сигмовидная кишка не спазмирована, анус сомкнут. Испражнения не имеют специ8 фического калового запаха. При тяжелом течении заболева8 ния частота стула доходит до 15–20 раз в сутки, но при этом

виспражнениях отсутствуют патологические примеси. Обезво8 живание наступает в результате многократной рвоты и частого обильного водянистого стула, состояние больного ухудшается. Продолжительность болезни обычно не превышает 5–10 дней, и даже без лечения наступает выздоровление, но у детей пер8 вых 2 лет жизни с эксикозом II–III степеней возможен леталь8 ный исход.

415

ГЛАВА 1. ГЕПАТИТ А

Гепатит А — острое вирусное заболевание, характеризую8 щееся кратковременным периодом интоксикации и быстро проходящими нарушениями функции печени. Заболевание носит доброкачественный характер.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ

Гепатит А — это вирусное заболевание. Вирус гепати8 та А после попадания в организм функционирует внутри кле8 ток печени человека — гепатоцитов.

Гепатит А — очень распространенное вирусное заболевание у детей. Он занимает по распространенности третье место по8 сле ОРВИ и кишечных инфекций. Источником заражения яв8 ляется только человек. Он может страдать явными или стерты8 ми формами гепатита, а также может быть вирусоносителем. Самыми опасными в эпидемическом плане являются больные, особенно больные атипичными формами. Так как они не дога8 дываются о характере своей болезни и продолжают вести ак8 тивный образ жизни, посещают коллективы детей, тем самым становясь источником инфекции. Больные гепатитом А выде8 ляют вирус с кровью, мочой и фекалиями. Еще задолго до по8 явления первых симптомов заболевания вирус уже содержится в испражнених. Преджелтушный период в плане вирусовыде8 ления является самым опасным, так как наибольшая концен8 трация вируса в крови, моче и кале приходится именно на этот период. Уже через несколько дней после появления желтухи вирус обнаруживается в крови, моче и испражнениях только одного из 10 детей. После пятого дня от появления желтухи вирус обнаруживается в выделениях крайне редко. Это значит, что дети в этот период очень редко бывают опасными в эпиде8 мическом плане для окружающих.

Гепатит А — кишечная инфекция. Это значит, что вирус попадает в организм через загрязненные руки, некипяченую

419

воду, через загрязненные продукты питания и т. д. В отличие от других гепатитов вирус гепатита А слабо устойчив в крови больного и может поддерживать свою жизнедеятельность только внутри клеток его печени, поэтому передача вируса гепатита А через кровь во время медицинских процедур и ма8 нипуляций (переливание крови или ее компонентов, внутри8 венные инъекции неодноразовыми шприцами, манипуляции в стоматологическом кабинете и т. д.) вероятна, но на практи8 ке не реализуется. Передача вируса от матери к ребенку во время беременности и родов не встречалась на практике. Наи8 большая заболеваемость регистрируется в период с сентября по январь, а наименьшая — в летний период. Вспышки заболева8 ния чаще всего встречаются в закрытых детских коллекти8 вах — яслях, детских садах, домах ребенка и т. д.

Перенесенный гепатит А формирует у ребенка стойкий им8 мунитет, это значит, что после болезни организм ребенка ста8 новится невосприимчивым к вирусу гепатита А в течение всей последующей жизни.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Вирус со слюной, пищей или водой проникает в желудок, затем попадает в тонкий кишечник. Там вирус всасывается слизистой кишечника и попадает в кровоток. Циркулируя в общем кровотоке, вирус попадает с кровью в печень, прони8 кает в гепатоциты (клетки печени), где находит оптимальные условия для жизнедеятельности. В процессе своей внутрикле8 точной жизни вирус изменяет проницаемость мембраны гепа8 тоцита, образуя в ней подобие «дыр», тем самым повышая проницаемость мембраны. Из гепатоцита через «дыру» в мем8 бране в проходящие рядом капилляры начинают активно пе8 ремещаться молекулы печеночных ферментов. Гепатоцит те8 ряет свой биоэнергетический потенциал, и начинают страдать все виды обмена: белковый, жировой, углеводный и др. Нару8 шается способность гепатоцита синтезировать белки, вита8 мины, факторы свертывания крови, нарушается активное вы8 деление гепатоцитами из крови холестерина, билирубина (конечный продукт распада красных кровяных телец — эри8 троцитов) и многих других веществ. Таким образом, резко па8 дает способность печени к обезвреживанию. В это время Т8

420

иВ8система иммунитета (Т — клетки8лейкоциты, поражаю8 щие вирус, В — биологически активные вещества, способ8 ствующие гибели вируса) распознают чужеродный агент вну8 три организма и образуют защитную систему, распознавая

ипоражая вирус гепатита А. Помимо активации иммунной системы, активируются и процессы восстановления самой пе8 чени. У большинства детей наступает полное выздоровление. Уже через 3 месяца после начала болезни структура печени полностью восстановлена. Если же у ребенка снижен иммуни8 тет, формируется длительное, затяжное течение болезни. Уве8 личивается продолжительность воздействия вируса на гепато8 циты, и поражения печени могут быть существенными. Но все же и у таких детей механизмы защиты преобладают над пов8 реждающим действием вируса и дети выздоравливают. Хро8 нического течения гепатита А не бывает.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

При типичной клинической картине гепатита А в процессе болезни происходит смена 5 последовательных периодов: ин8 кубационный, начальный, или продромальный (преджелтуш8 ный), разгар (желтушный), постжелтушный и период выздо8 равления (реконвалесценции).

Инкубационный период — это период, начинающийся с момента попадания вируса гепатита А в организм ребенка

изаканчивающийся с момента появления первых клиниче8 ских проявлений болезни. У гепатита А он составляет обычно 15–30 дней. В этом периоде нет никаких проявлений болезни, но в крови ребенка, зараженного гепатитом А, уже можно об8 наружить антиген к вирусу гепатита А и повышенную актив8 ность ферментов печени (АлАт, АсАт и др.).

Начальный, или преджелтушный период, начинается с мо8 мента появления первых клинических симптомов заболевания

изаканчивается с появлением желтушной окраски кожи и сли8 зистых у больного ребенка. Начинается гепатит А остро с по8 дъема температуры до 39 °C. Ребенок слаб, жалуется на голов8 ную боль, тошноту, может возникать рвота ранее съеденной пищей, а затем и желчью. Рвота будет приносить ребенку вре8 менное облегчение. От еды ребенок в этом периоде отказыва8 ется. Так же он может жаловаться на тупые, постоянные боли

421

или чувство давления и распирания в правой половине живо8 та сразу под ребрами. Но боли могут носить и спазмообразный характер, поэтому взрослые часто путают эти боли с похожи8 ми при приступе аппендицита, желчнокаменной болезни или холецистите. В этом периоде нарушается деятельность кишеч8 ника, нарушения не имеют специфического характера и могут варьироваться от метеоризма (повышенного газообразования) до поноса или, что чаще, запора. Через 2–3 дня ребенок начи8 нает чувствовать себя лучше, температура приходит в норму, рвоты, как правило, уже не бывает. Но ребенок остается вя8 лым, слабым, может беспокоить тошнота. Если в этом периоде пальпировать область печени у ребенка, то ребенок пожалуется на чувство болезненности при надавливании, печень будет уве8 личена в размере. К концу преджелтушного периода более чем у половины больных будет несколько обесцвечен кал. Родители должны непременно обратить на это внимание и обратиться к врачу, даже если всех вышеперечисленных симптомов, кроме последнего, у ребенка не будет. Так как у некоторых детей сим8 птомы начального периода могут быть настолько слабо выра8 жены, что, кроме легкого недомогания, ребенка может ничего не беспокоить и первым признаком будет изменение окраски кала к более светлому. При типичном же течении болезни запо8 дозрить гепатит А не составляет труда. Характерные признаки интоксикации — тошнота, рвота, высокая температура, голов8 ная боль, слабость — в сочетании с увеличением, уплотнением

иболезненностью печени сразу должны натолкнуть родителей

иврача на мысль о вирусном гепатите. Диагностика часто упро8 щается характерной эпидемической ситуацией в детском кол8 лективе или в районе по месту жительства. Окончательно же подтверждается диагноз лабораторными тестами (повышенная активность практически всех печеночно8клеточных фермен8 тов). Продолжительность преджелтушного периода равна 4– 8 дням. Но следует помнить, что продолжительность любого из периодов, как и клиническое течение носит, строго индивиду8 альный и продолжительность может удлиняться до двух недель или укорачиваться вплоть до 1–2 дней.

Следующий период болезни — период разгара заболева8 ния, или желтушный период. Начинается он с момента по8 явления желтушности кожных покровов и слизистых у ребен8 ка и одновременно с ярко выраженного улучшения общего состояния ребенка. Почти половина больных детей с момента

422

начала желтушного периода чувствуют себя удовлетворитель8 но. Появление желтушности носит этапный характер: вначале появляется желтушность склер, затем лица и туловища, сли8 зистой оболочки ротовой полости. Чуть позднее появляется желтушность конечностей. Нарастает желтушность быстро, и чаще всего родители замечают, что ребенок желтеет как бы за одну ночь. Желтушность имеет разную степень выраженно8 сти от умеренной до интенсивной и проходит за 10–13 дней. Последние дни желтушность держится в складках кожи, скле8 рах и ушных раковинах.

Впериод желтухи печень максимально увеличивается, край уплотняется, печень резко болезненна при пальпации (это связа8 но с перерастяжением увеличенной печенью капсулы). В период желтухи кал обесцвечен, а моча приобретает темный оттенок (по цвету напоминающий темное пиво). В этом периоде печеночные пробы изменены максимально, это касается и печеночных фер8 ментов, и билирубина, и белка крови, и многих других показате8 лей. Изменения со стороны других органов и систем незначи8 тельны. Могут быть некоторые изменения со стороны сердечно8сосудистой системы в виде несколько уреженного сердцебиения, при аускультации сердца врач может услышать акцент второго тона на легочной артерией, некоторую «нечисто8 ту» первого тона. Но эти изменения не имеют под собой наруше8 ний в органах кровообращения, а носят скорее приспособитель8 ный характер. Желтуха быстро нарастает и несколько медленнее снижается, максимального проявления желтушность кожных покровов достигает на 7–108й день от момента первых клиниче8 ских проявлений, после этого желтуха начинает постепенно сни8 жаться и сопровождается значительным улучшением состояния ребенка — он начинает хорошо есть, проявляет активность, у не8 го улучшается настроение. В это время у ребенка наблюдается полиурия — увеличенное количество суточной мочи (больше 1–2 л в зависимости от возраста). Кал приобретает свой нормаль8 ный цвет, это сопровождается таким же постепенным обесцве8 чиванием мочи. Еще 7–10 дней будут спадать и полностью исче8 зать все симптомы желтушного периода, и по истечении этих дней с момента исчезновения желтушности кожных покровов начинается постжелтушный период.

Вэтот период медленно приходят в норму размеры печени, но в крови остаются повышенными показатели печеночно8 клеточных ферментов и другие лабораторные показатели.

423