пвм

Паренхима печени представлена гепатоцитами (80 % массы печени), клетками системы мононуклеарных фагоцитов – купферовскими клетками (16 %), сосудистой системой – артериальной, венозной и желчевыводящей (4 %).

Функционально-морфологической структурной единицей печени являются печеночные дольки (диаметром до 2 мм), которых в печени насчитывается около

500 тыс. (рис. 4.24).

Рис.4.24. Строение печеночной дольки:

1 – печеночная артерия (a.hepatica), 2 – междольковая артерия (a.interlobularis), 3 – портальная вена (v.portae), 4 – междольковая вена (v.interlobularis), 5 – синусоиды (анастомозы), "чудесная" капиллярная сеть, 6 – центральная вена (v.centralis), 7 – печеночные вены (v.hepatica), 8 – нижняя полая вена (v. cava inferior), 9 – желчные капилляры, 10 – холангиолы (прекапилляры), 11 – междольковые желчные протоки, 12 – печеночные протоки (правый и левый), 13 – общий печеночный проток, 14 – желчный пузырь, 15 – сфинктер Люткенса, 16 – общий желчевыводящий проток, 17 – сфинктер Одди, 18 – Фатеров сосок, 19 – двенадцатиперстная кишка, 20 – гепатоциты, 21 – купферовские клетки.

Сосуды печени образуют три сосудистые системы: артериальную (a.hepatica до 20 %), венозную ( v.portae и v.hepatica до 80 %) и желчевыводящую (система желчевыводящих сосудов). А.hepatica обеспечивает печень артериальной кровью, поступающей от сердца; система v. portae обеспечивает поступление крови от же- лудочно-кишечного тракта, образуя "чудесную сеть печени" (наличие второй капиллярной сети, т. е. вена капилляр вена); v.hepatica осуществляет отток крови в систему нижней полой вены.

Иннервация печени: 1) симпатическая иннервация (снижает тонус желчного пузыря и сокращает сфинктер Одди); 2) вагусная иннервация (повышает тонус желчного пузыря и открывает сфинктер Одди, усиливает желчевыделение).

Функции печени

Печень (от слова ―печь‖) является ―биохимической лабораторией организма‖ и имеет самую высокую температуру в организме, обусловленную высоким уровнем обмена веществ.

Основные функции печени: обмен жиров, белков, углеводов, витаминов, микроэлементов, гормонов; энергетическая; дезинтоксикационная; пищеварительная; поддержание кислотно-щелочного и онкотического баланса; участие в пигментном обмене; регуляция гемостаза и гемодинамики; кроветворения.

Обмен жиров: окисление жирных кислот ( -окисление); глюконеогенез (превращение жиров в углеводы и их дальнейшее окисление с выделением энергии: ―жиры сгорают в пламени углеводов‖); энергетическая функция – обеспечивает запас энергии в виде жиров (при окислении 1г жира выделяется 9,8 ккал энергии); образование желчи; синтез холестерина, лецитина, стероидных гормонов и витамина D.

Обмен белков: метаболизм аминокислот (дезаминирование, переаминирование, гликонеогенез); синтез белков, присущих данному организму: гепатоциты синтезируют альбумины, 75 % -глобулинов, 50 % -глобулинов; купферовские клетки и лимфоциты – -глобулины (за сутки синтезируется 80-100 г белка, из них 13-15 г альбуминов); синтез специфических белков (протромбина, фибриногена, проконвертина, проакцелерина), участвующих в свертывании крови; синтез азотистых оснований, нуклеиновых кислот; обезвреживание продуктов белкового обмена (дезинтоксикация): синтез мочевины, креатинина, образование кетоновых тел.

Обмен углеводов: гликогенез (образование гликогена из моносахаридов, максимально ночью и минимально днем) и депо гликогена; глюконеогенез (образование углеводов из белков и жиров); ресинтез гликогена (из молочной кислоты); гликолиз (окисление глюкозы с выделением энергии: 1 г углеводов = 4,2 ккал).; гликогенолиз (превращение печеночного гликогена в глюкозу).

Обмен витаминов: обмен и депо витаминов А, D, Е, К, РР, группы В; синтез витамина D (из холестерина); участие витаминов в ферментативных процессах (в качестве коферментов витаминов В1, В2, РР и В12).

Обмен микроэлементов: всасывание железа; депонирование меди, цинка, магния, кобальта.

Обмен гормонов: расщепление и инактивация: эстрогенов, стероидных гормонов, тироксина, АДГ, инсулина, альдостерона; инактивация биологически активных веществ: серотонина, гистамина, катехоламинов;

Энергетическая функция: печень является местом образования и депо энергии в виде АТФ вследствие расщепления и окисления жиров, белков и углеводов (гликолиз, пентозный цикл, цикл Кребса, -окисление). При окислении 1 г белков и углеводов освобождается 4,2 ккал, жиров – 9,8 ккал энергии.

Дезинтоксикационная функция: а) обезвреживает аммиака с образованием мочевины, продукты белкового обмена (индол, скатол, фенол); пуринов, катехоламинов и витамина РР путем метилирования; связывание металлов с белками (свинец, медь); билирубин и эстрогены путем конъюгации с глюкуроновой и серной кислотами, глицином, таурином с образованием парных желчных кислот; б) разрушает путем гидролиза стрихнин, веропамил, алкалоиды, наркотики, барбитураты; в) купферовские клетоки участвуют в фагоцитозе.

Пищеварительная функция: желчеобразование (до 1 л/сут); функции желчи (желчные кислоты, желчные пигменты, холестерин, мочевина, молочная кислота, минеральные соли): а) переваривание жиров: (эмульгирование жиров, активизация липазы); б) всасывание: жирорастворимых витаминов (А, D, Е, каротина), жирных кислот, холестерина, солей кальция, аминокислот; в) стимуляция перистальтики кишечника.

Пигментный обмен: печень участиет в метаболизме желчных пигментов (билирубина, уробилина, уробилиногена): а) в купферовских клетках при гемолизе эритроцитов образуется билирубин (непрямой, свободный); б) в гепатоцитах билирубин связывается с глюкуроновой кислотой и превращается в прямой (связанный) билирубин.

Поддержание кислотно-щелочного и онкотического гомеостаза: печень обеспечивает постоянство кислотно-щелочного и онкотического равновесия путем регуляции обменных процессов (белкового, электролитного).

Гемодинамическая функция: регулирует объем циркулирующей крови (1,5-2 л депонируется в печени благодаря работе сфинктеров во внутридольковых артериях и венах на границе синусов). Так, например, при повышении АД открываются внутридольковые сфинктеры и увеличивается печеночный кровоток; при снижении АД сфинктеры закрываются, печеночный кровоток уменьшается. В положении стоя на 40 % уменьшается кровоток в печени, в положении лежа – печеночный кровоток увеличивается. Катехоламины увеличивают кровоток в печени путем повышения артериального давления.

Регуляция гемостаза: печень принимает участие в регуляции свертываемости крови путем синтеза тканевых и плазменных факторов свертывания: протромбина, фибриногена, гепарина, антитромбина, антиплазмина, витамина К, а также факторов II, VII, IХ, Х, ХI, ХII, V.

Кроветворение: печень принимает участие в эритропоэзе эмбриона. Возрастные особенности печени: быстрый рост у детей; уменьшение печени

к 70-80 годам; снижение синтеза белков после 60 лет.

4.2.2. РАССПРОС БОЛЬНОГО

Основные жалобы: боли в правом подреберье; диспептические явления; кожный зуд; изменение окраски кожи (желтушность); кровотечение; увеличение живота (асцит); изменение общего самочувствия.

Боль в правом подреберье может быть обусловлена: воспалением или растяжением глиссоновой капсулы; растяжением или сокращением (дискинезия) желчевыводящих путей. Боль могут провоцировать такие факторы, как переедание, злоупотребление жирной, острой, жареной пищей, злоупотребление алкоголя; физическая нагрузка, эмоциональное напряжении; переохлаждение, беременность.

По характеру боль различают приступообразную и постоянную. Приступообразная боль в правом подреберье ("печеночная колика") характе-

ризуется внезапным началом и окончанием, чаще возникает вечером или ночью (обусловлена влиянием вагуса, тонус которого повышается к вечеру и ночью), длительность приступа от нескольких минут до нескольких часов и дней. Боль различной интенсивности, часто очень сильная; режущего, колющего, стреляющего характера, возникает через 3-4 ч после провоцирующего фактора, сопровождается ознобом, лихорадкой до 40° С, тошнотой, рвотой. Возникнув в правом подреберье или эпигастрии, боль иррадиирует в правое плечо, лопатку, шею, что обусловлено общей иннервацией вагуса указанных областей.

Приступообразная боль характерна для желчнокаменной болезни, острого холецистита, острой правожелудочковой недостаточности, реже для дискинезии желчевыводящих путей.

Особенность болевого синдрома при дискинезии желчевыводящих путей,

обусловленная влиянием вагуса с одновременным сокращением желчного пузыря, сфинктеров Одди и Люткинса:

–кратковременность приступа (несколько минут);

–отсутствие связи с приемом пищи;

–отсутствие связи с качеством и характером пищи;

–отсутствие признаков воспаления;

–отсутствие болезненности в типичных диафрагмальных точках. Постоянная боль – ноющая, тупая, умеренной силы, сопровождается чувст-

вом тяжести и распирания в правом подреберье, без иррадиации, длительная; характерна для гепатитов, паразитарных поражений печени, опухолей и метастатического поражения печени.

Диспептические явления:

Снижение аппетита (острые гепатиты).

Извращение вкуса: горечь во рту, отвращение к жирному (хронические гепатиты).

Отрыжка, тошнота, рвота, не приносящая облегчения (острый холецистит, острый гепатит, острый холангит, желчнокаменная болезнь, циррозы печени), метеоризм, запоры, поносы, мелена (циррозы печени).

Диспептические явления обусловлены:

–нарушением моторной и эвакуаторной функций кишечника, сопровождающееся развитием гастрита, колита;

–вторичными изменениями билиарной системы вследствие нарушения секреции желчи и барьерной функции печени;

–проявлением синдрома портальной гипертензии при циррозах печени (кровавая рвота и мелена).

Кожный зуд является одним из ранних симптомов заболевания печени и желчевыводящих путей и носит, как правило, центральный характер (т. е. усиливается при обращении на него внимания), возникает ночью, сильный, длительный, упорный (до нескольких лет), сочетается чаще с желтушностью кожных покровов. Кожный зуд обусловлен раздражением нервных окончаний кожи желчными кислотами, в избыточном количестве циркулирующими в крови, и наблюдается при механической и паренхиматозной желтухе, чаще вызванной острым калькулезным холециститом, опухолью головки поджелудочной железы, циррозом печени.

Изменение окраски кожи (желтушность)

Желтушность кожных покровов (icterus) обусловлена накоплением в крови и тканях желчных пигментов. Может возникать постепенно или приступообразно, часто сопровождается кожным зудом; наблюдается при остром холецистите, гепатитах, циррозах печени.

Кровотечение (геморроидальное, пищеводное) обусловлено повышением давления в системе воротной вены (синдром портальной гипертензии), нарушения проницаемости сосудистых стенок и дефектов свертывающей системы крови.

Увеличение живота обусловлено развитием асцита вследствие повышения давления в системе портальной вены и развитием асцита (цирроз печени) либо асимметричным увеличением живота из-за изменения размеров печени (опухоль, эхинококкоз).

Изменение общего самочувствия

Изменение общего самочувствия при заболеваниях печени обусловлено выпадением ее барьерной функции и интоксикацией центральной нервной системы:

а) лихорадка: субфебрильная (острый гепатит, циррозы печени); ремиттирующая (гнойный холецистит, абсцесс печени); высокая, постоянная, до 40° С (острый холецистит, желчнокаменная болезнь);

б) исхудание, возникающее в результате нарушения обменных процессов (белкового, углеводного, жирового) при циррозе, раке печени, сифилисе;

в) раздражительность, головная боль, утомляемость, сонливость, бессонница, чрезмерная мнительность, которые развиваются вследствие интоксикации центральной нервной системы, наблюдаются при хронических гепатитах, циррозах;

г) возбуждение, бред, судороги, коматозное состояние (гепатаргия), обусловленные также интоксикацией центральной нервной системы при хронической печеночной недостаточности на почве злокачественных опухолей, острой дистрофии печени.

Особенности анамнеза:

1.профессиональная вредность (экзогенная интоксикация).

2.вредные привычки (алкоголизм, наркомания).

3.нарушение режима и характера питания.

4.наследственность.

5.беременность.

6.заболевания печени в анамнезе.

7.сифилис, малярия, туберкулез, брюшной тиф, паразитарные заболевания.

Необходимо обратить особое внимание на: связь желтухи с заболеваниями печени; приступ печеночной колики, сопровождающийся кожным зудом; увеличение печени и селезенки в прошлом.

4.2.3. ФИЗИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.2.3.1. ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние: от относительно удовлетворительного до тяжелого (рак печени, цирроз печени с хронической печеночной недостаточностью, абсцесс, острый холецистит).

Сознание: сохранено, эйфория, бред, печеночная кома при интоксикации центральной нервной системы.

Положение: активное; пассивное при коме; возбужденное при печеночной колике, прекоматозном состоянии.

Внешний вид (habitus) – больной выглядит старше (микронодулярный цирроз печени) или младше (синдром Мориака – сочетание врожденного цирроза печени с сахарным диабетом) паспортного возраста. При циррозе печени больной похож на "паука": сочетание выраженного асцита с общим исхуданием и атрофией мышц плечевого пояса.

Конституциональный тип: гиперстеники чаще предрасположены к желчнокаменной болезни, астеники – к циррозу печени, опухолям.

Кожные покровы: бледность ("грязный белый цвет") характерен для хронического гепатита; субиктеричность (желтушный оттенок) наблюдается у больных с застойной печенью при нарушении кровообращения; желто-лимонный оттенок (flavinicterus) характерен для гемолитической желтухи при малярии, отравлении гемолитическими ядами; желто-оранжевый оттенок (rubicterus), сопровождающийся кожным зудом, характерен для паренхиматозной желтухи при вирусном гепатите (болезнь Боткина); желто-зеленый оттенок кожи (verdinicterus) с выраженным кожным зудом типичен для механической желтухи при остром калькулезном холецистите, желчнокаменной болезни, опухоли головки поджелудочной железы; при длительном течении механической желтухи кожа приобрета-

ет черновато-бронзовый оттенок (melasicterus). Желтушный цвет кожных покро-

вов и слизистых обусловлен различными нарушениями пигментного обмена (в частности билирубина).

Расчесы на коже, как правило, сопровождают желтушный синдром при механической, реже паренхиматозной желтухе; вызваны упорным кожным зудом, обусловленным раздражением нервных окончаний кожи желчными кислотами при развитии холестаза.

Геморрагический синдром в виде петехий, синяков, кровоизлияний, кровотечений обусловлен нарушением свертывающей системы крови, повышенной проницаемостью сосудистых стенок, наблюдается при циррозе печени, эхинококкозе, опухоли печени. "Печеночные ладони" (гиперемия тенара и гипотенара),

"печеночный язык" (малиновый) и "сосудистые звездочки" (телеангиоэктазии) –

кожные симптомы, обусловленные расширением подкожных сосудов под влиянием избыточного количества эстрогенов в крови. Местная пигментация кожи в области правого подреберья указывает на длительное применение грелок при хроническом холецистите. Ксантоматоз (отложение холестерина под кожей в виде белесовато-желтых пятнышек) и ксантелазмы (отложение холестерина в коже век) отражают нарушение липидного обмена, в первую очередь, холестеринового.

Инфантильность (недоразвитие вторичных половых признаков) наблюдается при хронических заболеваниях печени, развивающихся в детском или юношеском возрасте и обусловлена нарушением синтеза стероидных гормонов. Гинекомастия у мужчин и нарушение роста волос на лице обусловлены влиянием избыточного количества эстрогенов в крови при циррозе печени.

"Барабанные палочки" (булавовидное расширение ногтевых фаланг) и "ногти Гиппократа" (в виде часовых стекол – выпуклые, твердые, полированные) наблюдаются при циррозе (чаще билиарном) печени и обусловлены разрастанием надкостницы ногтевых фаланг в условиях хронической гипоксии. Белые ногти при хроническом заболевании печени обусловлены нарушением обмена и накопления эстрогенов и серотонина.

Ангулярный стоматит (воспаление слизистой и кожи у края рта) обусловлен гиповитаминозом витаминов группы В при хроническом заболевании печени.

Асцит (скопление жидкости в брюшной полости в виде равномерно увеличенного живота, иногда отвислого, различных размеров, со сглаженным или выпяченным пупком, истонченной кожей, изменчивого по форме при изменении по-

ложения тела больного) характерен для цирроза печени, чаще портального. Развитие асцита обусловлено повышением давления в системе воротной вены (портальной гипертензией), повышением проницаемости и ломкостью сосудов, снижением онкотического давления. Неравномерное увеличение живота чаще обусловлено увеличением печени или отдельно ее долей (опухоли, абсцессы, эхинококкоз).

"Голова Медузы" (caput Medusae) – расширение подкожных вен передней брюшной стенки в области пупка в результате портальной гипертензии и развитие порто-кавальных и кава-кавальных анастомозов:

–v.portae-v.cava superior (нижняя треть пищевода),

–v.portae-v.cava inferior (геморроидальное сплетение),

–v.cava inferior-v.cava superior (передняя и боковая поверхность брюшной стенки).

Эпигастральная пульсация (собственная) обусловлена различным кровенаполнением печени в систолу и диастолу, которая часто наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана сердца.

4.2.3.2. ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ

Пальпаторно определить размеры печени не представляется возможным. Если печень выходит за пределы реберной дуги, это еще не означает, что она увеличена, так как это может быть обусловлено опущением печени. Поэтому пальпация печени обязательно должна сопровождаться ее перкуссией.

Перкуссию печени проводят с целью определения границ и размеров печени, используя различия в звуках, полученных при перкуссии различных по плотности органов и тканей. Печень, как плотный орган, лишенный воздуха, перкуторно дает тупой звук, а окружающие ее легкое (сверху), желудок и кишечник (снизу) – соответственно легочный и тимпанический звуки. Учитывая, что верхний край печени скрыт в глубине грудной клетки под правым легким, различают границы относительной и абсолютной тупости печени. Верхняя граница относительно тупости печени соответствует верхнему краю печени, прикрытому краем правого легкого, а абсолютной тупости – верхнему краю печени, непосредственно прилегающему к грудной и брюшной стенке. Нижняя граница печени соответствует нижнему краю самой печени.

В клинической практике границы абсолютной тупости (верхнюю и нижнюю) определяют двумя способами: 1) по методу В.Х. Василенко с определением нижней границы абсолютной тупости печени по методу Образцова-Стражеско и 2) перкуссия печени по Курлову. В обоих случаях перкуссию печени проводят в положении больного лежа, используя тихую перкуссию.

Перкуссия печени по методу В.Х. Василенко

Данная перкуссия предполагает определение верхней и нижней границы аб-

солютной тупости печени (рис.4.25). Верхняя граница абсолютной тупости со-

ответствует положению нижнего края правого легкого и определяется по общим правилам топографической перкуссии, используя тихую перкуссию. Так, верх-

нюю границу печени определяют по общепринятым условным линиям грудной клетки, перкутируя сверху вниз до появления тупого звука над печенью и по каждой линии делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному звуку.

В норме верхняя граница абсолютной тупости печени расположена:

–l.parasternalis dextra – по верхнему краю VI ребра;

–l.medioclavicularis dextra – VI ребро;

–l.axillaris anterior dextra – VII ребро.

Нижнюю границу абсолютной тупости печени определяют по методу Об- разцова-Стражеско: перкуссию проводят справа налево по l.axillaris anterior dextra, l.medioclavicularis dextra, l.parasternalis dextra, l. mediana anterior и l. parasternalis sinistra. Палец-плессиметр располагают параллельно и ниже (ниже уровня пупка) предполагаемой границы нижнего края печени и перкутируют по направлению от уровня пупка вверх до появления границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой и делают отметки по краю пальца-плессиметра, обращенного к более громкому тимпаническому звуку. Для определения нижней границы печени слева палец-плессиметр ставят перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (пространство Траубе) в тупой.

Рис. 4.25. Схема перкуссии печени при определения верхней (1) и нижней (2) границ абсолютной тупости печени (по В.X. Василенко, А. Л. Гре-

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени у больного с нормо-

стенической формой грудной клетки проходит:

–правая передняя подмышечная линия (l.axillaris anterior dextra) – по X ребру,

–правая срединно-ключичная линия (l.medioclavicularis dextra) – по нижнему краю правой реберной дуги,

–правая окологрудинная линия ( l.parasternalis dextra )– на 2 см ниже края правой реберной дуги,

–передняя срединная линия (l. mediana anterior ) – на 3-6 см ниже мечевидного отростка (на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком),

–левая окологрудинная линия l. parasternalis sinistra – по левому краю реберной дуги.

Перкуссия печени по методу Курлова

Размеры печени по методу М.Г. Курлова предполагает определение верхней и нижней границ абсолютной тупости печени (рис.4.26-4.27). Вначале перкутируют сверху вниз по правой среднеключичной линии до печеночной тупости и ставят 1-ю точку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку. Затем этого по той же линии перкутируют, снизу от уровня пупка вверх до появления тупого звука (2-я точка). Третью точку находят, опустив перпендикуляр из 2-й точки на переднюю срединную линию (у основания мечевидного отро-

стка). Далее перкутируют по передней срединной линии от пупка вверх до притупления (4-я точка). Наконец, определяют размеры левой доли печени, для чего перкутируют по левой реберной дуге по направлению к 3-й точке до изменения тимпанического звука на тупой (5-я точка).

Рис. 4.26. Перкуссия печени по Курлову: определение границ абсолютной тупости: б, в — верхней и нижней по срединно-ключичной линии; г, д — нижней и верхней по срединной линии; е —нижней по левой реберной дуге.

Рис. 4.26. Схема перкуссии печени (по М.Г.Курлову): 1-я точка – перкутируют сверху вниз по правой срединно-ключичной линии до печеночной тупости; 2-я точка – перкутируют по той же линии, но снизу от уровня пупка вверх до появления печеночной тупости; 3-я точка – проводится перпендикуляр из 1-й точки на переднюю срединную линию (у основания мечевидного отростка); 4-я точка – перкутируют по передней срединной линии от пупка вверх навстречу 3-й точке; 5-я точка – перкутируют по левой реберной дуге навстречу 3-й точке до появления тупого печеночного звука.

Размеры печени по Курлову в норме составляют: 9 х 8 х 7±1-2 см, где

9±1-2 см – расстояние между 1-й и 2-й точками (размер правой доли печени) , 8±1-2 см – расстояние между 3-й и 4-й точками (размер печени средней части печени), 7±1-2 см – расстояние между 3-й и 5-й точками (размер левой доли печени).

Положение нижнего края печени и в норме может быть различным в зависимости от формы грудной клетки, типа конституции человека, но это относится к ее положению по передней срединной линии. У лиц с астенической конституцией нижний край печени располагается несколько ниже, а лиц с гиперстенической – выше, чем у нормостеников. Смещение нижнего края печени вниз на 1-1,5 см отмечается в вертикальном положении больного.

При увеличении печени положение ее нижнего края измеряется в сантиметрах книзу от реберной дуги и мечевидного отростка.

Определение перкуторно границ печени и ее размеров имеет диагностическое значение. Однако, смещение верхней границы (вверх или вниз) чаще связано с внепеченочными изменениями (высокое или низкое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, пневмоторакс, экссудативный плеврит). Только при эхинококке и раке печени верхняя ее граница может смещаться вверх. Смещение

кверху нижней границы печени свидетельствует об уменьшении ее размеров, но может наблюдаться при метеоризме, асците, оттесняющих печень вверх. Чаще всего отмечается увеличение печени книзу в результате различных патологических процессов (гепатит, цирроз, рак, эхинококк, застой крови при сердечной недостаточности и др.).

Внезапное появление тимпанита в области, где обычно выслушивается тупой звук над печенью (исчезновение печеночной тупости) наблюдается при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с выхождением газа в брюшную полость.

Изменения границ печени могут быть обусловлены изменениями самой печени или положения диафрагмы вследствие патологии грудной или брюшной полости.

Диагностическое значение изменения границ печени

Изменение общих границ печени:

а) смещение верхней границы вверх, а нижней вниз (эхинококкоз печени, опухоль больших размеров, абсцесс печени);

б) смещение нижнего края печени вниз (гепатит, острая правожелудочковая недостаточность);

в) смещение нижнего края печени вверх (атрофическая стадия цирроза печени).

Изменение верхней границы печени:

– смещение вверх:

а) сморщивание (ателектаз) правого легкого или уплотнение правого легкого (пневмония, рак, правосторонний гидроторакс);

б) поддиафрагмальный абсцесс, метеоризм, пневмоперитонеум, асцит, опухоль брюшной полости, беременность;

– смещение вниз:

а) низкое стояние диафрагмы; б) эмфизема легких, правосторонний пневмоторакс; в) энтероптоз.

Изменение нижней границы печени:

– смещение вверх:

а) высокое стояние диафрагмы (метеоризм, асцит, опухоли брюшной полости, беременность);

б) изменение печени (цирроз печени);

– смещение вниз:

а) изменение печени (гепатиты, застойная печень, острая печеночная недостаточность);

б) у лиц астенического типа конституции.

4.2.3.3. ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Пальпацию печени проводят после перкуторного определения ее границы, что позволяет не только судить о величине печени, но и определить, с какого места следует начинать пальпацию.

Пальпацию печени проводят с целью: