1. Анафилактический шок.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

• -отменить введение препарата - для прекращения дальнейшего поступления аллергена в организм;

• -при в/м,п/к,в/к инъекции-обколоть место инъекции препарата 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина в 3-5 мл 0,9% раствора хлорида натрия ,

• - положить холод - для уменьшения всасывания;

• -уложить пациента на спину в положение по Тренделенбургу - для улучшения кровоснабжения головного мозга;

• -ввести 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина (в/в капельно в разведении 2,5 мкг/мл со скоростью 20-60 капель в мин., в/м или п/к)

или 0,2% раствор норадреналина в половинной дозе в/в капельно - в качестве

кардиотонического вазоконстрикторного и бронходилятационного средства;

• -ввести преднизолон в дозе 60-90 мг/кг в зависимости от степени тяжести шока- для восстановления капиллярного кровотока, стабилизации мембраны, предупреждения затяжного течения шока, устранения отека легких;

• -обеспечить проведение ингаляции увлажненным кислородом- для устранения гипоксии;

• -наладить в/в инфузию плазмозаменителей (рео и полиглюкина, альбумина из расчета 1-4 мл/кг в первые 10 мин.) - для увеличения объема циркулирующей крови;

• -ввести десенсибилизирующие средства (тавегил в дозе 1-2 мг/кг в/в) - для уменьшения связывания гистамина с незанятыми гистаминовыми рецепторами. Использовать димедрол нежелательно, так как он сам освобождает гистамин;

• -использовать 60 мл 30% раствора тиосульфата натрия - с антитоксической, противовоспалительной и десенсибилизирующей целью;

• -ввести 20 мл 2,4% раствора эуфиллина в течение 15-20 мин. при сохранении стойкого бронхоспазма при стабильной гемодинамике;

• -осуществлять контроль за пульсом, АД для оценки состояния пациента;

• -госпитализировать пациента в виду опасности повторного снижения АД в РАО.

Билет 35.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №1.

1. Ds: цирроз печени алкогольный, умеренной степени активности, портальная гипертензия II стадии, субкомпенсированный, медленно прогрессирующий.

Обоснование диагноза:

• Жалобы: явления миопатии (боли в мышцах, слабость), дрожание рук, снижение массы тела, снижение аппетита, боли в подложечной области, правом подреберье, вздутие живота, неустойчивый стул, снижение либидо и потенции.

• Анамнез: длительное злоупотребление алкоголем, нерегулярное питание, длительность имеющегося заболевания около полугода.

• Объективное исследование: субиктеричность кожи и слизистых, на коже сосудистые «звездочки», пальмарная эритема, увеличение околоушных слюнных желез, контрактура Дюпюитрена на обеих руках, тремор век, рук, языка. Одутловатость лица, набухшие веки. Снижение кожной чувствительности. Приглушенность сердечных тонов, тахикардия, варикозное расширение вен живота, увеличение живота в объеме, болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, явления гепатоспленомегалии, край печени неровный, плотный, болезненный, явления асцита,(так же бывает, а в задаче это не отражено:снижение оволосения в области лобка и подмышечной области,уменьшение яичек,гинекомастия )

2. Тактика фельдшера: больной нуждается в госпитализации и в проведении лечения в условиях стационара.

3. Дополнительные методы обследования в стационаре:

• общий анализ крови, мочи, кала;

• исследование мочи на билирубин, уробилин;

• биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, трансаминазы, щелочная фосфатаза, g-глютамилтранспептидаза, альдолаза, билирубин, b-ЛП, холестерин, протромбин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба;

• исследование крови на HbsAg, HbeAg, антитела к HbsAg, HbeAg, HbcAg;

• пункционная биопсия печени;

• ультразвуковое сканирование печени и селезенки;

• радиоизотопное сканирование печени;

• ФГДС;

• рентгеноскопия желудка с контрастированием вен пищевода.

4. Принципы лечения в стационаре:

• режим палатный;

• диета полноценная с достаточным количеством белка и витаминов, ОВД (стол № 5 по Певзнеру);

• гепа-мерц –гепатопротектор:ингибирует биосинтез мочевины- 1 пакетик гранулята-3 гр.+200мл. жидкости,

• гептрал (адеметионин) : гепатопротектер,антиоксидант,холеретик,антидепрессант во флаконе, в/в- 400-800 мг в сутки в течение 2-3 недель с последующим переходом на пероральный прием 400 мг 2-4 раза в сутки;

• или эссенциале : 5-10 мл в/в на аутокрови или 5% р-ре глюкозы + капсулы эссенциале по 2 капс 3 раза в день;

• урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофалк) 10 мг/кг/сут однократно на ночь-холелитолитическое действие,желчегонное,гепатопротекторное,антихолестеринемическое;

• липоевая кислота (липамид) 0,5% - 2 мл в/м 1 раз вдень;

• аскорбиновая кислота 5% -5мл : по 100 мг 3 раза вдень после еды;

• комплексные витаминнные препарты – селцин, триовит;

• ретаболил 5% 1 мл в/м 1 раз в неделю № 4;

• при гипопротеинемии : альбумин -10-20% -50 - 100 мл в/в;

• лактулоза - 90-150 мг/сут на 3-4 приема;

• при необходимости обволакивающие средства (фосфалюгель, альмагель, маалокс и др.);

• колхицин (колхинум-дисперт) 1-3 мг/сут;

• диуретики( верошпирон 50 мг 2-4 раза в день + фуросемид 40-80 мг на 1 прием);

• для уменьшения портальной гипертензии - b-блокаторы ( бисопролол(конкор)-5-10мг.;обзидан( анаприлин) 80-240 мг/сут, атенолол 50-200 мг/сут, пиндолол и др.);

• при кровотечении из варикозно расширенных вен :

– фамотидин (квамател) 20 мг в/в кап., п/к соматостатин (сандостатин) 50 мг 2

р/сут.,

- викасол 1% по 3 мл в/м;

- ингибиторы фибринолиза: амбен 1% - 5,0 в/в,аминокапроновая кислота 5 %-100

мл.;

-дицинон 12,5% в/в-гемостатик,ангиопротектор,обладает антигиалуронидазной активностью,что повышает устойчивость капилляров,нормализует их проницаемость;

-компрессия вен пищевода с помощью зонда Блекмора;

Гепатопротекторы растительного происхождения,содержащие желчегонные средства,только ухудшат состояние пациента: это легалон,гепабене,лив-52,их назначать не следует

Профилактика:

• запретить употребление алкогольных напитков

• рациональное питание

• санаторно-курортное лечение возможно только при компенсированном неактивном циррозе печени, предпочтительны санатории местной зоны

• режим щадащий, исключающий физические и психоэмоциональные нагрузки

• избегать переохлаждения, перегревания, длительной инсоляции

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 2.