1. Сахарный диабет I типа. Гипергликемическая кома.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

• -оценить состояние пациента для определения дальнейшей тактики;

• -ввести в/вено струйно 20 мл 40% раствора глюкозы с целью дифференциальной диагностики между гипо- и гипергликемической комой;

• -придать устойчивое боковое положение для профилактики западения языка, аспирации, асфиксии;

• -организовать подачу кислорода для устранения гипоксии;

• -определить гликемию, глюкозурию, ацетонурию для подтверждения диагноза, используя индивидуальный глюкометр, экспресс- глюкотест, ацетотест, диагностические полоски для экспресс-анализа мочи;

• -с целью регидратации в/в капельно изотонический раствор хлорида натрия 800,0 мл;

• ввести 6-8 ед. актрапида в/в при высокой гликемии и полной уверенности в диагнозе;

• -ввести в/в коргликон 0,06% - 0,5 мл для ликвидации сердечной недостаточности;

• -контролировать состояние пациента (PS, АД, содержание сахара в крови и т.д.);

• -госпитализировать в реанимационное отделение.

Билет 33.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №1.

1. Ds: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, рецидивирующее течение.

Обоснование диагноза:

• Жалобы: интенсивные боли в эпигастрии справа, возникающие через 3-4 часа после приема пищи, ночные и «голодные» боли, проходящие после приема пищи, упорная изжога, отрыжка. Запоры, нарушение сна, раздражительность, быстрая утомляемость, пониженное настроение.

• Анамнез: давность заболевания 2 года, эффект от обволакивающей и противовоспалительной терапии, биогенных стимуляторов, сезонность течения заболевания. Связь заболевания с нарушениями диеты и режима питания, курение, характер работы, связанный с нарушением сна и отдыха, режимов приема пищи, психоэмоциональными перегрузками.

• Данные объективного обследования: язык чистый, живот болезненный при пальпации в эпигастрии справа, положительный симптом Менделя.

2. Тактика фельдшера: Пациент нуждается в госпитализации в терапевтическое отделение.

3. Дополнительные методы обследования:

• общий анализ крови, мочи, кала;

• исследование кала на скрытую кровь;

• биохимический анализ крови (билирубин, трансаминазы, альдолаза, щелочная фосфатаза, общий белок, белковые фракции);

• исследование секреторной функции желудка: анализ желудочного сока фракционным методом с экзогенным раздражителем;

• ФГДС с биопсией;

• рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки.

4. Возможные осложнения: желудочные кровотечения, пенетрация, перфорация, стеноз.

5. Принципы лечения язвенной болезни желудка в стационаре:

• -Режим постельный

• -Диета ЩД (№ 1), которая должна быть механически, химически и термически щадящей. Вначале назначают молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые котлеты) Далее разрешают черствый белый хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные супы, картофельное пюре, каши. Исключаются продукты, повышающие секреторную функцию желудка ( кофе,алкоголь,пряности, соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты).

• -Седативные средства: настойка валерианы, пустырника,

антисекреторные препараты:

• М-холинолитики: гастроцепин(пирензепин)0,05гр, в р-ре-0,5% по 2мл.,1мл. 2% р-ра бускопана ,даларгин; (М-холинолитик атропин с горя только можно использовать-много осложнений)

• -Н2-гистаминоблокаторы: 2-епоколение:ранитидин(зантак,ранисан,ранитек-Нобелевская премия,Англия) по 300 мг 2 раза в день: в 8 утра и в 8 вечера+гастростат(на пластине 1 строчка-1 ряд-де-нол,

2-й ряд-тетрациклин,

3-й ряд-трихопол.

3-епоколение: фамотидин(квамател,гастросидин,ульфамид) 40мг 1 раз в день-в 19-20часов.

4-е поколение-аксид,низатидин-табл по 100мг 2 раза,утром и вечером

Циметидин молодым запрещают-гепатотоксичныйнефротоксичный,вызыв. импотенцию, как все Н-2 гистаминоблокаторы дает синдром отмены-рикошетное обострение.Для того, чтобы этого избежать и назначают гастроцепин- М-холинолитик, до отмены Н-2 гистаминоблокаторов ,он инактивирует гастрин

-Антациды: альмагель по 10-20мл на прием,через 1 час после еды 3 раза в день и на ночь-на высоте секреции(натощак быстро покинет желудок); маалокс-суспензия : по 1 столовой ложке(15 мл.) через 1,5-2часа после еды и на ночь,есть в табл;,смесь Бурже.

Антациды- не всем, у кого есть диспепсические расстройства,

Гастал-средство первой помощи при изжоге, нельзя применять в

плановой терапии

• -Миотропные спазмолитики:мебеверин(дюспаталин)-капсулы ретард по 0,2 гр, галидор, но-шпа

• -Блокаторы протонного насоса: омез( омепразол,лосек)-1я очередь для эрадикации,по 20мг 2 раза в день в конце еды-в 8.00 утра и в 20.00 вечера.

Омез >1 месяца не рекомендуется,т.к. может развиться рак.

• средства терапии язвенной болезни, ассоциированной с геликобактером:

омепразол (омез, лосек) 20-80 мг в сутки в 1-2 приема;

+ кларитромицин (клацид) 500 мг 2 раза в день – 7 дней;

+ метронидазол(клион,трихопол) 500 мг 2 раза в день в конце еды - 7 дней;

-Антибактериальные препараты, обладающие активностью против хеликобактериальной инфекции: амоксициллин 1гр 2раза в день в конце еды,тетрациклин 0,5 гр 4 раза в день, ,кларитромицин(эти антибиотики не разрушаются в желудочном соке;кларитромицин нельзя заменять эритромицином),трихопол в последнее время применять не рекомендуется.

• -Де-нол 120мг 3 раза в день за 30 мин. до еды и 4 –й раз- перед сном

• -Цитопротектер сукральфат (вентер): по 1гр за 30 мин. до еды(нельзя одновременно с антацидами ,разрыв хотя бы 2 часа должен быть-запоры!)

• -Препараты, нормализующие моторику: церукал(метоклопрамид) по 10 мг 3 раза в день за 30 мин. до еды, мотилиум(домперидон):по 10 мг 3 раза в день за 30 мин. до еды

• -Физиотерапия при отсутствии осложнений (парафиновые аппликации)

• Нельзя курить!!

• -Санаторно-курортное лечение-через 6 месяцев после стихания обострения.

Профилактика:

Первичная:-диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом;

- соблюдение режима питания;

• психическая саморегуляция;

• исключение курения и злоупотребления алкоголем;

• правильное назначение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт.

Вторичная: -диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью;

• строгое соблюдение диетических рекомендаций;

• санаторно-курортное лечение через 2-3 мес. после купирования обострения: Юматово ,др.санатории местной зоны,Ессентуки, Железноводск, санатории-профилактории.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 2.