Хирургия пищевода руководство для врачей. Черноусов А.Ф

Рис. 29. Эзофагоманограм.ма при кардиоспазме.

а — I—II стадия — беспорядочная непропульсивная гипермоторика пищевода, кардия не рас­ крывается на глоток, давление в ней в 2 раза выше нормы (24 мм рт.ст.); б — IV стадия — практически полное отсутствие сокращений пищевода.

70

medwedi.ru

Рис. 30. Пневматический кардиодилататор конструкции РНЦХ РАМН в раздутом состоянии.

тролем рентгеноскопии или эзофагоскопии зонд вводили в кардию и за­ полняли водой под давлением 300—700 см вод.ст. Такую же методику применил J. Gottstein в 1908 г. A. Hurst предложил в 1913 г. для кардиодилатации ртутные зонды — бужи размерами от № 21 до № 40 по шкале Шарьера. В 1924 г. Н. Stark изобрел механический кардиодилататор. К 1952 г. он располагал опытом лечения 1371 больного. Хорошие резуль­ таты — в 95 % случаев.

В 1929 г. F. Smithies предложил пневматический кардиодилататор, сделанный на основе прибора Пламмера, а М. Einhorn (1930) во время дилатации заполнял резиновый баллон рентгеноконтрастным веществом. В 1936 г. Н. Mosher сообщил об опыте лечения 948 больных дилататором Пламмера с хорошим результатом в 72 % наблюдений.

Основным методом лечения кардиоспазма в настоящее время яляется к а р д и о д и л а т а ц и я . Повторные расширения вызывают парез кардии, уменьшая тем самым градиент пищеводно-желудочного давления и обеспечивая восстановление пассивного (за счет силы тяжести) пассажа пищи.

Наиболее часто применяются пневматические кардиодилататоры (рис. 30). Прибор состоит из резинового или пластмассового зонда с ук­ репленным на его конце многослойным баллоном. Внутренний и наруж­ ный слои баллона обычно резиновые, средний слой представляет собой плотную синтетическую ткань, которая обеспечивает гантелеобразную форму дилататора и раздувание его только до определенного диаметра. При проведении ступенчатой кардиодилатации обычно используют диля­ таторы с диаметром 25, 35 и 45 мм. К зонду присоединяется резиновая

71

Рис. 31. Обзорная рентгено­ грамма грудной клетки и брюшной полости (прямая проекция). Пневматический кардиодилататор в раздутом состоянии. «Талия» дилататора находится на уровне кардии.

груша с манометром для нагнетания воздуха. Некоторые хирурги продол­ жают использовать жесткий металлический дилататор Штарка, но при этом возрастает опасность травмы слизистой оболочки и даже перфора­ ции пищевода.

Пневмокардиодилатацию проводят в рентгеновском кабинете, нато­ щак, обычно без премедикации. Психически неуравновешенным пациен­ там иногда приходится вводить седативные препараты, однако после первого успешного сеанса дальнейшие процедуры больные переносят обычно спокойно. При III — IV стадиях кардиоспазма необходимо нака­ нуне для удаления остатков пищи с помощью толстого зонда промыть пи­ щевод теплой водой. Далее пациенту, сидящему перед рентгеновским экраном, под контролем телевизионного монитора вводят в пищевод ди­ лататор и устанавливают «талию» баллона на уровне кардии (рис. 31). На­ чинают лечение дилататором № 1 (диаметр 25 мм) с давлением в нем от 180 до 240 мм рт.ст., ориентируясь на ощущения пациента, — возникновение боли служит сигналом к прекращению процедуры. Дилатации обычно проводят через день, постепенно увеличивая размер баллона и повышая давление (до 320 мм рт.ст.). Критерии эффективности лечения — исчез­ новение дисфагии и снижение градиента пищеводно-желудочного давле­ ния до нормальных цифр. Обычно курс лечения состоит из 5—6 дила­ тации; больным с градиентом пищеводно-желудочного давления выше 20 мм рт.ст. нередко приходится увеличивать курс лечения до 10—12 про­ цедур. Не следует снижать градиент давления ниже 7—8 мм рт.ст., так как

72

medwedi.ru

при этом может развиться недостаточность жомно-клапанной функции кардии и как следствие рефлюкс-эзофагит.

У большинства больных уже в процессе лечения значительно умень­ шается дисфагия, сокращается диаметр пищевода, восстанавливается га­ зовый пузырь желудка, а после окончания курса лечения пациенты могут питаться обычно. Иногда через определенный промежуток времени (обычно от одного года до нескольких лет) приходится проводить повтор­ ный курс пневмокардиодилатации. В работах НЦХ РАМН, посвященных лечению больных с нервно-мышечными заболеваниями, показано, что однократный курс пневматической кардиодилатации приводит к стойко­ му выздоровлению у 58 % больных; после повторного курса пневмодилатации при рецидиве заболевания получено 48 % хороших и удовлетво­ рительных отдаленных результатов; после третьего курса число хороших и удовлетворительных результатов снижается до 22 %. Итак, повторными курсами дилатации удается добиться хороших и удовлетворительных ре­ зультатов у 84 % больных.

Форсированная пневмокардиодилатация может осложниться надры­ вами слизистой оболочки пищевода и кардии; в таких случаях на баллоне дилататора обнаруживаются следы крови. Дилатация может провоциро­ вать обострение эзофагита, что проявляется болями по ходу пищевода и в эпигастральной области, температурной реакцией, повышением коли­ чества лейкоцитов в крови. При этих осложнениях временно прекращают лечение. Для создания функционального покоя назначают щадящую диету, рекомендуют для приема внутрь алмагель, растительное масло. При необходимости проводят контрольную эзофагоскопию.

Самым тяжелым осложнением кардиодилатации является перфора­ ция пищевода (0,5—1 % случаев). Разрыв пищевода служит показанием к э к с т р е н н о й о п е р а ц и и , при которой рана ушивается, линия швов укрепляется стенкой желудка по типу неполной фундопликации.

Предложено более 60 способов оперативного лечения кардиоспазма, что говорит о сложности данной проблемы. Приведем некоторые из них:

—резекция кардии, эзофагогастроанастомоз по типу «конец в конец» [Rimpel Th., 1897];

•— продольная эзофагокардиомиотомия без повреждения слизисто-подсли- зистого слоя по передней и задней стенкам через суженную кардию длиной 8-10 см [Gottstein J., 1901; Heller F., 1913];

—та же операция, дополненная поперечным ушиванием образовавшейся раны кардии [Girard G., 1915];

—эзофагокардиомиотомия, выполняемая только по передней стенке пише- водно-желудочного перехода [Groenveld D., 1918; Zaajer F., 1932];

—кардиопластическая операция: продольный разрез передней стенки кардии через все слои с последующим ушиванием раны в поперечном направлении [Marwedel G., 1903; Wendel W., 1910];

—кардиопластическая операция: частичное продольное иссечение мышц по перед­ ней стенке кардии с последующим поперечным ушиванием [Reisinger R., 1907];

—операция обходной эзофагофундостомии трансабдоминальным доступом [Heyrovsky, 1910];

—та же операция, выполненная трансторакальным путем [Zaajer F., 1912];

—комбинация операции эзофагофундостомии с пластикой кардии [Gronahl N., 1916J;

—резекция нижней трети пищевода и проксимальная резекция 3/4 желудка [Wangensteen О., 1951];

73

Рис. 32. Эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией в модификации РНЦХ РАМН (схема). Объяснения в тексте (а—г).

—та же операция, дополненная изоперистальтической тонкокишечной вставкой между пищеводом и желудком, — для борьбы с регургигацией [Merendino К., Dillard D., 1955];

—перемещение кардии в область дна желудка [Захаров Е.И., 1956].

Однако многие оперативные вмешательства, применявшиеся ранее (операция Микулича, Марведеля — Венделя, эзофагокардиооментопластика, эзофагокардиопластика диафрагмальным лоскутом, анастомозы пи­ щевода с желудком типа Гейровского, Юдина, Березова и др.), сейчас оставлены из-за частых рецидивов дисфагии и развития таких тяжелых осложнений, как рефлюкс-эзофагит и пептическая стриктура пищевода. В настоящее время оптимальной следует считать разработанную в РНЦХ РАМН органосохраняющую кардиопластическую операцию, основой кото­ рой является эзофагокардиомиотомия по Геллеру с неполной фундопли­ кацией (рис. 32).

Подобная операция обеспечивает свободный пассаж пищи в желудок

ипредупреждает гастроэзофагеальный рефлюкс.

Ксожалению, органосохраняющую операцию можно выполнить да­ леко не всегда. Она малоэффективна при IV стадии заболевания, особен­ но у больных, уже перенесших неудачные кардиопластические операции, осложнившиеся развитием рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода. В таких случаях производится резекция пищевода. Опыт пока­ зывает, что парциальные резекции пищевода с внутрибрюшным или внутриплевральным эзофагогастроанастомозом часто осложняются реци­ дивом дисфагии. Из-за отсутствия пропульсивнои моторики пищевода антирефлюксный клапанный анастомоз сам по себе служит препятствием для пассажа пищи. Формирование же обычного одноили двухрядного анастомоза приводит к развитию тяжелого рефлюкс-эзофагита и пепти­ ческой стриктуры. В результате проходимость пищевода может умень­ шаться. Поэтому методом выбора при наличии показаний является

субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой изопе­ ристальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее. Субтотальное

74

medwedi.ru

удаление больного пищевода решает многие проблемы и является наибо­ лее радикальной операцией в запущенных случаях.

Ахалазия кардии проявляется симптомами, сходными с кардиоспаз­ мом: дисфагией, регургитацией и распирающими болями в груди после еды с иррадиацией в спину в запущенных стадиях болезни. Появление четких симптомов трудно заметить из-за постепенного развития заболева­ ния. Вначале отмечается легкое и малозаметное затруднение при прохож­ дении твердой пищи, в то время как полужидкая и жидкость проходят свободно. Через довольно длительный промежуток времени (многие ме­ сяцы и даже годы) дисфагия постепенно нарастает: плохо проходит полу-

75

жидкая пища, а затем и жидкость. Так же как и при кардиоспазме, боль­ ные пытаются запивать пищу водой, принимают вычурные позы, сдавли­ вают грудь во время еды, но облегчение наступает только после приступа «пищеводной рвоты». Постепенно больной худеет, слабеет, нарушается трудоспособность.

При рентгенологическом исследовании виден атоничный, в той или иной степени расширенный неперистальтирующий пищевод. Расшире­ ние его, как правило, не зависит от длительности заболевания. После глотка контраста появляются сокращения пищевода в верхних отделах, в дистальном направлении сокращения стенки быстро затухают. Открытия кардии на глоток не происходит. Накапливающаяся в пищеводе кон­ трастная масса в определенный момент проходит в желудок вне зависи­ мости от глотка или перистальтической волны (рис. 33, а,б).

При эзофагоманометрическом исследовании градиент пищеводножелудочного давления в пределах нормальных цифр, иногда ниже. При глотании снижения давления в области пищеводно-желудочного перехода не отмечается, он не расслабляется.

При эндоскопическом исследовании характерных для ахалазии при­ знаков не находят. Язвенный застойный эзофагит наблюдается при дли­ тельном течении заболевания, изменения на слизистой оболочке нараста­ ют, как правило, в дистальном направлении. Эндоскоп через кардию в

желудок проходит свободно.

Дифференциально-диагностические признаки кардиоспазма и ахала­ зии кардии, включающие клинические симптомы, рентгенологическую картину и данные эзофагоманометрии, приведены ниже.

medwedi.ru

Необходимо отметить, что клинические и рентгенологические разли­ чия между кардиоспазмом и ахалазиеи кардии менее показательны, чем градиент пищеводно-желудочного давления. В терминальной (IV) стадии заболевания манометрические данные наиболее важны для дифференци­ альной диагностики.

Л е ч е н и е ахалазии пищевода во многом схоже с таковым при кар­ диоспазме. Однако имеются и некоторые существенные различия. Так, пневматическую кардиодилатацию следует проводить более осторожно, с меньшими цифрами давления, чтобы не вызвать недостаточности кардии. Поэтому при появлении изжоги необходимо немедленно прекратить курс дилатации и сделать контрольное эзофагоманометрическое исследование. Вместе с тем не надо забывать, что пневматическая кардиодилатация зна­ чительно облегчает дисфагию у подавляющего большинства больных. По­ казания к оперативному лечению ахалазии, его принципы те же.

Диффузный эзофагоспазм, или синдром Барсони — Тешендорфа, чаще не выделяют в особую форму, а характерную клиническую картину относят к проявлениям кардиоспазма или ахалазии кардии. Целесообраз­ но различать первичный и вторичный эзофагоспазм. При первичном эзофагоспазме пищевод не расширен, отсутствуют грубые нарушения реф­ лекса раскрытия кардии на глоток. Характерными рентгенологическими признаками являются «четкообразный», а в других случаях — «штопорообразный» пищевод (рис. 34, а,б).

При эзофагоманометрии по всему длиннику пищевода наблюдаются сегментарные непропульсивные сократительные волны, возникающие одновременно на разных уровнях вне зависимости от глотка.

Под вторичным следует понимать эзофагоспазм, развившийся на фоне кардиоспазма. Как правило, подобное сочетание, появляющееся при начальных стадиях кардиоспазма, когда моторика пищевода усилена, осложняет дифференциальную диагностику.

Частым симптомом как при первичном, так и при вторичном эзофагоспазме является дисфагия. Другой, ранее встречавшийся, симптом — загрудинная боль — при первичном эзофагоспазме обычно возникает вне­ запно, иногда даже во время сна, а при вторичном — после приема пищи. Характерны также регургитация, похудание, слабость, общая астенизация.

77

Рис. 34. Первичный эзо> фагоспазм — синдром Бар- сони—Тешендорфа.

а — рентгенограмма пищево­ да (прямая проекция); б — эзофагоманограмма — ги­ пермоторика пищевода, непропульсивная перисталь­ тика.

Рентгенологически при первичном эзофагоспазме задержки в пище­ воде контрастного вещества и сужения кардии не наблюдается. При вто­ ричном эзофагоспазме отмечаются как расширение просвета пищевода, так и нарушение его опорожнения от контрастного вещества, отсутствие газового пузыря желудка (рис. 35, а,б).

Эзофагоманометрическое исследование у больных с первичным эзо-

78

medwedi.ru

Рис. 35. Вторичный эзофагоспазм.

а — рентгенограмма пищево­ да (прямая проекция); б — эзофагоманограмма — непропульсивная гипермотори­ ка пищевода, отсутствие раскрытия кардии на глоток, высокое давление в кардии (32 мм рт.ст.).

фагоспазмом выявляет нормальные или близкие к норме цифры градиента пищеводно-желудочного давления. При вторичном эзофагоспазме гради­ ент давления всегда повышен, нарушается рефлекс раскрытия кардии на глоток — отсутствие или неполное раскрытие, парадоксальная реакция.

Эндоскопическое исследование, как правило, не выявляет характер­ ных признаков заболевания.

79