Хирургия пищевода руководство для врачей. Черноусов А.Ф

Рис. 140. Модифицированные ретракторы — подъемники реберных дуг Сигала (модификация РНЦХ РАМН). Справа вверху — схема установления ретракторов.

Рис. 141. Медиастинальные крючки и зеркало Савиных с системой локального освещения. medwedi.ru

232

Рис. 142. Диссекторы и устройство для дополнительной мобилизации пищевода со стороны шейной раны конструкции РНЦХ РАМН (справа вверху — схема до­ полнительной мобилизации пищевода со стороны шейной раны).

освещения с фиброволоконной оптикой — рис. 141); длинные зажимы и ножницы, диссекторы различных размеров и формы; специальное уст­ ройство, состоящее из двух замыкающихся вокруг пищевода полукольце­ видных бранш (рис. 142), для окончательной мобилизации пищевода со стороны шейной раны.

15.7.2. Техника операции

После выполнения верхней срединной лапаротомии доступ корриги­ руют ретракторами Савиных (рис. 143, а—в). Левую треугольную связку печени захватывают длинным зажимом и оттягивают от диафрагмы вниз

233

Рис. 143. Общий вид верхнего этажа брюшной полости после коррекции средин­ ного доступа ретракторами Сигала (а). Мобилизация левой доли печени (б) и пе­ ревязка левой треугольной связкиmedwedi(в). .ru

234

Рис. 144. Мобилизация и пересечение печеночно-пишеводной связки (а—в). Объяснения в тексте.

и вправо вместе с левой долей печени и затем рассекают ножницами. При этом тщательно оберегают от повреждения нижнюю диафрагмальную вену в месте впадения ее в печеночные вены. Край связки под зажимом перевязывают во избежание возможного желчеистечения.

235

Рис. 145. Пересечение пишеводно-диафрагмальной связки или мембраны Лаймера— Бертелли (а), обнажение абдоминального отдела пищевода (б).

Проделав ножницами отверстие в малом сальнике под контролем пальца, верхнюю его часть (печеночно-пищеводную связку с проходящей здесь добавочной печеночной артерией) пересекают между зажимами и перевязывают ближе к печени (рис. 144, а—в). Абдоминальный отдел пи­ щевода и ножки диафрагмы обнажают, рассекая ножницами брюшину и

пищеводно-диафрагмальную связку (мембрану Лаймера—Бертелли) по medwedi.ru

236

Рис. 146. Мобилизация абдоминального отдела пищевода пальцами (а) и взятие его на держалку (б, в).

краю пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 145). Боковые и заднюю поверхности абдоминального отдела пищевода отделяют пальцем от рых­ лых сращений, пищевод берут на держалку (рис. 146, а—в, 147). На перед­ нюю полуокружность пищеводного отверстия диафрагмы накладывают два крепких длинных зажима, хиатус рассекают ножницами по средней линии кверху до нижней диафрагмальной вены. Указательным и средним

237

I'm I Г/. Нин mi. ,.,щи..mi.HI раны ПОСЛС ОКОНЧАНИЯ МОбИЛИ ' . т и п абДОМИН • " "••

го отдели пищевода Ви |уили мру] i ножки диафрагмы

• '

Рис. 149. Прошивание нижней диафрагмальной вены (а) и продолжение сагит­ тальной диафрагмотомии (б).

и выше (рис. 149, а, б). Зажимы удаляют, нити срезают. Пальцами, а затем всей ладонью отслаивают переднюю стенку пищевода от перикарда до би­ фуркации трахеи (рис. 150). Это один из самых ответственных моментов операции, когда определяют резектабельность опухоли (отсутствие ее прорастания в жизненно важные органы). Грубые манипуляции могут привести к тяжелым осложнениям, таким как повреждение непарной вены, аорты или мембранозной части трахеи.

240

Рис. 150. Мобилизация передней поверхности пищевода (справа вверху — схема положения руки хирурга в заднем средостении).

Аналогичным образом мобилизуют заднюю поверхность пищевода, отделяя его от предпозвоночной фасции и аорты (рис. 151). Мобилизуя тупым путем переднюю и заднюю стенки пищевода, одновременно обе­ регают от травмы его боковые стенки, куда входят питающие сосуды, и плевральные листки. Так называемые боковые связки пищевода по воз­ можности низводят книзу пальцами, чтобы впоследствии было легче их перевязать и пересечь (рис. 152)medwedi. .ru

241

Рис. 151. Мобилизация задней поверхности пищевода (справа вверху — схема по­ ложения руки хирурга в заднем средостении).

При ожоговых (а иногда и при пептических) стриктурах периэзофагит бывает настолько выраженным, что описанная тупая мануальная диссекция не удается. Пищевод приходится «высекать» ножницами, используя медиастинальные крючки с локальным освещением. Подобные манипу­ ляции требуют большого опыта, поэтому при значительных трудностях мобилизации пищевода (в том числе и при распространенных опухолях) лучше сразу перейти на правостороннюю торакотомию.

После мобилизации передней и задней стенок пищевод за держалку потягивают книзу и влево, правую ножку диафрагмы оттягивают вправо лопаткой Савиных с «клювом», сердце отдавливают кпереди медиастинальным крючком (этот момент требует пристального внимания анесте­ зиолога ввиду возможных нарушений ритма сердца, вплоть до его оста­ новки). Диссектором мобилизуют правую «боковую связку» пищевода,

242