Хирургия пищевода руководство для врачей. Черноусов А.Ф

Рис. 79. Продолжение формирования трансплантата: мобилизация селезеночного

160

Рис. 80. Определение необходимой длины антиперистальтического толстокишеч­ ного трансплантата.

1 — средние ободочные сосуды; 2 — Риоланова дуга; 3 — левые ободочные сосуды (справа вверху — схема измерения).

161

Рис. 81. Пробное пережатие левой толстокишечной артерии и аркады, соединяю­ щей ее с первой сигмовидной артерией.

Мягкими сосудистыми зажимами производят пробное пережатие левой ободочной артерии и аркады, соединяющей ее с первой сигмовид­ ной артерией. Отчетливая пульсация коротких сосудов кишки в области проксимального конца планируемого трансплантата говорит о достаточ­ ном кровоснабжении. Если пульсация визуально не наблюдается, следует снять сосудистые зажимы и вскоре наложить их вновь. Такая «трениров­ ка» нередко приводит к восстановлению пульсации спазмированных со­ судов (рис. 81). Если пульсация все же не восстанавливается, следует пытаться сформировать трансплантат с другим источником кровоснабже­ ния — возможно, из правой половины толстой кишки.

Для формирования антиперистальтического трансплантата необходи­ мой длины можно использовать часть сигмовидной кишки, для чего после пробного пережатия пересекают и 1-ю сигмовидную артерию. Ар­ каду между средней ободочной и правой ободочной артериями сохраня­ ют; таким образом, правая ободочная артерия служит дополнительным источником кровоснабжения medwediантиперистальтического.ru толстокишечного

162

Рис. 82. Выкраивание антиперистальтического толстокишечного трансплантата на средней и правой толстокишечных артериях. Пересечены левая толстокишеч­ ная и первая сигмовидная артерии. Сегмент кишки, обозначенный двумя стрел­ ками в проекции аркады между средней и правой тол сто кишечными артериями, подлежит резекции.

1 — средняя ободочная артерия; 2 — верхняя брыжеечная артерия; 3 — нижняя брыжеечная артерия; 4 — левая ободочная артерия; 5 — первая сигмовидная артерия. Стрелки указывают места пересечения кишки и сосудов.

трансплантата. Участок кишки над этой аркадой (длиной обычно от 5 до 10 см) резецируют для обеспечения большей подвижности и профилакти­ ки провисания нижнего конца будущего трансплантата при анастомозировании его с желудком (рис. 82). Данный вариант формирования транс­ плантата наиболее приемлем по нескольким причинам: левая половина толстой кишки длиннее правой и меньше по диаметру; тип кровоснабже-

163

Рис. 83. Выкраивание изоперистальтического толстокишечного трансплантата на левой толстокишечной артерии.

1 — верхняя брыжеечная артерия; 1 — нижняя брыжеечная артерия; 3 — левая ободочная артерия. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

ния ее, как правило, магистральный, а не петлевой, как у правой полови­ ны; левая половина толстой кишки менее важна для пищеварения. Са­ мым главным преимуществом этого вида эзофагопластики является воз­

можность формирования трансплантата необходимой длины. При этом его позиция (изоили антиперистальтическая)medwedi.ru имеет гораздо меньшее

164

Рис. 84. Выкраивание антиперистальтического толстокишечного трансплантата на левой толстокишечной артерии в случае недостаточного диаметра или переры­ ва Риолановой дуги.

1 — левая ободочная артерия. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

значение, так как пассаж пищи по толстокишечному трансплантату про­ исходит в основном за счет силы тяжести, а не перистальтики.

В случае, если средняя ободочная артерия недостаточно развита, можно расположить трансплантат как изо-, так и антиперистальтически на левой ободочной артерии (рис. 83—84).

165

Рис. 85. Выкраивание изоперистальтического толстокишечного трансплантата на первой сигмовидной артерии.

1 — первая сигмовидная артерия. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

При недостаточно развитых средней и левой ободочной артериях, но сохранной Риолановой дуге можно попытаться сформировать изоперистальтический трансплантат на 1-й сигмовидной артерии. Такую опера­ цию впервые выполнил П.И.Андросов (рис. 85).

В редких случаях наблюдается перерыв сосудистой аркады между левой ободочной и 1-й сигмовиднойmedwediартериями.ru . Тогда можно попытаться

166

Рис. 86. Выкраивание антиперистальтического толстокишечного трансплантата на средней и правой толстокишечных артериях в случае перерыва аркады между левой толстокишечной и первой сигмовидной артериями. В качестве аркады между ними использован участок основного ствола нижней брыжеечной артерии (методика7 РНЦХ РАМН).

1 — участок основного ствола нижней брыжеечной артерии. Стрелками указаны места пе­ ресечения кишки и сосудов.

использовать участок основного ствола нижней брыжеечной артерии в качестве сосудистой аркады — нижнюю брыжеечную артерию при этом пересекают выше устья левой ободочной и ниже устья 1-й сигмовидной артерий. Основное условие для этого — сохранение достаточного крово­ снабжения дистальных отделов сигмовидной кишки за счет прямокишеч­ ных артерий, что определяется также пробным пережатием (рис. 86).

167

Рис. 87. Выкраивание антиперистальтического трансплантата на сохраненной средней ободочной артерии после удаления правой половины толстой кишки. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

Из левой половины толстой кишки можно создать трансплантат для суб- и тотальной эзофагопластики по одному из описанных способов даже после правосторонней гемиколэктомии (обычно — после неудачной попытки пластики правой половиной толстой кишки, закончившейся не­ крозом трансплантата) (рис. 87—89).

medwedi.ru

168

Рис. 88. Выкраивание антиперистальтического трансплантата на левой толстоки­ шечной артерии после типичной правосторонней гемиколэктомии. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

169