Хирургия пищевода руководство для врачей. Черноусов А.Ф
..pdf
Рис. 89. Выкраивание изоперистальтического трансплантата на первой сигмовид ной артерии после правосторонней гемиколэктомии. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.
medwedi.ru
170
Рис. 90. Выкраивание изоперистальтического трансплантата из правой половины толстой кишки с участком подвздошной с питанием за счет средней толстоки шечной артерии.
1 — правая ободочная артерия; 2 — подвздошно-ободочнокишечная артерия. Стрелками
указаны места пересечения кишки и сосудов.
Из правой половины толстой кишки можно сформировать изо- и антиперистальтический трансплантат. В первом случае в него часто вклю чают часть подвздошной кишки (так называемая пластика из илеоколон), основным питающим сосудом является средняя ободочная артерия (рис. 90). Следует только учитывать, что при этом виде трансплантата (с вклю чением слепой кишки) получают наихудшие функциональные результа ты. Кроме того, сравнительно плохое кровоснабжение терминального
171
Рис. 91. Выкраивание антиперистальтического трансплантата из правой полови ны толстой кишки на подвздошно-толстокишечнои артерии с оставлением части слепой кишки. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.
отдела подвздошной кишки грозит некрозом в послеоперационном пе риоде. Поэтому при большой длине правой половины толстой кишки следует всегда стремиться выкроить изоперистальтическии трансплантат
на средней ободочной артерии без включения в него слепой кишки, со medwedi.ru
храняя одновременно функцию илеоцекального клапана (рис. 91—92).
172
Рис. 92. Выкраивание изоперистальтического трансплантата из правой половины толстой кишки без включения в него слепой кишки на средней толстокишечной артерии. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.
173
Рис. 93. Выкраивание изоперистальтического трансплантата из участка под вздошной, слепой и части восходящей ободочной кишки на подвздошно-толсто- кишечной артерии. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.
Из правой половины толстой кишки можно попытаться сформиро вать и изоперистальтический medwediтрансплантат.ru на подвздошно-толсто кишеч ной артерии, при этом возможно включение в него большего или мень шего участка подвздошной кишки (рис. 93—94).
Тем не менее основным вариантом суб- и тотальной колоэзофаго-
Рис. 94. Выкраивание изоперистальтического трансплантата из подвздошной и слепой кишки на подвздошно-толстокишечной артерии. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.
Предназначенные для пересечения толстокишечные сосуды обнажа ют от брюшины и клетчатки, перевязывают и пересекают раздельно как можно дальше от развилок сосудистых аркад (рис. 95, а, б). Толстую кишку в намеченных для пересечения местах мобилизуют, очищают от жировых подвесков, пересекают с помощью любого стэйплера (этот этап может быть выполнен и без сшивающих аппаратов). Усовершенствован ный нами сшивающий аппарат НЖКА-60 (добавлены две простые дета-
175
Рис. 95. Формирование антиперистальтического трансплантата из левой полови ны толстой кишки.
а — рассечение орыжеики перед перевязкой левых толстокишечных сосудов и аркады между ними и первыми сигмовидными сосудами (стрелками указаны места пересечения сосудов);
б, в — артерию и вену перевязывают по отдельности.
medwedi.ru
176
Рис. 96. Усовершенствованный аппарат НЖКА-60 (конструкция РНЦХ РАМН).
ли) позволяет после прошивания рассекать кишку между скрепками лучом лазера (рис. 96—97).
После этого восстанавливают проходимость толстой кишки анасто мозом «конец в конец». Чтобы избежать натяжения остатков кишки и ее брыжейки, в корне брыжейки тонкой кишки между сосудистыми аркада ми формируют отверстие, через которое и проводят правую половину толстой кишки, анастомозируя ее с сигмовидной.
Далее через созданное в малом сальнике отверстие проводят транс плантат, сосудистая ножка которого в результате оказывается позади же лудка (или его культи), что предохраняет от повреждения питающие трансплантат сосуды во время возможных последующих лапаротомий. Кологастроанастомоз по типу «конец в бок» накладывают с передней стенкой антрального отдела в поперечном направлении. Поперечный анастомоз обеспечивает антирефлюксный эффект; кроме того, щелочная среда в антральном отделе предотвращает образование пептических язв трансплантата.
При отсутствии гастростомы можно обойтись без нее и провести через трансплантат в двенадцатиперстную или тощую кишку для питания один тонкий зонд, второй зонд проводят в желудок. Во время операции на шее их выводят наружу через нижние носовые ходы (рис. 98, а—г).
177
Рис. 97. Пересечение толстой кишки с помощью усовершенствованного аппарата НЖКА-60 (справа внизу — шьюшая часть аппарата удалена, кишку пересекают между двумя рядами скрепок лазерным лучом).
medwedi.ru
178
Рис. 98. Проведение трансплантата и его питающей ножки за культей желудка, формирование толстокишечно-желудочного анастомоза (а, б). Проведение в трансплантат зонда для декомпрессии и тонкого катетера в желудок для энтерального питания при отсутствии гастростомы (в). Анастомозирование остатков тол стой кишки через окно в корне брыжейки тонкой кишки (г).
179