Хирургия пищевода руководство для врачей. Черноусов А.Ф

Рис. 63. Наиболее часто встречающиеся варианты ветвления первой (а, б) и второй (в, г) радиальных тонкокишечных артерий.

тично иссекают клетчатку. При этом встретившиеся лимфатические узлы аккуратно удаляют, перевязывая питающие их мелкие сосуды во избежа­ ние неприятного кровотечения, затрудняющего дальнейшие этапы опера­ ции. Перед перевязкой радиальных сосудов и их ветвей всегда выполняют пробное пережатие с помощью мягких сосудистых зажимов, как можно дальше от развилки (рис. 64). В области проксимального конца планиру­ емого трансплантата мягкий сосудистый зажим кладут на аркаду в по­ перечном направлении по отношению к длиннику кишки. Оценивают адекватность кровоснабжения будущего проксимального конца транс­ плантата. Если видимая пульсация во всех ветвях 1-й артерии исчезает, кишка начинает синеть и теряет тонус, приходится отказываться от вклю­ чения этого участка кишки в трансплантат.

При обследовании 2-го радиального сосуда необходимо выяснить, надо ли перевязывать его основной ствол или можно ограничиться пере-

140

medwedi.ru

Рис. 64. Кровоснабжение тонкой кишки. Пробное пережатие 2—3-го радиальных сосудов и аркады между 1-м и 2-м радиальными сосудами при формировании тонкокишечного трансплантата.

141

вязкой ветвей, что предпочтительнее для формирования трансплантата наибольшей длины. При 1-м варианте ветвления 2-го еюнального сосуда (см. рис. 63, в, г) перевязка его ветвей и обеспечение кровотока по вто­ ричным аркадам вполне возможны. Если есть необходимость, так же перевязывают более дистальные сосуды или их ветви. Таким образом, в зависимости от длины выкраиваемого изоперистальтического трансплан­ тата, количества и ширины аркад основным питающим сосудом чаще оказываются 3-я и 4-я, реже — 5-я радиальные кишечные артерии. Необ­ ходимую длину трансплантата (при субтотальной эзофагопластике — от устья основного питающего сосуда в корне брыжейки до угла нижней че­ люсти) измеряют, укладывая нить или тесьму вдоль сосудистых аркад. Для упрощения этой процедуры предварительно рассекают брюшинные листки вдоль аркад или в виде трилистников, отступя от сосудов пример­ но на 1,5 см.

При удовлетворительном кровоснабжении проксимального конца бу­ дущего трансплантата артерии и вены брыжейки, освобожденные от брю­ шины и клетчатки, пересекают между зажимами отдельно друг от друга и как можно дальше от развилок между аркадами, чтобы не нарушить кро­ воток по ним. В то же время необходимо иметь в виду, что радиальные сосуды могут ветвиться очень близко к основным стволам верхней бры­ жеечной артерии и вены, которые необходимо также тщательно оберегать от травмы. Поэтому большое значение имеет использование специально­ го, очень точного и надежного инструментария (зажимы, пинцеты, нож­ ницы), позволяющего исключить соскальзывание лигатур или зажимов и любую травму питающих кишку сосудов. Затем пересекают кишку в про­ ксимальной ее части в намеченном месте (при использовании 1-й тощекишечной артерии проксимальный конец кишки может быть весьма коротким — всего несколько сантиметров). Аборальный конец кишки ушивают. У основания трансплантата накладывают Y-образный еюноеюноанастомоз по типу «конец в бок».

После этого формируют загрудинно-предфасциальный (или подкож­ ный) канал от мечевидного отростка до яремной вырезки грудины с по­ мощью ложек С.С.Юдина. Не следует пытаться формировать загрудинный тоннель рукой: это часто приводит к повреждению медиастанальных плевральных листков. При использовании ложек С.С.Юдина такое ос­ ложнение встречается очень редко.

В других случаях (после предварительного трансхиатального удаления пищевода) тонкокишечный трансплантат обычно планируют провести на шею через заднее средостение. Наконец, не исключен вариант и внутриплевральной сегментарной пластики пищевода. Перед проведением трансплантата на шею его сосудистую ножку (брыжейку) фиксируют 1— 2 швами к апоневрозу в области правого края лапаротомной раны, чтобы предотвратить перекрут ножки.

Разрезом параллельно и кпереди от левой кивательной мышцы об­ нажают пищевод на шее. Выводят в рану трансплантат и формируют эзофагоеюноанастомоз по одной из подходящих методик: «бок в бок» при отсутствии «слепого мешка» пищевода, «конец в конец» или «конец в бок» с пересечением пищевода и ушиванием его аборального конца, если имеется опасность образованияmedwedi«слепого.ru мешка» собственного пи­ щевода.

142

Рис. 65. «Выпрямление» тонкокишечного трансплантата (а—в). Объяснения в тексте.

При большом количестве избыточных кишечных петель, препятству­ ющих проведению трансплантата на шею, их резецируют, пересекая толь­ ко короткие сосуды, тщательно предохраняя от травмы сосудистые ар­ кады. Таким образом, трансплантат «выпрямляется», что значительно улучшает пассаж пищи и в определенной степени кровоснабжение верх­ него конца трансплантата, так как уменьшается масса ткани кишки и со­ храняется сосудистое русло (рис. 65, а—в).

При недостаточной для наложения анастомоза на шее длине тонко­ кишечного трансплантата его укладывают под кожу груди, выводя про-

143

Рис. 66. Формирование концевой еюностомы по Ру на передней стенке грудной клетки для последующей ремобилизации тонкокишечного трансплантата.

ксимальныи конец как можно выше в виде концевой еюностомы для того, чтобы в последующем (через 3—4 мес) выполнить ремобилизацию трансплантата (рис. 66).

В зависимости от того, до какого уровня под кожей груди удалось до­ вести тонкокишечный трансплантат, а также от протяженности ожоговой стриктуры ремобилизация и завершение 2-го этапа эзофагопластики мо­ гут быть выполнены различно.

Так, если трансплантат доведен до грудиноключичного сочленения, а пишевод обожжен почти весь или полностью, делают один большой раз­ рез от уровня перстневидного хряща трахеи книзу, сначала параллельно и кпереди от левой кивательной мышцы, затем по средней линии груди и живота с обходом пупка слева ( п е р в ы й в а р и а н т ) . Выделяют транс­ плантат из сращений острым путем, стараясь не повредить питающих со-

144

medwedi.ru

Рис. 67. Ремобилизация тонкокишеч­ ного трансплантата в брюшной полос­ ти и в подкожном канале (справа ввер­ ху схема операционного доступа).

судов. Обязательно необходимо выделить трансплантат из спаек в брюш­ ной полости (рис. 67). Этот прием позволяет, как правило, удлинить его настолько, чтобы можно было завершить пластику. Если длина транс­ плантата после предпринятых мер остается недостаточной для наложения анастомоза на шею (со временем выкроенная кишка и ее брыжейка, как известно, всегда удлиняются), то, проведя пробное пережатие, убедив­ шись в адекватности кровоснабжения трансплантата, пересекают и пере­ вязывают еще один радиальный сосуд в брыжейке тощей кишки (рис. 68). Подтягиванию трансплантата на шею может помешать слишком высоко сформированный Y-образный еюноеюноанастомоз. В таких случаях анас­ томоз резецируют, проходимость тощей кишки восстанавливают анасто­ мозом «конец в конец» и накладывают новый Y-образный еюноеюно­ анастомоз (рис. 69, а, б).

145

Рис. 68. Ремобилизованный тонкоки­ шечный трансплантат подготовлен для пересечения еще одного радиального сосуда.

В других случаях, когда трансплантат доведен при предыдущей опера­ ции только до середины тела грудины, разрез книзу начинают с этого уровня, а на шее делают отдельный разрез для доступа к пищеводу. Трансплантат ремобилизуют, как было указано выше. Между двумя раз­ резами кожи и подкожной жировой клетчатки формируют тоннель и со­ единяют трансплантат с шейным отделом пищевода (рис. 69, в, г).

В т о р о й о с н о в н о й в а р и а н т (при условии сохранения верхнегрудного отдела пищевода): трансплантат ремобилизуют из под­ кожного тоннеля, выполняют переднебоковую торакотомию справа в IV межреберье и переводят трансплантат в правую плевральную полость (рис. 70, а, б). Для этого делают диафрагмокруротомию по Савиных. Анастомоз трансплантата с пищеводом под куполом плевры формируют по одной из подходящих методик (рис. 70, в, г). Недостатки внугриплевральной эзофагопластики известны: значительная тяжесть операции и опасность несостоятельности пищеводного анастомоза, поэтому больной должен быть достаточно сохранным. Внутрипросветная декомпрессия и адекватное дренирование области операции обязательны.

146

medwedi.ru

Рис. 69. «Удлинение» тонкокишечного трансплантата перенесением Y-образного анастомоза в дистальном направлении. I вариант (а, б), II вариант (в, г). Объяс­ нения в тексте.

147

Рис. 70. Перенесение подкожного трансплантата в правую плевральную полость (а, б), ремобилизация с перемещением его на шею (в, г).

148

medwedi.ru

Для с е г м е н т а р н о й п л а с т и к и пищевода в плевральной полости по типу «чемоданной ручки» и даже для пластики шейного отде­ ла пищевода может быть использован небольшой сегмент тощей кишки на длинной сосудистой ножке. При этом основным питающим сосудом становится 2-я или 3-я радиальная артерия, а трансплантат располагается антиперистальтически. Избыток тощей кишки удаляют, пересекая корот­ кие сосуды (рис. 71).

149