Хирургия пищевода руководство для врачей. Черноусов А.Ф

Рис. 99. Первый этап операции пластики пищевода у ослабленных больных: эко­ номная резекция желудка по Бильрот-I и гастростомия (а, б) или пилоропластика

игастростомия (в, г).

Уослабленных больных со стриктурой пищевода и ожоговым стено­ зом антрального отдела одновременно выполняют (первый этап) эконом­ ную резекцию желудка по Бильрот-I, а при полной непроходимости пи­ щевода дополняют ее гастростомией по Витцелю (рис. 99, а—г). Резекция желудка по Бильрот-П у таких больных нежелательна, так как она прак­ тически полностью исключает в последующем использование для форми­ рования трансплантата тощей кишки и затрудняет толстокишечную эзофагопластику. При короткой ожоговой стриктуре в области приврат­ ника возможна также пилоропластика.

После экономной резекции по Бильрот-I формируют анастомоз трансплантата с передней стенкой культи желудка. После более обшир­ ной резекции, особенно в условиях рубцовой деформации передней стен­ ки культи желудка из-за наличия гастростомы, возможно создание ана­ стомоза трансплантата с двенадцатиперстной кишкой. После обширной резекции по Бильрот-П трансплантат анастомозируют с отводящей пет­ лей тощей кишки. Так же поступают при тотальном ожоге желудка и при сформированной для питания энтеростоме (рис. 100, а—г).

180 medwedi.ru

Рис. 100. Формирование анастомоза трансплантата в брюшной полости.

а — с культей желудка; б — с двенадцатиперстной кишкой; в, г — с отводящей петлей тощей кишки после обширной резекции желудка по Бильрот-П или концевой еюностомии.

181

Рис. 101. Первый этап формирования загрудинно-предфасциального тоннеля — отсечение диафрагмы от задней поверхности грудины.

Загрудинно-предфасциальный тоннель начинают формировать, при­ поднимая острым крючком мечевидный отросток и отсекая ножницами от грудины переднюю часть диафрагмы (рис. 101). С помощью ложек С.С.Юдина возрастающего размера отслаивают от грудины внутригрудную фасцию, постепенно продвигаясь к шее (рис. 102). Не следует пы­ таться проделать загрудинныи тоннель рукой, так как это часто приводит к повреждению плевральных листков.

Разрезом на шее обнажают пищевод (глотку) и яремную вырезку гру­ дины. На уровне соединения рукоятки и тела грудины фасция с ней сра­ щена особенно плотно, здесь же близко друг к другу подходят плевраль­ ные листки. Поэтому следует контролировать положение ложек С.С.Юди­ на пальцами, введенными за грудину со стороны шейной раны. По мере продвижения ложки кверху ее прижимают пальцами к грудине (рис. 103).

После выведения ложки на шею в отверстие на ее конце продевают длин- medwedi.ru

182

Рис. 102. Формирование загрудинно-предфасциального тоннеля с помощью ложек С.С.Юдина (справа вверху — контроль с помощью пальцев положения ложки С.С.Юдина со стороны шейной раны).

183

Рис. 103. Окончание формирования загрудинно-предфасциального тоннеля со стороны шейной раны.

I — трахея; 2 — щитовидная железа; 3 — пищевод (слева и справа вверху — этап разделения

связки Готмана с помощью ложки С.С.Юдина).

medwedi.ru

184

Рис. 104. Методика выведения толстокишечного трансплантата на шею. Объясне­ ния в тексте.

ную нить и проводят ее по сформированному тоннелю в брюшную по­ лость. Конец трансплантата фиксируют нитью и выводят его в шейную рану, приподнимая грудину крючком за мечевидный отросток (рис. 104). Во избежание перекручивания трансплантата- в брюшной полости в об­ ласти верхнего угла лапаротомнои раны его прикрепляют двумя швами к брюшине. Боковые каналы и загрудинный тоннель дренируют, брюшную полость ушивают (рис. 105).

185

medwedi.ru

Рис. 105. Фиксация толстокишечного трансплантата в брюшной ппттпгти

Рис. 106. Трансплантат, проведенный на шею в заднем средостении, — в ложе удаленного пищевода.

1 — непарная вена; 2 — трансплантат.

Толстокишечный трансплантат может быть проведен на шею и в зад­ нем средостении, т.е. в ложе удаленного пищевода (рис. 106). Преимуще­ ства подобной операции — более короткий и прямой путь на шею, отсутствие перегибов трансплантата в месте выхода его из брюшной по­ лости и у яремной вырезки грудины. Кроме того, после удаления пище­ вода трансплантат оказывает некоторое «тампонирующее» действие на заднее средостение, что улучшает гемостаз.

187

Рис. 107. Пересечение пищевода на шее с ушиванием его аборального конца (а— в) и с помощью сшивающего аппарата УО-40 (г).

Самым предпочтительным способом формирования анастомоза трансплантата с пищеводом на шее является анастомоз «конец в конец» двумя рядами швов (Викрил 000), для профилактики образования «слепо­ го мешка» собственного пищевода пищевод на шее пересекают (вручную или с помощью сшивающего аппарата) и аборальный конец его ушивают наглухо двумя рядами швов (рис. 107, а—г). При несовпадении диаметров пищевода и кишки возможно создание анастомоза «конец в бок», при

188

medwedi.ru

Рис. 108. Варианты.формирования анастомоза пищевода (глотки) с транспланта­ том на шее: «конец в конец» (а); «конец в бок» (б); бок в бок» (в, г).

полной облитерации пищевода ниже шейного отдела — «бок в бок» (рис. 108, а—г). При облитерации всего шейного отдела пищевода (рис. 109, а, б) трансплантат соединяют с грушевидным синусом глотки также анасто­ мозом «бок в бок».

В случае послеожоговой рубцовой стриктуры глотки выполняют пластическую операцию для создания ее задней стенки за счет лоскута, выкроенного из верхнего конца толстокишечного трансплантата несколь-

189