Хирургия пищевода руководство для врачей. Черноусов А.Ф

Рис. 72. Выкраивание сегмента тонкой кишки для свободной пластики шейного отдела пищевода.

1 —6 — радиальные тонкокишечные сосуды (справа вверху мобилизованный трансплантат переносится из брюшной полости на шею).

150

medwedi.ru

Наиболее прогрессивным видом пластики (замещения) шейного отде­ ла пищевода следует признать свободную пересадку сегмента тонкой кишки на микрососудистых анастомозах. Для этого резецируют необходи­ мый по длине сегмент тощей кишки с хорошо развитыми радиальной арте­ рией и веной и переносят его на шею, соединяя его сосуды с подходящими по расположению и диаметру сосудами шеи (рис. 72). Сначала формируют венозный анастомоз, как правило, с внутренней яремной веной. Перед вскрытием просвета вены применяют или боковое отжатие ее стенки, или временное пережатие выше и ниже будущего соустья. Вену трансплантата рассекают продольно на протяжении 2—3 мм, чтобы избежать стеноза со­ устья (рис. 73, а—г). Просветы вен орошаются раствором гепарина, анасто­ моз накладывается непрерывным швом атравматической нитью (00000).

Артерию трансплантата анастомозируют с близлежащей артерией подходящего диаметра, например с верхней щитовидной артерией по типу «конец в конец». Соустье формируют непрерывным швом (00000) после предварительного орошения раствором гепарина.

Освобождают из сращений концы пищевода или глотки и ранее сфор­ мированного трансплантата недостаточной длины и накладывают анасто­ мозы с пересаженным сегментом тощей кишки. При избыточной длине его резецируют. Укладывая свободный трансплантат на место, необходимо из­ бегать какого-либо перегиба или сдавления питающих сосудов, особенно вены, так как это грозит возможностью развития венозного тромбоза и не­ кроза трансплантата (рис. 74). Операцию заканчивают дренированием шей­ ной раны и введением тонкого зонда в трансплантат для декомпрессии.

15.2.2. Осложнения операции тонкокишечной эзофагопластики

Осложнения во время операции. 1. Выраженные нарушения кровооб­ ращения в трансплантате, как правило, в верхнем конце.

Меры профилактики: тщательное изучение особенностей ветвления первых 2—4 тонкокишечных артерий, применение описанной методики измерения участка кишки, необходимого для формирования трансплан­ тата, оценка его кровоснабжения. При сомнениях в адекватности крово­ снабжения следует уложить трансплантат в подкожный тоннель, чтобы в случае некроза его можно было легко удалить. Та же тактика рекоменду­ ется при недостаточной длине трансплантата: через некоторое время его ре мобилизуют из подкожного тоннеля и формируют анастомоз на шее (второй этап).

2.Повреждение питающего сосуда (разрыв аркады) при грубой опе­ рационной технике и излишнем натяжении сосудистой ножки недоста­ точно длинного трансплантата.

3.Повреждение плевральных листков во время формирования загрудинного тоннеля. Трансплантат может при этом ущемиться в небольшом дефекте медиастинальной плевры. Обнаружив такое осложнение, рану плевры расширяют, превращая таким образом загрудинную пластику во внутриплевральную.

4.Повреждение возвратного нерва на шее (чаще из-за придавливания крючком). Профилактика — тщательная идентификация возвратного нерва, щадящая операционная техника.

151

Рис. 73. Свободная пластика шейного отдела пищевода сегментом тонкой кишки: формирование анастомоза вены трансплантата с яремной веной «конец в бок» (а—г). Объяснения в тексте.

152

medwedi.ru

Осложнения ближайшего послеоперационного периода. 1. Воспали­ тельные бронхолегочные осложнения, особенно часто наблюдающиеся у больных с сопутствующими ожогами гортани и трахеостомой. Показаны санация трахеобронхиального дерева, антибактериальная профилактика и терапия в послеоперационном периоде.

2. Несостоятельность швов анастомоза на шее и в брюшной полости. Причины — технические погрешности, применение грубого шовного ма­ териала, неиспользование внутрипросветной декомпрессии. При несосто­ ятельности анастомоза на шее разводят и дренируют рану, через анасто-

153

моз и трансплантат проводят в кишку зонд для питания и далее лечат ос­ ложнение по общим правилам. При развитии некроза верхнего конца трансплантата его резецируют в пределах здоровых тканей и выводят на грудную стенку в виде концевой еюностомы.

3.Гнойно-септические осложнения — поддиафрагмальный и межпе­ тельный абсцессы, нагноение ран. Профилактика — полноценное дрени­ рование, антибактериальная терапия.

4.Некроз трансплантата. Причины — нарушение кровоснабжения из-за натяжения или перекрута сосудистой ножки, нарушения реологи­ ческих свойств крови, гиповолемия, нарушение венозного оттока и ве­ нозный тромбоз. Профилактика — формирование трансплантата доста­ точной длины с устойчивым кровоснабжением.

Осложнения отдаленного послеоперационного периода. 1. Рубцовая стриктура пищеводного анастомоза на шее. Причина — частичная несо­ стоятельность швов анастомоза с последующим рубцеванием. Лечение — блокирование и эндоскопическая баллонная дилатация, в случаях протя­ женной стриктуры — оперативная реконструкция анастомоза.

2.Образование перегибов и избыточных петель трансплантата (в ре­ зультате его удлинения) с нарушением пассажа пищи. В некоторых случа­ ях требуется оперативная коррекция осложнения (резекция избыточной петли).

3.Осложнения, связанные с механической травмой подкожного трансплантата (редко встречающиеся осложнения).

4.Рак рубцово-измененного пищевода, наблюдающийся в обожжен­ ном пищеводе гораздо чаще (по разным данным, в 100—1000 раз), чем в общей популяции. Больные после эзофагопластики нуждаются в диспан­ серном наблюдении в течение всей жизни.

5.Различные заболевания, связанные с первичной травмой (химичес­ кий ожог пищевода и отравление), — хронический гепатит, панкреатит, нефрит, полиневрит, психические расстройства и т.п.

6.Неспецифические осложнения, например спаечная непроходи­ мость кишечника.

Любые повторные операции на органах брюшной полости у больных, перенесших пластику пищевода, требуют особой тщательности и осто­ рожности (опасность повреждения питающей трансплантат сосудистой ножки).

15.3. Шунтирующая суб- и тотальная пластика пищевода толстой кишкой

Показания: 1) протяженные рубцовые стриктуры пищевода, в том числе сочетающиеся с рубцовыми (послеожоговыми) поражениями глот­ ки и желудка; 2) протяженные рубцовые стриктуры пищевода на фоне тя­ желого эзофагита и периэзофагита, иногда с различными пищеводными свищами; 3) протяженные рубцовые стриктуры пищевода у больных, перенесших операцию на желудке (исключается возможность его исполь­ зования для эзофагопластики); 4) необходимость восстановления нор­ мального пассажа пищи после операции Добромыслова—Торека; 5) не-

154

medwedi.ru

кроз трансплантата после неудачных попыток пластики пищевода тонкой кишкой или желудком; 6) нерезектабельный рак пищевода или рак кардии с переходом на пищевод.

Противопоказания: 1) выраженные кардиореспираторные расстройст­ ва; 2) повреждения толстой кишки и питающих ее сосудов во время предьщущих операций, исключающие возможность использования ее в качестве трансплантата.

Специальная подготовка: а) в течение 3 дней до операции — бесшла­ ковая диета; б) для полного освобождения толстой кишки от содержимо­ го к моменту операции в течение 3 дней по утрам — по 20 г касторового масла, вечером — очистительная клизма; в) дополнительное парентераль­ ное питание (особенно у истощенных больных), несмотря на наличие гастростомы или возможность питания через рот в результате проведенного перед операцией курса бужирования пищевода. Альтернативный способ подготовки толстой кишки — лаваж солевыми растворами (в количестве от 5 до 10 л) с помощью назогастрального зонда. Однако эта процедура требует тщательного контроля за состоянием кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса и своевременной его коррекции, так как при ее проведении нередко возникает значительная задержка воды в ор­ ганизме (до 2 л и более).

Антибактериальная профилактика перед операцией пластики толстой кишкой включает, кроме описанных выше компонентов, трихопол (флажил, метроджил) — по 0,25 г 4 раза в сутки за 2 дня до операции.

Специальный инструментарий: любой ранорасширитель, копья (лож­ ки) С.С.Юдина для создания загрудинного тоннеля.

Позиция больного: на спине, на ровном столе без валика, голова по­ вернута направо.

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Доступ: широкая срединная лапаротомия от мечевидного отростка с обходом пупка слева, разрез на шее.

15.3.1.Основные этапы операции:

—лапаротомия, ревизия желудка и кишечника;

—мобилизация толстой кишки (от слепой до сигмовидной включи­ тельно);

—ревизия толстой кишки, выявление особенностей кровоснабжения;

—выбор достаточного по длине участка кишки, пробное пережатие питающих сосудов;

—формирование трансплантата, восстановление непрерывности тол­ стой кишки;

—формирование анастомоза трансплантата с желудком или двенад­ цатиперстной (или тощей) кишкой;

—формирование загрудинного предфасциального тоннеля;

—обнажение пищевода (или глотки) на шее, проведение трансплан­ тата через загрудинный тоннель в шейную рану, анастомозирование его с пищеводом или глоткой;

—дренирование шейной раны, загрудинного тоннеля и брюшной полости.

155

В зависимости от общего состояния пациента, сопутствующих забо­ леваний, предшествовавших операций, сочетанных ожоговых поражений (ожоговый стеноз глотки, желудка), а также от особенностей ангиоархитектоники толстой кишки пластика пищевода может быть выполнена в один или несколько этапов.

15.3.2. Техника операции

Слепую, восходящую, нисходящую и сигмовидную кишку мобили­ зуют рассечением переходной складки брюшины по флангам, печеноч­ ный угол — пересечением толстокишечно-почечной и толстокишечнодвенадцатиперстной связки, селезеночный угол — пересечением толсто-

156

medwedi.ru

Рис. 77. Продолжение формирования трансплантата. Мобилизация поперечной ободочной кишки.

158 medwedi.ru

Рис. 78. Продолжение формирования трансплантата: мобилизация нисходящей ободочной кишки.

1 — париетальная брюшина.

Толстую кишку выводят из операционной раны, осматривают ее со­ суды и выбирают наиболее подходящий участок для выкраивания транс­ плантата. Чаще всего основным питающим сосудом бывает средняя обо­ дочная артерия, при этом наиболее приемлемым является формирование антиперистальтического трансплантата из левой половины толстой киш­ ки. Длинной нитью измеряют расстояние от устья выбранного питающе­ го сосуда до угла нижней челюсти. Укладывая нить на расправленную кишку, определяют места будущего пересечения (рис. 80).

159