Хирургия пищевода руководство для врачей. Черноусов А.Ф

Рис. 117. П р о д о л ж е н и е .

в — схема завершения операции внутриплевралъной шунтирующей пластики пищевода тол­ стой кишкой.

В типичных случаях сформированный для пластики средней и нижней третей пищевода трансплантат располагают за желудком и анастомозируют с антральным отделом в поперечном направлении. При необходимости к круротомии добавляют ограниченную (до нижней диафрагмальной вены) сагиттальную диафрагмотомию, чтобы избежать сдавления трансплантата (рис. 117, а—в). Проводят трансплантат в правую плевральную полость. Выполняют правостороннюю торакотомию, формируют колоэзофагоанастомоз по типу «бок в бок» таким же образом, как было описано выше. Для того чтобы избежать образования «слепого мешка» собственного пищево­ да, проксимальный анастомоз формируют как можно ближе к стриктуре. Так же проводят зонд в трансплантат для декомпрессии, плевральную и брюшную полость дренируют. Если есть гастростома, ее открывают на 2— 3 послеоперационных дня для декомпрессии желудка. В других случаях в желудок можно провести зонд через трансплантат.

medwedi.ru 201

15.4.3. Осложнения операции внутриплевральной пластики пищевода толстой кишкой

Осложнения во время операции те же, что и при описанных выше операциях.

Осложнения ближайшего послеоперационного периода: 1. Воспали­ тельные бронхолегочно-плевральные осложнения, связанные в основном

сторакотомией.

2.Несостоятельность внутриплеврального анастомоза с развитием эмпиемы плевры и медиастинита.

Эти две группы осложнений являются специфическими и наиболее опасными для жизни. Лечение их всегда сложно и проблематично, осо­ бенно это касается несостоятельности внутриплеврального пищеводнотолстокишечного анастомоза.

Осложнения отдаленного послеоперационного периода. Связаны в ос­ новном с развитием Рубцовых стриктур пищеводных анастомозов, требу­ ющих, как правило, бужирования или эндоскопической баллонной дилатации. При безуспешности такого лечения предпринимают рекон­ структивную операцию, которая всегда сложна технически и также таит в себе опасность подобных осложнений.

15.5.Проксимальная резекция желудка

срезекцией нижней трети пищевода из брюшной полости

Показания: рак кардии с переходом на абдоминальный отдел пищево­ да ниже уровня диафрагмы.

Противопоказания: выраженные кардиореспираторные расстройства. Специальная подготовка: общепринятая схема с включением антибак­

териальной профилактики.

Специальный инструментарий: расширители — подъемники реберных дуг Сигала, сшивающие аппараты.

Позиция больного: на спине с валиком, нижний край которого нахо­ дится на уровне мечевидного отростка грудины.

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Доступ: верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева; раз­ рез начинают на уровне основания мечевидного отростка.

15.5.1.Основные этапы операции:

1)мобилизация левой доли печени, абдоминального отдела пищево­ да, стволовая ваготомия и сагиттальная диафрагмотомия;

2)мобилизация желудка с сохранением правых желудочно-сальнико- вых сосудов, расширенная лимфаденэктомия в объеме D3;

3)резекция пищевода и проксимальной части желудка, формирова­ ние эзофагогастроанастомоза.

202

Рис. 118. Субтотальная проксимальная резекция желудка при раке кардиального отдела (рис. 119—128 — этапы операции).

15.5.2. Техника операции

При проксимальной резекции удаляют малую кривизну, кардию, дно и часть тела желудка вместе с большим сальником и селезенкой; пищевод резецируют как можно выше над опухолью (рис. 118).

После ревизии брюшной полости на предмет выявления отдаленных метастазов мобилизуют левую долю печени пересечением левой треуголь­ ной связки до места впадения нижней диафрагмальной вены в печеноч­ ные вены. Печень отводят вправо лопаткой Савиных; мобилизуя абдо­ минальный, диафрагмальный и ретроперикардиальный сегменты, пище­ вод берут на держалку (рис. 119, а, б).

Убедившись в резектабельности опухоли, мобилизуют желудок по большой кривизне блоком с большим сальником. При этом из онкологи­ ческих соображений отделяют передний листок брыжейки поперечной ободочной кишки, который также должен отойти в препарат. Выполняют

лимфаденэктомию по ходу средних ободочных сосудов (рис. 120): medwedi.ru

203

Рис. 119. Начальный этап операции: мобилизация абдоминального отдела пище­ вода (а), стволовая ваготомия и сагиттальная диафрагмотомия (б).

204

Рис. 120. Мобилизация желудка по •большой кривизне блоком с большим сальни­ ком и передним листком брыжейки поперечноободочной кишки. Справа ввер­ ху — схема операции.

1 — большой сальник; 2 — поперечная ободочная кишка; 3 — чревный ствол; 4 — поджелу­ дочная железа; 5 — верхняя брыжеечная артерия; 6 — двенадцатиперстная кишка; 7 — пе­ редний листок брыжейки поперечной ободочной кишки.

medwedi.ru

205

Рис. 121. Желудок мобилизован по большой кривизне, «капсула» тела и хвоста поджелудочной железы отходит в препарат.

Удаляют жировую клетчатку и лимфатические узлы по нижнему краю поджелудочной железы, ее «капсулу» в области тела и хвоста отсепаровывают кверху, головку поджелудочной железы оставляют интактной (рис. 121). Хвост поджелудочной железы мобилизуют ножницами, затем паль­ цами выводят из-за верхнего края железы селезеночные сосуды, перевя­ зывают и пересекают их раздельно на границе хвоста и тела железы (рис. 122, а, б). Задние желудочные сосуды перевязывают и пересекают. Жиро­ вую клетчатку вокруг хвоста железы смещают к воротам селезенки. Уда­ ляют всю жировую клетчатку и лимфоузлы, находящиеся за поджелу­ дочной железой, отсепаровывая ее хвост и тело от задней брюшной стен­ ки (рис. 123).

206

Рис. 122. Перемещение селезеночных сосудов пальцами из-за задней поверх­ ности хвоста поджелудочной железы квер­ ху (а). Перевязка селезеночных сосу­ дов (б).

Рис. 123. Лимфаденэктомия со стороны задней поверхности поджелудочной же­ лезы (мобилизованная блоком с желудком селезенка не показана).

1 — селезеночная артерия; 2 — селезеночная вена; 3 — культя левой желудочной артерии; 4 — брюшная аорта; 5 — левый надпочечник; 6 — левая почечная артерия; 7 — левая почеч­ ная вена; 8 — верхняя брыжеечная артерия; 9 — верхняя брыжеечная вена.

208

Рис. 124. Лимфаденэктомия из-за головки поджелудочной железы.

1 — обший желчный проток; 2 — общая печеночная артерия; 3 — головка поджелудочной железы; 4 — левая почечная вена; 5 — брюшная аорта; 6 — нижняя полая вена; 7 —внутрен­ няя яичниковая вена; 8 — правая почечная вена (справа вверху — линия мобилизации две­ надцатиперстной и толстой кишки обозначена пунктиром).

Выполняют лимфаденэктомию по ходу селезеночной и левой желу­ дочной артерий, чревного ствола, вокруг почечных артерий и устий по­ чечных вен, верхней брыжеечной артерии и аорты. Удаляют лимфати­ ческие узлы, расположенные по ходу собственной и общей печеночной

артерий, портальной вены, за головкой поджелудочной железы (рис. medwedi.ru

124). После этого раздельно перевязывают и пересекают левые желудоч-

209

Рис. 125. Лимфаденэктомия по ходу брюшной аорты и нижней полой вены.

1 — верхняя брыжеечная артерия; 2 — нижняя брыжеечная артерия; 3 — брюшная аорта; 4 — нижная полая вена; 5 — правая почечная артерия.

ные сосуды. Правую желудочную артерию перевязывают и пересекают вблизи ее устья. Продолжают лимфаденэктомию по ходу нижней полой вены и аорты, вокруг устий верхней и нижней брыжеечных артерий (рис. 125).

Формирование культи желудка трубчатой формы, начиная с антрального отдела, выполняют с помощью любых доступных сшивающих аппа­ ратов. Пищевод необходимо пересечь не меньше чем на 5 см от верхней границы опухоли. Для этого подтягивают введенный ранее толстый зонд

210