Хирургия пищевода руководство для врачей. Черноусов А.Ф

При больших и гигантских лейомиомах, циркулярно охватывающих пищевод, органосохраняющую операцию выполнить не представляется возможным. В таких случаях методом выбора является резекция или экс­ тирпация пищевода с одномоментной пластикой желудком.

Интра- и послеоперационные осложнения аналогичны описанным выше.

15.14.Операции при перфорации

исвищах пищевода

Показания: свежие перфорации и хронические свищи пищевода, не поддающиеся консервативному лечению.

Противопоказаний нет.

Позиция больного и доступ зависят от локализации сквозного по­ вреждения стенки пищевода или свища.

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

15.14.1.Техника операции

Убольных с перфорацией пищевода при общем тяжелом состоянии оправдано выполнение минимальных паллиативных операций: пересече­ ние пищевода на шее и эзофагостомия, дренирование плевральной по­ лости, клетчаточных пространств шеи и средостения с помощью чресшейной и чрездиафрагмальной медиастинотомии, гастростомия в сочета­ нии с фундопликацией для исключения питания через рот и профилакти­ ки заброса в пищевод желудочного содержимого.

Ушивание ран шейного отдела пищевода с надлежащим дренирова­ нием менее опасно, чем в грудном отделе. Укрепить линию швов в этом случае можно близлежащей мышцей на ножке (рис. 226, а—г). Образова­ ние наружного свища в шейном отделе пищевода не является очень се­ рьезной проблемой.

При с в е ж и х обширных п о в р е ж д е н и я х г р у д н о ­ го о т д е л а п и щ е в о д а у сравнительно крепких пациентов может быть в экстренном порядке выполнена радикальная операция — экстир­ пация пищевода трансплевральным или трансдиафрагмальным доступом, в ряде случаев — с одномоментной пластикой желудком или кишкой. Ушивание ран грудного отдела пищевода с укреплением линии швов лос­ кутом плевры или перикарда (рис. 227), а также диафрагмальным лоску­ том на ножке или мобилизованной непарной веной является менее надежной операцией (рис. 228—229). При этом в ближайшем послеопера­ ционном периоде велика опасность несостоятельности швов, а в отдален­ ные сроки — рубцовой стриктуры пищевода.

При о г р а н и ч е н н ы х п о в р е ж д е н и я х а б д о м и н а л ь ­ н о г о о т д е л а пищевода операцию производят через лапаротомный

доступ. При этом вполне возможно укрепить линию швов пищевода стен­ кой желудка, выполнив фундопликациюmedwedi.ru(рис. 230, а—д).

328

Рис. 226. Операция при перфорации или свище шейного отдела пищевода.

а — доступ и выделение пищевода; б — линия выкраивания лоскута кивательной мышцы на ножке обозначена пунктиром; в — подшивание мышечного лоскута вокруг ушитого устья свища (точками обозначены места фиксации лоскута); г — окончательный вид — лоскут подшит узловыми швами по периметру швов на стенке пищевода (рис. 226—235 — этапы операции).

329

Рис. 227. Укрепление швов стенки пищевода после ушивания перфорации в сред-

.негрудном отделе лоскутом париетальной плевры.

medwedi.ru

330

Рис. 228. Укрепление швов верхнегрудного отдела пищевода стенкой непарной вены при выделении ее в антеградном направлении (а—г). Объяснения в тексте.

331

Рис. 229. Укрепление швов нижнегрудного отдела пищевода при выделении не­ парной вены в ретроградном направлении (а, б).

При с ф о р м и р о в а н н ы х п и щ е в о д н ы х с в и щ а х паллиа­ тивные операции в виде эзофагостомии, гастростомии и фундопликации в ряде случаев также могут дать положительный результат. Радикальные опе­ рации разобщения и закрытия пищеводных свищей отличаются особой сложностью. Часто приходится делать резекцию и экстирпацию пищевода, резекцию и декортикацию легкого и пр. Главными принципами всех по­ добных операций являются укрытие дефекта пищевода и изоляция его от окружающих органов с помощью пластики местными тканями.

При п и щ е в о д н о - т р а х е а л ь н ы х и п и щ е в о д н о - б р о н х и а л ь н ы х с в и щ а х после выделения из окружающих тканей свищ пересекают, дефект в трахее ушивают однорядными узловыми атравматическими швами. Дефект в пищеводе укрывают двумя рядами уз­ ловых швов. Стенку пишевода укрепляют и изолируют от стенки трахеи, например, с помощью выкраивания лоскута париетальной плевры на ножке или прядью большого сальника (рис. 231—232 а, б).

П и щ е в о д н о - п л е в р а л ь н ы е с в и щ и нижнегрудного отдела пищевода можно с успехом закрыть и из абдоминального (трансдиафрагмального) доступа. После сагиттальной диафрагмотомии и выде­ ления свища дефект стенки пищевода ушивают и укрывают фундо-

пликационной манжеткой, а отверстие в медиастинальной плевре изоли­ medwedi.ru

руют от стенки пишевода лоскутом диафрагмы на ножке (рис. 233, а—г).

332

Рис. 231. Операция при пищеводно-трахеальном или пищеводно-бронхиальном свище трансторакальным доступом.

а — выделение и иссечение свища; б — ушивание дефекта в трахее или бронхе однорядными

узловыми швами; в — ушивание свищевого отверстия в пищеводе; г — укрепление швов пи­ щевода лоскутом париетальной плеврыmedwedi. .ru

334

Рис. 232. Укрепление швов пищевода прядью большого сальника, а — проведение сальника в плевральную полость после выполнения круротомии; б — под­ шивание сальника по периметру ушитой раны пищевода.

335

Рис. 233. Закрытие пищеводно-плеврального свиша трансхиатальным доступом.

а — схема свища; б — сагиттальная днафрагмотомия, мобилизация нижнегрудного отдела пищевода, выделение и иссечение свиша; в — ушивание дефекта пищевода, укрытие дефек­ та плевры с помощью мышечного лоскута, выкроенного из ножки диафрагмы; г — укрытие

швов пищевода фундопликационной манжеткой.

medwedi.ru

336

Рис. 234. Закрытие пищеводно-плевроторакального свища в средней трети пище­ вода трансхиатальным доступом.

а — схема свища; б — мобилизация пищевода по правой стенке, выделение и рассечение свища.

По такому же.принципу операция возможна и при с в и щ а х с р е д н е г р у д н о г о о т д е л а п и щ е в о д а , но в качестве плас­ тического материала здесь лучше использовать прядь большого сальника на сосудистой ножке (рис. 234, а, б, 235, а, б).

337