Хирургия пищевода руководство для врачей. Черноусов А.Ф

При п р о т я ж е н н ы х р у б ц о в ых с т р и к т у р а х , особенно при выраженном укорочении пищевода, органосохраняющая операция невоз­ можна. В таких случаях методом выбора является трансхиатальная эзофагэктомия с одномоментной заднемедиастинальной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой.

15.12. Операции при дивертикулах пищевода

Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит.

Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При не­ больших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявле­ ний операция не показана.

Специальная подготовка: проведение зонда для энтерального питания у больных с большими дивертикулами, вызывающими полную дисфагию.

Позиция больного: зависит от локализации дивертикула. Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

15.12.1. Техника операции

При ц е н к е р о в с к о м д и в е р т и к у л е глотку и пищевод обнажают косым разрезом на шее кпереди и параллельно левой кивательной мышце, при этом в пищевод вводят толстый желудочный зонд. Дивертикул острым путем выделяют из окружающих тканей и иссекают, потягивая его окончатым зажимом (рис. 217, а, б, 218). При этом ста­ раются сильно не вытягивать слизистую оболочку, чтобы не вызвать стеноза глоточно-пищеводного перехода. Слизистую оболочку с подслизистым слоем ушивают в поперечном направлении узловыми атравматическими швами. Второй ряд швов накладывают на мышцы глотки. Можно также прошить мешок дивертикула у основания стэйплером, затем иссечь и наконец ушить мышцы в поперечном направлении. Иногда выполняют миотомию нижнего констриктора глотки по ее зад­ ней стенке. В рану ставят дренаж для активной аспирации, вводят назогастральный зонд для декомпрессии.

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы удаляют через пра­ восторонний трансторакальный доступ в V—VI межреберье (при этом оп­ ределить локализацию дивертикула помогает инсуффляция воздуха в пи­ щевод через зонд). Рассекают медиастинальную плевру, выделяют дивер­ тикул из окружающих тканей, иссекают его и рану пищевода ушивают продольно послойно двумя рядами швов. Пищевод выделяют лишь на­ столько, чтобы можно было свободно иссечь дивертикул. Циркулярное выделение пищевода в большинстве случаев излишне. Иногда для облег­ чения доступа к бифуркационному дивертикулу целесообразно пересечь между лигатурами непарную вену. Операцию заканчивают дренировани­ ем плевральной полости и введением назогастрального зонда для деком­ прессии.

medwedi.ru

317

Рис. 219. Операция при эпифренальном дивертикуле.

а — линия рассечения медиастинальной плевры; б — выделение дивертикула (рис. 219223 — этапы операции).

При э п и ф р е н а л ь н о м д и в е р т и к у л е после его выделения и иссечения рану пищевода ушивают узловыми швами в два ряда в про­ дольном направлении. Если дивертикул не визуализируется, полезно ин-

суффлировать воздух в пищевод через зонд. При очень широкой шейке medwedi.ru

дивертикула возможно ушивание раны пищевода в поперечном направле-

320

Рис. 220. Прошивание дивертикула у шейки (а) и отсечение его в продольном на­ правлении (б).

нии. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости и вве­ дением назогастрального зонда для декомпрессии (рис. 219—221). Если стенка пищевода в месте швов слабая, ее укрепляют соседними тканями, например лоскутом плевры или диафрагмы на ножке (рис. 222—223).

321

Рис. 221. Послойное ушивание раны пищевода (а) и дренирование плевральной полости (б).

•

Рис. 222. Укрепление швов стенки пищевода диафрагмальным лоскутом на сосу­ дистой ножке.

а — линия выкраивания лоскута обозначена пунктиром; б — сформированный диафрагмаль-

322

Рис. 223. Фиксация диафрагмального лоскута вокруг линии швов пищевода и ушивание диафрагмы (а—г). Объяснения в тексте.

medwedi.ru

324

Подобным образом выполняют операцию и при б и ф у р к а ц и о н ­ н о м д и в е р т и к у л е п и щ е в о д а .

Инвагинация дивертикула по Жирару (1896) применима лишь при небольших дивертикулах во время сочетанных операций. При инвагина­ ции дивертикула целесообразно сделать одним из способов пластическое укрытие области его шейки.

15.12.2. Осложнения операций при дивертикулах пищевода

Все и н т р а о п е р а ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я бывают связаны с грубой хирургической техникой и выражаются в случайном повреждении со­ седних структур — крупных сосудов и нервов, трахеи и бронхов. Меры про­ филактики подобных осложнений в особых комментариях не нуждаются.

Р а н н и е с п е ц и ф и ч е с к и е п о с л е о п е р а ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я — результат несостоятельности швов пищевода на шее или в плевральной полости. Лечение и профилактика подобных осложне­ ний описаны в предыдущих разделах.

П о з д н и е с п е ц и ф и ч е с к и е п о с л е о п е р а ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я обусловлены развитием рубцовои стриктуры в месте удаления дивертикула. Лечение бужированием и эндоскопической бал­ лонной дилатацией, как правило, эффективно.

15.13. Операции при лейомиомах пищевода

Показания: наличие опухоли (опасность изъязвления и малигнизации).

Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания при ма­ ленькой опухоли без клинических проявлений и осложнений.

Специальная подготовка описана в других главах.

Позиция больного зависит от локализации опухоли. Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Доступ: при лейомиомах среднегрудного отдела пищевода — переднебоковая торакотомия справа; при лейомиомах абдоминального и наддиафрагмального сегментов пищевода — верхнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева.

15.13.1. Техника операции

При лейомиоме среднегрудного отдела пищевода вскрывают медиастинальную плевру и мышечную оболочку продольным разрезом. В циркулярной мобилизации пищевода нет необходимости (рис. 224), она может понадобиться только при лейомиоме, циркулярно охваты­ вающей пищевод.

Лейомиому прошивают 8-образным швом и, потягивая за нить, отде­ ляют опухоль от мышечной оболочки и подслизистого слоя, рассекая

325

Рис. 224. Операция энуклеации лейомиомы пищевода. Обнажение лейомиомы нижнегрудного отдела пищевода. Мышцы пищевода рассечены вдоль (справа вверху — положение больного на операционном столе и хирургический доступ).

ножницами нежные сращения. Удалив опухоль, ушивают мышечную обо­ лочку, а затем медиастинальную плевру узловыми атравматическими швами (рис. 225). Операцию заканчивают дренированием плевральной полости и введением назогастрального зонда для декомпрессии.

Вскрытие просвета пищевода может произойти во время биопсии, проведенной до операции, и при изъязвлении лейомиомы. В последнем случае измененный участок слизистой оболочки резецируют, рану пище­

вода ушивают тремя рядами швов — сначала слизистую оболочку, затем подслизистый слой и только потомmedwedi— мышцы.ru .

326

Рис. 225. Этапы операции энуклеации лейомиомы. Выделение наружной поверх­ ности опухоли из сращений с мышечной оболочкой (а); прошивание опухоли 8-образным швом (б); выделение опухоли острым путем из сращений со слизи­ стой оболочкой (в); ушивание мышечной раны пищевода и дренирование пле­ вральной полости (г).

327