Хирургия пищевода руководство для врачей. Черноусов А.Ф

Рис. 188. Подведение диссектора под шейный отдел пищевода для взятия его на держалку (а); дополнительная мобилизация верхнегрудного отдела пищевода со стороны шейной раны с помощью специального устройства (б).

Выведенную на шею желудочную трубку фиксируют по всему пери­ метру 6 швами к предпозвоночной фасции, тканям вокруг трахеи, фасции сосудисто-нервного пучка, нижнемедиальному краю пересеченных ко­ ротких мышц шеи (рис. 190, а—г). Этот прием позволяет изолировать шейную рану от заднего средостения на случай возможной несостоятель­

ности эзофагогастроанастомоза, а также «подвесить» трансплантат и уст­ ранить натяжение соустья. medwedi.ru

284

Рис. 189. Пересечение шейного отдела пищевода: предварительно дистальный отрезок пищевода прошивают аппаратом УО-40 вместе с длинной нитью.

Эзофагогастроанастомоз может быть одно- и двухрядным, при этом длина культи пищевода не должна быть больше 2—2,5 см: это обеспе­ чивает лучшее кровоснабжение и больший радикализм при раке. При наложении швов следует иметь в виду, что ход вкола и выкола иглы дол­ жен быть косым — слизистую оболочку подхватывают только в самый край, узлы нельзя затягивать туго — только до плотного соприкоснове­ ния стенок пищевода и желудочной трубки, учитывая неизбежный

285

Рис. 190. Фиксация выведенного на шею трансплантата.

а — к предпозвоночной фасции; б — к фасции сосудисто-нервного пучка шеи; в — к трахее; г — к мышцам в нижнем углу раны. medwedi.ru

286

Рис. 191. Схема формирования однорядного эзофагогасгроанастомоза (а—г).

послеоперационный отек тканей (рис. 191). Оптимальным является двухрядный эзофагогастроанастомоз по типу «конец в конец». Первый ряд — узловые серозно-мышечные швы на заднюю губу анастомоза. После иссечения электроножом избытков пищевода и желудочной труб­ ки накладывают внутренний узловой или непрерывный шов (викрил, дексон, PDS 000). Перед ушиванием передней губы анастомоза в транс-

medwedi.ru

288

Рис. 192. Начальный момент формирования двухрядного эзофагогастроанастомоза. а — иссечение избытков трансплантата и пищевода; б — проведение зонда в трансплантат.

плантат через нос под визуальным контролем, помогая инструментами, проводят тонкий зонд для декомпрессии (вслепую во время операции это сделать обычно бывает очень трудно из-за деформации области со­ устья) (рис. 192, а, б, 193, а—г). Второй ряд швов на передней стенке анастомоза — три «салазочных» шва по Березову, начинающихся и оканчивающихся на желудочной трубке, отступя на 1 см от линии внут-

289

Рис. 193. Окончание формирования двухрядного инвагинационного эзофагогастроанастомоза на шее (а—г).

реннего шва. Сначала накладывают все швы, а затем затягивают их по очереди, что обеспечивает инвагинацию культи пищевода в желудочную трубку (рис. 194, а, б, 195).

При полном удалении пищевода создают фарингогастроанастомоз (как правило, однорядный). Для этого глотку пересекают косо через гру­ шевидный синус, накладывают все швы на заднюю губу анастомоза, а затем поочередно затягивают. После проведения назогастрального зонда

ушивают переднюю губу анастомоза (рис. 196, а, б, 197). medwedi.ru

290

Рис. 194. Методика наложения П-образных инвагинационных швов и вид анастомоза в сагиттальном разрезе (а, б).

<

Рис. 195. Законченный инвагинационный эзофагогастроанастомоз «конец в конец».

291

Рис. 196. Формирование однорядного анастомоза с глот кой, пересеченной косо через грушевидный синус (а, б).

Рис. 197. Законченный однорядный глоточно-желудоч-

medwedi.ru

292

Рис. 196. Формирование однорядного анастомоза с глот­ кой, пересеченной косо через грушевидный синус (а, б).

Рис. 197. Законченный однорядный глоточно-желудоч- ный анастомоз.

292