Хирургия пищевода руководство для врачей. Черноусов А.Ф

•*- _ __ у.

Рис. 169. Лимфаденэктомия по верхнему краю поджелудочной железы (а, б).

острым путем кверху, обнажают левые желудочные сосуды, перевязыва­ ют и пересекают их раздельно таким образом, что все лимфоузлы отхо­ дят в препарат (рис. 169, а, б). Последовательно обнажают селезеночную артерию, чревный ствол, общую печеночную артерию, аорту на протя­ жении от поджелудочной железы до диафрагмы. При этом вся клетчатка с лимфоузлами по ходу указанных сосудов должна отойти также в пре­ парат. medwedi.ru

263

Рис. 170. Препаровка печеночно-дуоденальной связки (а), перевязка правой же­ лудочной артерии (б).

Затем препарируют печеночно-дуоденальную связку, удаляя лимфо­ узлы по ходу собственной печеночной артерии, холедоха и воротной вены. Правую желудочную артерию пересекают и перевязывают ниже привратника у места ее отхождения от собственной печеночной артерии (рис. 170, а, б). Как показали исследования с измерением давления в со­ судах желудка при различных условиях, после перевязки правой желудоч­ ной артерии кровоснабжение трансплантата улучшается. Удовлетвори­ тельного объяснения данному факту нет, но специально поставленные

264

Рис. 171. Перевязка правой желудочной артерии у больных с доброкачественны­ ми заболеваниями пищевода (а, б).

эксперименты убедительно его подтверждают. При необходимости вы­ полняют лимфаденэктомию из-за головки поджелудочной железы. По­ нятно, что при доброкачественных заболеваниях лимфаденэктомию не делают, но правую желудочную артерию во всех случаях пересекают н и ­ же п р и в р а т н и к а , что обеспечивает дополнительно его подвиж­ ность (рис. 171, а, б). Таким образом, после мобилизации желудка в нуж­ ном объеме единственным источником его кровоснабжения остается

правая желудочно-сальниковая артерия. medwedi.ru

265

Рис. 172. Пересечение и перевязка желудочно-диафрагмальной связки.

а — препаровка связки; б — наложение на нее Г-образного зажима типа Оверхольта.

Заканчивают мобилизацию желудка перевязкой и пересечением же­ лудочно-диафрагмальной связки в области угла Гиса — здесь, как прави­ ло, к дну желудка от левой ножки диафрагмы идет довольно крупная артерия, которая может стать источником внутрибрюшного кровотечения (рис. 172, а, б). Абдоминальный отдел пищевода пересекают с помощью

266

Рис. 173. Пересечение абдоминального отдела пищевода и прошивание его ораль­ ного конца длинной нитью (а—в). Объяснения в тексте.

сшивающего аппарата. Оральный конец пищевода прошивают длинной крепкой нитью, которая послужит для его фиксации и удаления (рис. 173, а—в).

Мобилизованный желудок выводят из раны на переднюю грудную стенку и расправляют на пеленкеmedwedi. Формирование.ru изоперистальтической

267

Рис. 174. Поперечное рассечение желудка в пилорическом отделе (а, б).

трубки из большой кривизны начинают с поперечного рассечения желуд­ ка в антральном отделе — на 2,5—3,5 см выше привратника, по направле­ нию от малой к большой кривизне примерно на Vi диаметра (рис. 174, а, б). Образовавшуюся рану растягивают в продольном направлении и уши­ вают 2 рядами узловых швов (викрил, дексон, 000). Этот прием целесооб­ разно применять при широком антральном отделе (рис. 175, 176). Как

268

Рис. 175. Растягивание образовавшейся раны и послойное ее ушивание в про­ дольном направлении (а, б) (слева вверху — схема (в) ушивания подслизистого слоя).

показали наши исследования, в подобных случаях можно удлинить транс­ плантат на 3—4 см. Принципиально важно помнить о том, что чем боль­ ше удается удлинить трансплантат с помощью различных приемов, тем значительнее становится избыточная часть, которую можно резецировать во время шейного этапа операции и тем самым улучшить кровоснабжение

орального конца желудочного стебля. medwedi.ru

269

Рис. 176. Вид ушитой раны выведенного из брюшной полости желудка (а) и место начата формирования изоперистальтического стебля из большой кривизны (б).

270

Рис. 177. Начальный этап формирования изоперистальтического трансплантата с помощью сшивающего аппарата типа УО-60.

Формирование изоперистальтического трансплантата начинают с проксимального угла ушитой раны антрального отдела по направлению к дну желудка с помощью любого сшивающего аппарата (рис. 177—179). Желательно использовать стэйплеры с длиной бранш 90 мм и более, обес­ печивающие наложение 2—4 рядов скрепок и одновременное рассечение желудочной стенки между ними. Мы широко применяем собственный оригинальный сшивающий аппарат, конструкция которого позволяет ис­ пользовать его в сочетании с лазером. Аппарат состоит из двух основных частей — шьющей и фиксирующей желудок. После прошивания двумя

medwedi.ru 271

>/>