3. Субъекты и участники системы обязательного медицинского страхования.

1) Субъекты:

- застрахованные лица

- страхователи

- фед фонд ОМС.

Застрахованные лица:

- среди работающих – те, кто получают заработную плату и ИП.

- среди неработающих – гражданин РФ, имеющий регистрацию.

Страхователи:

- для работающих лиц: организация, ИП, физ лицо – не ИП (нотариусы, писатели…).

- для неработающих: органы исполнительной власти субъектов РФ (МЗ Арх обл).

Страховщик по ОМС:

Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС.

Федеральный фонд ОМС – некоммерческая организация, созданная РФ в соответствии с ФЗ «Об обязательном мед страховании в РФ» для реализации гос политики в сфере ОМС.

2) Участники омс:

- территориальные фонды

- СМО

- МО.

Территориальные фонды ОМС:

- некоммерческие орг-ии, созданные субъектами РФ в соответствии с ФЗ «Об ОМС в РФ» для реализации гос политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ.

- осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в соответствии с ФЗ «Об ОМС в РФ».

Страховая мед организация (СМО):

- страховая орг-я, имеющая лицензию, выданную Росстрахнадзором РФ.

- СМО осуществ отдельные полномочия страховщика в соответствии с ФЗ «Об ОМС в РФ» и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным м/у территориальным фондом и СМО.

Медицинские организации (МО):

- любой формы собственности

- самостоятельно хозяйствующие субъекты

- работают на основе договоров с СМО.

МО в сфере ОМС:

- уведомительный хар-р включения в реестр МО.

- территориальный фонд не вправе отказать МО во включении в реестр МО.

- МО не вправе отказать застрахованным лицам в оказании МП в соответствии с территориальной программой ОМС.

4. Взаимоотношение сторон в системе обязательного медицинского страхования. Виды договоров по омс.

Виды договоров в системе ОМС.

Система договоров в сфере ОМС:

Право застрахованного лица на бесплатное оказание МП по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу м/у участниками ОМС:

- договора о финансовом обеспечении ОМС.

- договора на оказание и оплату МП по ОМС.

1) Договор о финансовом обеспечении омс:

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая МО обязуется оплатить МП, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

МЕСТО ДЛЯ СХЕМЫ:

2) Договор на оказание и оплату мп по омс:

Условия закл договора:

- МО должна быть включена в реестр МО, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС.

- МО решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления МП, подлежащей оплате за счет средств ОМС.

По договору на оказание и оплату МП по ОМС МО обязуется оказать МП застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая МО обязуется оплатить МП, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

МЕСТО ДЛЯ СХЕМЫ:

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления МП осуществляется путем проведения:

- мед-экономического контроля

- мед-эконом экспертизы

- экспертизы качества МП.

Взаимоотношение сторон в системе обязательного медицинского страхования:

МЕСТО ДЛЯ СХЕМЫ: