Грыжа белой линии живота

Возникает в результате выпячивания через небольшие дефек­ты в апоневрозе белой линии живота, располагающиеся вблизи средней линии, между пупком и мечевидным отростком. Эти грыжи редко достигают больших размеров и редко ущемляются. При попадании в грыжевой мешок круглой связки печени могут появиться болевые ощущения. Часто встречаются грыжи, распо­лагающиеся непосредственно над пупком, — параумбиликаль-ные. Пупочное кольцо при этом бывает полностью замкнуто.

Клиническая картина. В отличие от пупочной грыжи грыжа иеной линии живота встречается главным образом у детей стар­шого возраста. Грыжевое выпячивание бывает разных размеров. Чисто в дефект апоневроза выпячивается только предбрюшин-ная клетчатка. В ряде случаев могут возникать боли, что связа­но с вовлечением в дефект апоневроза париетальной брюшины, образующих грыжевой мешок.

Лечение оперативное. С небольшими бессимптомными гры­жами операция не показана. При грыжах значительных разме­ров производят грыжесечение.

4.4. Заболевания и повреждения брюшины

Методы исследования:

УЗИ — ультразвуковое исследование брюшной полости по­зволяет определить наличие абсцессов, свободной жидкости.

Лапароцентез — пункция брюшной полости. Применяется в сложных для диагностики случаях. Противопоказан больным с обширным спаечным процессом в брюшной полости.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить за­темнение брюшной полости при наличии экссудата, свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях и разрывах полых органов.

Лапароскопия позволяет иметь информацию о состоянии ор­ганов брюшной полости и распространенности воспалительного процесса.

Ректальное и влагалищное исследование — позволяет вы­явить выраженную болезненность передней стенки прямой киш­ки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа, или крика Дугласа), при раздражении тазовой брюшины перитонеальным экссудатом. При значительном скоплении экссудата в дугласо-вом пространстве определяется выбухание передней стенки пря­мой кишки.

Заболевания брюшины.

Перитонит (интраабдоминальная инфекция) — это воспале­ние висцеральной и париетальной брюшины, вызванное различ­ными факторами, распространяющееся на соседние ткани и сопро­вождающееся симптомами общей тяжелой токсикосептической реакцией и нарушением функции жизненно важных органов и систем.

Перитонит как первичный развивается редко. Вторичные пе­ритониты возникают в результате распространения воспаления с первичного очага (аппендицит, острый панкреатит, прободная язва желудка и др.) на брюшную полость и наблюдаются наибо­лее часто. Разлитой гнойный перитонит — самое тяжелое ос­ложнение острых и хронических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Различают общий (раз­литой) и местный (ограниченный) перитониты. Общий перито­нит не имеет тенденции к отграничению и поражает серозный покров во всех отделах брюшной полости. Его следует рассмат­ривать как абдоминальный сепсис. При тяжелых формах гной­ного перитонита составляет 30%.

Этиология. Основной причиной перитонита является инфек­ция. Различают:

а) бактериальный перитонит: неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ; специфический, вызванный микрофлорой (гонококки, пневмококки, гемолитический стрептококк, мико- бактерии туберкулеза);

б) асептический (токсико-химический) возникает при воздействии на брюшину агрессивных агентов — крови, желчи, желудочного сока и др.

Асептический перитонит уже в течение нескольких часов ста­новится микробным вследствие проникновения инфекции из про­света кишечника;

в) особые формы перитонита: паразитарный; гранулематозный, канцероматозный (при запущенных стадиях опухолей органов брюшной полости); ревматоидный; гранулематозный (в результате высыхания поверхности брюшины в ходе операции, воздействия нитей, талька с перчаток или частиц шовного материала).

По характеру проникновения микрофлоры в брюшную по­лость перитониты бывают: первичными, при которых инфекция попадает гематогенным или лимфогенным путем, через маточ­ные трубы; вторичными, обусловленными проникновением микрофлоры вследствие развития острых хирургических забо­леваний или травм органов брюшной полости.

Классификация.

1. По характеру клинического течения различают: острый, юдострый и хронический перитониты.

2. По стадиям: реактивная, токсическая и терминальная.

3. По характеру выпота: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический и гнилостный перитониты.

4. По распространенности: местный — отграниченный и неотграниченный и распространенный — диффузный, разлитой и Общий,

Клиническая картина. В течении перитонита выделяют три стадии:

а) реактивная (первые 24 ч) — больных беспокоят интенсивные нестерпимые боли, распространяющиеся по всему животу, тошнота, рвота, бледность кожных покровов, сухой обложенный язык, тахикардия, тахипноэ. Затем присоединяются признаки раздражения брюшины, положительный симптом Щеткина— Нлюмберга и «кашлевого толчка», дефанс мышц брюшной стенки, лейкоцитоз;

б) токсическая — моноорганной недостаточности, длится 24—48 ч. Обнаруживаются эти же симптомы, но более выраженные. Нарастают интоксикация, проявляющаяся рвотой, повышением температуры тела, тахикардией, обезвоживание. Начинает доминировать парез кишечника;

в) терминальная — на 4—5-е сутки болезни наступает стадия полиорганной недостаточности, когда к нарушениям функций желудочно-кишечного тракта присоединяется печеночно-почечная недостаточность, а также недостаточность других органов систем. Состояние крайне тяжелое, резко выражены признаки интоксикации и обезвоженности. Больной адинамичен, сознание заторможено, ни на что не жалуется. Кожа бледная с желтушным оттенком, черты лица заостряются. Пульс частый аритмичный 140 уд/мин. АД снижено, дыхание частое, поверхностное. Временами возникают срыгивания кишечным содержимым. Дефанс мышц передней брюшной стенки сменяется вздутием живота. При пальпации болезненность уменьшается, в отлогих отделах живота определяется притупление (выпот), перистальтика резко ослаблена или даже не выслушивается. Печень увеличена, умеренно болезненна. Часто присоединяет- ся пневмония. Рвота становится более частой, вздутие живота усиливается. Появляются пастозность поясничной области, отеки наружных половых органов. Печень увеличена, умеренно болезненна.

Диагноз перитонита ставится на основании первичного забо­левания органов брюшной полости (прободная язва, острый ап­пендицит и др).

Неотложная помощь:

1. Нельзя: вводить обезболивающие, давать пить, есть, про­мывать желудок, давать слабительное, делать клизму, прикла­дывать грелку.

2. Необходимо создать покой, уложить на носилки, повер­нуть голову набок.

3. Проведение противошоковых мероприятий.

4. Срочно транспортировать в хирургическое отделение. Во время транспортировки наблюдать за пульсом, дыханием, созна- нием.

Лечение.

1. Показана экстренная операция после 2—3-часовой пред­операционной подготовки. При разлитом распространенном пе­ритоните показана широкая срединная лапаротомия брюшной полости. При лапаротомии брюшная полость не ушивается для динамического наблюдения за процессом. При программирован­ной релапаротомии ушивается только кожная рана, с целью пос­ледующего открытия брюшной полости для санации.

2. Проведение интенсивной терапии. Интенсивная терапия проводится как до хирургического вмешательства, так и в пос­леоперационном периоде.

3. Проведение санации и дренирование брюшной полости, в некоторых случаях декомпрессия кишечника. Санация достига­ется путем удаления с помощью электроотсоса из брюшной по­лости гноя и другого содержимого, тщательного промывания ее антисептиками, выполняется однократный лаваж брюшной по­лости 5—8 л раствора фурациллина (1 : 5000). Затем брюшная полость дренируется с помощью 4—5 дренажей, в полость вво­дится антибиотик.

4. Проведение антибактериальной терапии.

5. Восстановление водно-электролитного баланса. Для дли­тельной инфузионной терапии проводится катетеризация цент­ральных вен. Соотношение солевых растворов и 10% раствора глюкозы 1:1. Используются полиглюкин или другой кровезаме­нитель, плазма, альбумин и реополиглюкин или гемодез. В тече­ние одних-двух суток после операции нужно ликвидировать де­фицит воды и электролитов в организме.

6. Полноценное парентеральное питание из расчета 1,5—2,5 г белка на 1 кг массы в сутки.

7. Проведение интра- и экстракорпоральной детоксикации.

8. Для ликвидации пареза кишечника проводится длитель­ная перидуральная анестезия раствором тримекаина, фракцион­ная аспирация зондом желудочного содержимого, стимуляция кишечника растворами церукала, сорбитола, прозерина.

9. Лечение сердечно-сосудистой и легочной недостаточности.

10. Назначение обезболивающих препаратов.

11. Общегигиенические мероприятия — 2 раза в сутки необ- ходимо обтирать кожу больного моющими растворами.

12. Проведение иммунокорригирующей терапии.

13. Форсированный диурез — метод детоксикации организма почечным путем. Гемосорбция — метод детоксикации организ­ма, осуществляющийся перфузией крови через вещество, обла­дающее сорбционными свойствами. Плазмаферез — метод деток­сикации организма путем удаления плазмы из цельной крови. Плазмосорбция — перфузия плазмы через сорбент.

14. Проведение продолжительной артериовенозной фильтра­ции, изолированной ультрафильтрации. Проводится через спе­циальные фильтры для удаления низкомолекулярных водора­створимых токсических веществ.

15. Применение метода «биоискусственная печень». Взвесь аллогенных или ксеногенных гепатоцитов вводят шприцем в диализирующий контур гемофильтра из расчета 0,5—1 млн на 1 кг массы больного, что стимулирует репаративные процессы в пораженной печени.

16. Ультрафиолетовое облучение крови.

Перитонит пневмококковый (диплококковый) — первичный перитонит, развивающийся преимущественно у девочек 6—10 лет.

Клиническая картина. Чаще всего боли в животе, в правой подвздошной и надлобковой областях, тошнота, рвота, неболь­шое повышение температуры тела. Картина заболевания напо­минает картину острого аппендицита.

Диагноз ставится во время операции по поводу предполагае­мого острого аппендицита. В брюшной полости в нижней поло­вине живота обнаруживается желто-зеленый, липкий, без запа­ха гной.

Лечение оперативное. Производится санация брюшной поло­сти раствором фурациллина, червеобразный отросток удаляется.

Перитонит хронический вызывается специфическим тубер­кулезным процессом у лиц, болеющих туберкулезом.

Клиническая картина. Процесс развивается медленно, обыч­но при первичном поражении туберкулезом лимфатических уз­лов или кишечника. На поверхности брюшины высыпают мно­жественные туберкулезные бугорки. В зависимости от преобла­дания процессов экссудации или распада развивается та или иная форма туберкулезного перитонита. Экссудативная форма встре­чается чаще других.

У пациентов определяются признаки туберкулезной инток­сикации: снижается вес тела, возникают субфебрильная темпе­ратура, бледность, иногда понос. Медленно увеличивается жи­вот, в брюшной полости перкуторно определяются жидкость, боли, если и появляются, то очень незначительные. Слипчивая форма перитонита характеризуется длительными болями в жи­воте, в нем нередко пальпируются плотные узлы. Иногда возни­кают приступы хронической кишечной непроходимости, реже — острой. У больных язвенно-гнойной (казеозной) формой в брюш­ной полости образуются сращения, среди которых встречаются гнойники и полости, заполненные творожистыми очагами рас­пада. Когда инфильтраты спаиваются с брюшной стенкой, очаги распада вскрываются наружу.

Большое значение для диагностики имеют положительная реакция Манту, а также результаты пункции брюшной полости и лабораторных исследований экссудата.

Заболевания и повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки