Мочевыделительная система

Осмотр поясничной области, пальпация почек лежа и стоя, аускультация почечных сосудов, симптом покалачивания, высота стояния дна мочевого пузыря

5. Выделение основных симптомов, объяснение их патогенеза. Сведение симптомов в клинические синдромы, объяснение патогенетической сущности каждого синдрома.

6. Предварительный клинический диагноз.

7. Обоснование диагноза (обосновывается каждая составляющая диагноза)

Пример:

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение

Хроническая обструктивная болезнь легких II степени, обострение ДН I.

Язвенная болезнь выставлена на основании болевого синдрома- тянущая боль средней интенсивности, имеет висцеральный характер, локализуется в эпигастрии, связана с приемом пищи. Отсутствие причин для развития симптоматической язвы (уремия, прием НПВС, глюкокортикоидов, сердечная недостаточность и др.) позволяет поставить диагноз самостоятельного заболевания – язвенная болезнь.

На основании того, что больного беспокоят ночные, “голодные”, поздние боли справа от средней линии в эпигастрии, можно предположить дуоденальную локализацию язвы.

Фаза обострения заболевания поставлена на основании того, что течение заболевания имеет волнообразный характер, а пациент обратился по поводу очередного появления симптомов.

Хроническая обструктивная болезнь легких поставлена на основании, наличия у пациента симптомов хронического бронхита (постоянный продуктивный кашель по утрам до 30 мл/сутки на протяжении последних 3 лет, в т.ч. не связанный с острыми респираторными инфекциями и другими причинами) и эмфиземы легких (физикальные признаки…). Кроме того, у пациента имеется основная причина для развития данного заболевания – курение ( 30 лет, 1-1,5 пачки папирос в год).

Заболевание (ХОБЛ) находится в фазе обострения, так как неделю назад у пациента повысилась температура тела до 37,8⁰С, увеличилось количество мокроты до 50 мл/сутки, она приобрела слизисто-гнойный характер.

Дыхательная недостаточность поставлена на основании жалобы больного на одышку при подъеме на 2-3 этаж, что соответствует I cтепени хронической дыхательной недостаточности.

8. Дифференциальный диагноз (сравнить с 2-3 похожими заболеваниями или состояниями, выявить общие и отличительные симптомы и лабораторно-инструментальные признаки). Допускается изложение в виде таблицы.

9. План обследования, ожидаемые результаты (подробно), их анализ и выводы (вначале излагаются лабораторные методы, затем инструментальные в порядке увеличения инвазивности). В плане обследования учесть необходимость исключения схожих заболеваний (см. диф. диагноз)

10. Клинико-лабораторные и лабораторные синдромы с объяснением их патогенеза.

11. Окончательный диагноз:

• основной диагноз

• осложнения

• сопутствующие заболевания

(каждый пункт диагноза пишется с новой строки, сокращения не допускаются, кроме общепринятых: СН, ФК, ДН, ХПН, ЛСН, ИБС)

12. Обоснование пунктов диагноза, измененных или дополненных после получения результатов лабораторно-инструментального обследования.

13. Этиология и патогенез заболевания (современные данные).

14. Принципы лечения

• Режим

• Немедикаментозные методы лечения

• Диета (с описанием основных принципов диеты, суточного калоража, основных продуктов и исключенных продуктов, кратности приема пищи)

• Дозированные физические нагрузки (при наличии показаний)

• Прекращение курения и употребления алкоголя

• Снижение массы тела (при ожирении)

• Медикаментозное лечение (с рецептами) с описанием основных показаний для выбранного препарата у данного больного

• этиологическое

• патогенетическое

• симптоматическое

• Оперативное лечение (при наличии показаний).

15. Дневники курации за 3-4 дня.

• Жалобы (с учетом динамики состояния)

• Объективные данные

• Результаты лабораторно-инструментальных исследований за прошедшие сутки

• Планируемые дополнительные исследования (при изменении клиники заболевания, отсутствии эффекта от терапии).

• Изменения в схеме назначенного лечения (отмены и/или дополнения).

16. Прогноз заболевания (влияние заболевания на трудоспособность, качество и продолжительность жизни).

Клиническая электрокардиология