- •Ростов-на-Дону
- •Isвn 5-98615-006-6 ббк 53.57
- •Содержание
- •Глава 1. Между «наукой» и «пониманием».............................................................16
- •Глава 2. Концепция «душевной болезни» клинической
- •Глава 3. Психическое расстройство как социальная
- •Глава 4. Концепция сущности человека классической европейской философии как теоретико-методологическая основа решения проблемы
- •Глава 5. Предмет и задачи психотерапии в свете концепции культурно-исторического развития психики (л.С. Выготского)...........................................255
- •Глава 6. Психотерапия: функция и социальное
- •Введение
- •Глава 1 между «наукой» и «пониманием»
- •1.1. Что же такое психотерапия?
- •1.1.1. Часть медицины или самостоятельная сфера деятельности?
- •1.1.2. Лечение или воспитание?
- •1.1.3. Наука, метафизика, освобождающая практика?
- •1.2. Эмпирическое обоснование психотерапии
- •1.2.1 Исследования психотерапии: социальная миссия и теоретические результаты
- •1.2.2. Анализ методологии эмпирических исследований психотерапии (на примере методики л. Люборски)
- •1.3. Психотерапия в феноменолого- герменевтической перспективе
- •1.3.1. «Наука о духе»
- •1.3.2. Герменевтическая практика
- •1.3.3. Психоанализ и объективные законы лингвистики
- •1.3.4. Феноменология против психологизма
- •Глава 2
- •2.1. Концептуально-методологические основания кризиса психиатрии в начале XX в.
- •2.2. Противоречия концепции «душевной болезни»
- •2.3. Психофизиологический дуализм и права человека
- •2.3.1. «Нравственная дефективность» и «преступное помешательство»
- •2.3.2. Права человека в психиатрическом законодательстве
- •Глава 3 психическое расстройство как социальная проблема
- •3.1. Личность и социальная норма
- •3.1.1. «Норма – это патология, а патология – это норма»
- •3.1.2. Психиатрические нормы с точки зрения антропологии
- •3.1.3. Нормы, которые управляют людьми «без их ведома»
- •3.2. Критика «разума» философией «франкфуртской школы»
- •3.3.1. In statu quo ante17: если это и не верно, то все же хорошо придумано
- •3.3.2. Исключая то, что следует исключить
- •3.3.3. Testimonium paupertatis21
- •3.3.4. Медицинские нозологии и практическая медицина
- •3.3.5. Необходимые изменения
- •3.3.6. Timeo danaos25...
- •3.4. Фуко и Хайдеггер: есть ли будущее у наук о человеке?
- •3.4.1. Проблема социальной нормы в «генеалогии власти» м. Фуко
- •3.4.2. Антипсихиатрия: борьба за права психиатрических пациентов
- •3.4.3. Философские основания и практическая реализация «феноменологического» направления антипсихиатрии
- •Глава 4
- •4.1. Психофизиологический дуализм в современных науках о человеке
- •4.2. Культурный генезис человека: Кант, Гердер
- •4.3. Диалектика всеобщего и единичного в становлении человека (Гегель)
- •4.4. Разрешение психофизиологической проблемы к. Марксом
- •Глава 5
- •5.2. Органический дефект и развитие личности
- •5.3. Противоречия «неорганической» жизни человека как предмет психотерапии
- •Глава 6 психотерапия: функция и социальное становление
- •6.1. Концепция монистической сущности человека и социальная функция психотерапии
- •6.2. Социокультурные практики в разрешении противоречий «неорганической» жизни
- •6.2.1. Исторические предпосылки: магические практики и «ритуалы» шизофреников
- •6.2.2. Внушение
- •6.2.3. От гипноза к «технике» психоанализа
- •6.3. Психотерапия как профессия
- •6.3.1. Бремя дурной репутации
- •6.3.2. Исходная форма
- •Заключение
- •Литература
- •Елена Анатольевна Ромек Психотерапия: рождение науки и профессии
- •344010, Г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 87/65,
- •344019, Г. Ростов-на-Дону, ул. Советская, 57.
- •Качество печати соответствует предоставленным диапозитивам
2.3.2. Права человека в психиатрическом законодательстве
В комментарии к четвертой статье Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи...», гарантирующей гражданам добровольность психиатрического лечения, говорится: «Добровольность обращения за медицинской помощью при соматических заболеваниях является правилом, вряд ли нуждающемся в специальном законодательном регулировании.... Не столько специфика психических заболеваний, сколько культурная или, скорее, бескультурная традиция создает условия, в которых добровольность обращения за психиатрической помощью нуждается в законодательном закреплении» (курсив мой. – Е.Р.) [91, с. 37-38].
Итак, по мнению авторов комментария, россияне не посещают психиатров столь же регулярно и добровольно, как терапевтов общей практики, по причине собственной культурной отсталости23 – допотопных представлений о том, «что является психической нормой, а что нет», боязни общественного мнения, опасений «негативных результатов» психиатрического обследования, возможно, и имевших некоторые основания в прошлом, но сегодня совершенно беспочвенных [91, с. 38]. Так ли это? И если, дей-
–––––––––––––––
23 В подтверждение авторы ссылаются на зарубежный опыт: «В США, где впервые право психически больных людей обращаться за лечением в психиатрические лечебницы было законодательно закреплено в 1881 г., еще в 1949 г. только 10 процентов пациентов были «добровольцами», и перевес над недобровольными пациентами произошел лишь в 1972 г.» [91, с. 38-39]. Таким образом, создается впечатление, что американцам понадобилось 90 лет для того, чтобы преодолеть предрассудки в отношении психиатрии. При этом ни слова не говорится о радикальной переориентации самой американской психиатрии, произошедшей в 50-60-х гг. отчасти в ответ на критику научного сообщества и правозащитных организаций, отчасти же под давлением рыночных аргументов: востребованность «психологических методов» не шла ни в какое сравнение с популярностью «соматической терапии». В результате в наши дни психиатр, к которому охотно обращаются за помощью американцы, скорее всего, окажется психоаналитиком, бихевиористом, гуманистическим психологом и т.д. В настоящее время насчитывается около 1000 видов психотерапии, и все они альтернативны биологической психиатрии.
128
ствительно, все дело в «бескультурной традиции», то почему она не препятствует охотному, открытому и все более массовому обращению наших соотечественников за психотерапевтической и психологической помощью? Почему оказание последней в добровольном порядке не нуждается в особых законодательных гарантиях?
Ответы на все эти вопросы содержаться в тексте Закона РФ «О психиатрической помощи...», а также официальном комментарии к нему. Первая же статья Закона, регламентирующая исходный пункт психиатрической помощи (обследование), указывает и на ее потенциальные «негативные результаты»: «Определение начального момента оказания психиатрической помощи, – разъясняет комментарий, – имеет юридическое значение, поскольку связано с возможными ограничениями в дальнейшем прав лица, которому она оказывается» [там же, с. 23]. Другими словами, уже первое обращение к врачу-психиатру чревато весьма серьезными юридическими последствиями. Разумеется, лишь в том случае, если в ходе обследования у пациента обнаружится тяжелое психическое расстройство, только «при определенных условиях» и исключительно в предписанном законом порядке [там же, с. 25-26]. Однако суть дела от этого не меняется: психиатрия оказывается эдакой левиафановой шишковидной железой, соединяющей телесную субстанцию граждан с их политическим духом и волей, местом, в котором медицинский диагноз, т.е. констатация органической аномалии, может обернуться поражением в гражданских правах.
Такой поворот дела, естественно, входит в противоречие с Конституцией РФ и Всеобщей декларацией прав человека. Непосредственная цель Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», так же как и аналогичных законов других государств, и состоит в том, чтобы это противоречие разрешить. Средствами достижения этой цели становятся, во-первых, детальное определение условий ограничения прав психиатрических пациентов и, во-вторых, меры, направленные на предотвращение использования психиатрической помощи в «немедицинских целях», т.е. изоляции и
129
принудительного лечения нормальных людей (диссидентов, представителей религиозных меньшинств и т.п.).
Необходимыми и достаточными условиями принудительного лечения, т.е. прямого ограничения личных и гражданских прав психиатрических пациентов, законодательства всех стран, за исключением Италии, считают, помимо наличия у них душевного расстройства, их опасность для себя и окружающих; российский закон добавляет к этому фактор беспомощности [там же, с. 156]. Таким образом, противоречие между практикой стационирования в недобровольном порядке и конституционными правами граждан получает формальное разрешение: перечисленные условия удовлетворяют как конституционному требованию – к ограничению прав прибегают, чтобы не допустить нарушения прав и свобод других людей, так и профессионально-этическим нормам медицины – принудительное лечение предпринимается для спасения пациента.
Однако этот шаткий консенсус рассыпается как карточный домик при первых же попытках содержательного анализа – например, если применить его условия к любому другому – непсихиатрическому – случаю из области медицины или права. Так, с точки зрения медицины, единственным оправданием принудительного лечения является опасность пациента для себя самого. Медицинский смысл этой опасности расшифровывается в 23-й статье Закона. Это – «существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи»24 и «его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности» [там же, с. 156]. Если насилие (недобровольное освидетельствование, изоляция и т.п.), действительно, применяется врачами только для того, чтобы в согласии с клятвой Гиппократа, сделать все для спасения жизни пациента, то перечисленные критерии должны быть общезначимыми, т.е. приложимыми также к соматическим заболеваниям. Прогрессиру-
–––––––––––––––
24 Под этот пункт Закона подпадает также биологически трактуемое самоубийство (сбой инстинкта самосохранения).
130
ющий рак или отслоение сетчатки глаза, безусловно, нанесут «существенный вред здоровью», если страдающее этими недугами лицо, будет оставлено без медицинской помощи. Но подвергают ли его на этом основании принудительному обследованию, госпитализации или лечению? Нет, не только не подвергают, но и лечение, направленное на актуальное, а не просто возможное спасение его жизни (или зрения), во многих странах, допускающих недобровольную терапию психиатрических пациентов, без платы не проводят. Парализованный человек не может «самостоятельно удовлетворять собственные жизненные потребности» и нуждается в уходе по причине беспомощности, однако закон не предусматривает его стационирования в недобровольном порядке. При этом предполагается, что для того, чтобы накормить убогого и излечить страждущего, незачем заламывать им руки за спину... Кроме того, отвергая принудительное лечение в указанных случаях, признают неотъемлемое право человека «...поставить священное "Нет" перед долгом жизни» [130, с. 53], т.е. свободу его воли. Но это значит, что и с медицинской, и с правовой точек зрения угроза жизни пациента не является ни необходимым, ни достаточным условием для терапии в недобровольном порядке, нарушающей его права на свободу, достоинство и личную неприкосновенность25. Следовательно, реальным основанием применения насилия к душевнобольным являются вовсе не интересы пациента, которые врач-психиатр знает якобы лучше его самого и его законного представителя [91, с. 156], а другой – едва обозначенный в Законе «О психиатрической помощи...» интерес, заключающийся в предотвращении угрозы, которую безумие представляет для общества.
Похоже, в фундаменте психиатрического законодательства мы снова обнаруживаем концепцию criminal и moral insanity, провозглашающую преступное поведение симптомом психической болезни. Комментарий к 23-ей статье Закона, оговаривающей психиатрическое освидетельство-
–––––––––––––––
25 См. статьи 3, 4, 5 Всеобщей декларации прав человека [9, с. 182].
131
вание без согласия пациента, не оставляет в этом никаких сомнений: «Допущение недобровольного освидетельствования на основании лишь предположения о наличии психического расстройства с определенными качествами связано с необходимостью не допустить тех последствий неоказания психиатрической помощи, которые могут наступать в случаях, предусмотренных в пунктах «а», «б» и «в»»26. Эти последствия более опасны для общества, чем освидетельствование того или иного лица без достаточных оснований, которое не приводит к существенному ущемлению прав личности» (курсив мой. – Е.Р.) [там же, с. 159]. Возможные в результате такого освидетельствования принудительное стационирование и «лечение» описанными выше способами, признание недееспособности и назначение опекунства, влекущие за собой поражение в основных человеческих и гражданских правах, квалифицируются как «несущественный ущерб правам личности». Тем самым утверждается приоритет общественного интереса (который в чистом неполитизированном виде является лишь культивированным концепцией criminal и moral insanity архаичным страхом безумия) перед интересами человеческой личности. Но это входит в противоречие, прежде всего, с этическими нормами медицины: во-первых, клятва Гиппократа обязывает врача действовать исключительно в интересах пациента (а не общества, государства, кесаря, Бога и т.п.), а, во-вторых, врача вынуждают выходить за пределы собственной компетенции – предметом его профессиональной деятельности является поддержание жизни организма, на него же возлагается ответственность за социальное (и асоциальное) поведение человека. Даже если формально решение о стационировании в недобровольном порядке выносит суд, ответственность за это все равно лежит на враче. Ведь установление
–––––––––––––––
26 «а) его (пациента – Е.Р.) непосредственную опасность для себя и окружающих, или б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи» [91, с. 156].
132
социальной опасности душевнобольного базируется на психиатрической концепции criminal и moral insanity («душевной болезни»); суд лишь принимает к сведению мнение врачей-экспертов, удостоверяющих соответствие ей конкретного случая.
Вместе с тем ограничение гражданских прав человека вплоть до его принудительной изоляции на основании лишь возможности совершения им противоправных действий, которая к тому же определяется, исходя из представлений на сей счет медицинской психиатрии – дисциплины, весьма далекой не только от правоведения, но вообще от социогуманитарного знания, очевидным образом нарушает важнейший принцип демократического правосудия – презумпцию невиновности. Поскольку же, с одной стороны, в качестве потенциальных причин преступного помешательства психиатрия рассматривает огромное множество органических аномалий (любые поражения мозга, нарушения гормонального баланса, инфекционные болезни и т.д.), а с другой – диагностика психических расстройств базируется на весьма расплывчатых дескрипциях аномального поведения, практически любого человека можно подвергнуть недобровольной госпитализации по критерию социальной опасности, причем в строгом соответствии с законом. Во всяком случае, препроводить по решению суда в психбольницу Монтекки или его собрата по безумию любви юного Вертера не составило бы ни малейшего труда. В официальном комментарии к 29-й статье Закона «О психиатрической помощи...» принудительное рационирование рекомендуется в случаях, «когда клиническая картина определяется наличием бредовых идей любовного содержания с нарастающей активностью бредового поведения и нелепыми домогательствами в отношении «объекта любви» или в случаях подростковой парафрении с нелепым поведением и высказываниями. Эти последние состояния в рамках приступа, обострения болезни, характеризуясь выраженностью, разнообразием и определенной остротой психопатологических расстройств... обычно не обусловливают непосредственной опасности для окружающих. Однако развитие клиничес-
133
кой картины психоза с нелепым поведением больного, находящегося во власти болезненных переживаний, свидетельствует о необходимости психиатрической помощи и, поскольку он не отдает себе в этом отчета и отказывается от лечения, госпитализации в недобровольном порядке» [там же, с. 192].
Было бы преувеличением утверждать, что в наши дни классические романтики европейской литературы непременно были бы подвергнуты лечению в недобровольном порядке. Но до тех пор, пока легальным основанием для принудительной изоляции является не факт правонарушения, установленный путем гласного судебного разбирательства, а субъективные (оценочные, апеллирующие к количественным параметрам, опыту психиатра и т.п.) медицинские описания «опасного для окружающих поведения», у современных монтекки и вертеров есть все шансы оказаться в объятиях смирительной рубашки.
* * *
«По существу, каждая норма данного Закона прямо или косвенно направлена не только на оказание психиатрической помощи в собственном смысле, но и на соблюдение прав человека и гражданина», – утверждает комментарий к Закону «О психиатрической помощи...» [там же, с. 25]. Однако, как показал наш анализ, de facto положения закона входят в противоречие с гражданскими правами, гарантированными Конституцией РФ, общепризнанными нормами международного права, профессионально-этическими нормами медицины, презумпцией невиновности.
Как же могло случиться, что явные, в общем-то, несоответствия остались незамеченными? Странность эта усугубляется тем обстоятельством, что положения о принудительном освидетельствовании, изоляции и др., содержат психиатрические законодательства подавляющего большинства демократических государств, считанные из них запрещают недобровольное применение электросудорожной «терапии», а уж об использовании нейролептиков и говорить не приходится.
134
Нам представляется, что гуманитарной слепоте законодателей может быть дано лишь одно рациональное объяснение: вопреки официальным заявлениям, а часто и осознанным убеждениям, фактически они руководствуются двойным стандартом, в соответствии с которым психически больные «развиваются «по биологическим рельсам»», тогда как становление всякого нормального человека определяется законом социального развития и формирования [41, с. 117]. В этом контексте становится понятным либеральный пафос психиатрических законодательств демократических стран – ограничить оказание психиатрической помощи исключительно кругом душевнобольных, с тем чтобы не допустить нарушения прав нормальных людей. Другими словами, противоречия этих законодательств правам человека и гражданина остаются незамеченными потому, что гарантии последних изначально распространяются только на нормальных людей. Последнее, увы, означает, что, получив психиатрический диагноз, человек перестает рассматриваться в качестве человека, по крайней мере, полноправного. Вот, чем не желают рисковать наши сограждане, не обращающиеся за психиатрической помощью добровольно27, несмотря на все юридические гарантии: а вдруг окажешься по ту сторону черты...
К счастью, существует все же одно исключение. Замечательно и символично, что им является психиатрическое законодательство Италии – первоотчизны свободной независимой личности и культуры гуманизма. В 1978 г. Италия отклонила принудительную госпитализацию на основании опасности для себя и других лиц. В ее законодательстве подчеркивается безусловный приоритет инте-
–––––––––––––––
27 В отличие от России и других стран, Германия решила эту проблему радикально: прохождение психиатрического освидетельствования объявляется законодательством страны обязанностью пациента, и принято, что результат направляется должностным лицам. Кроме того, если в других государствах решение суда необходимо для недобровольной госпитализации, то в Германии только суд может разрешить выписку пациента, а принудительная госпитализация может продолжаться 1-2 года. Психиатрическое законодательство Германии открыто провозглашает приоритет интересов общества над интересами личности.
135
ресов личности перед интересами общества. Другой важнейший принцип требует проводить психиатрическое лечение вне больницы, насколько это возможно. Во избежание дискриминации все психиатрические пациенты проходят лечение и стационируются в общих больницах.
В Италии впервые «с полной силой заявляет о себе субъективное начало, человек становится духовным индивидом и познает себя таковым. ...С конца XIII века в Италии уже множество тех, кого можно считать личностями; оковы, в которые была заключена индивидуальность, сломлены... Этот факт выступает в истории во всей своей целостности и решительности; Италии XIV века неведомы ложная скромность и лицемерие, никто не боится быть и казаться иным, чем другие», – писал Я. Буркхардт [28, с. 88–89]. Сегодня Италия отстаивает право каждого человека «быть и казаться иным» с решимостью ничуть не меньшей, чем шесть столетий назад.
Анализ гуманитарных и правовых следствий концепции «душевной болезни» позволяет подвести некоторые итоги:
1. Объявляя аморальное и преступное поведение симптомами «душевной болезни», клиническая психиатрия лишь подкрепляет и культивирует обыденное представление о безумии людей, совершающих девиантные поступки. Это представление и придает убедительность опровергнутой наукой концепции нравственного и преступного помешательства, определяющей в качестве априорной истины психиатрическую теорию и практику.
2. Психофизический дуализм клинической психиатрии, или положение о том, что поведение нормальных людей определяется социокультурными закономерностями, а «сумасшедших» – биологическими, обосновывает двойной стандарт в области права, а именно – противоречие психиатрических законодательств демократических стран их Конституциям, Всеобщей декларации прав человека, правовым и этическим нормам медицины. Таким образом, концепция «душевной болезни» выступает псевдонаучным оправданием нарушения прав человека.
136
...И все же, как должно обходиться общество с девиантными личностями в том случае, если их инаковость становится правовой или нравственной проблемой. Есть ли пределы у толерантности? Отрицательный ответ подразумевает готовность из любви к ближнему расстаться не только с кошельком, но и с жизнью, положительный – смирение с приоритетом общественного интереса... А может быть вопрос просто неверно поставлен?