Заявление о переводе назначенной пенсии за пределы Российской Федерации

В соответствии с Федеральным законом «О выплате пенсий гражданам, выезжающим на постоянное жительство за пределы Российской Федерации» прошу назначенную мне пенсию переводить по месту постоянного жительства за границей.

Орган, осуществлявший пенсионное обеспечение в Российской Федерации

____________________________________________________________________________________________________

(отдел, управление социальной защиты населения, управление Пенсионного фонда

____________________________________________________________________________________________________

Российской Федерации, пенсионный отдел райвоенкомата, органа внутренних дел и т. д.)

Вид пенсии _____________________________________________________

Адрес места постоянного жительства за границей ________________________

(на русском и иностранном языках)

____________________________________________________________________________________________________

Банковские реквизиты (на иностранном языке):

название, адрес и код банка ________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

банк-корреспондент этого банка (если есть) ___________________________

номер личного счета _______________________________________________

Я извещен, что для продолжения выплаты пенсии в каждом следующем календарном году необходимо в декабре предыдущего года представлять в Пенсионный фонд Российской Федерации документ, подтверждающий факт нахождения в живых.

Я обязуюсь извещать орган, выплачивающий мне пенсию, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.

«______» ___________________ 200_ г. _______________________

(подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к Положению о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

Угловой штамп Пенсионный фонд Российской Федерации

119991, Москва, ул. Шаболовка, 4

Справка по пенсионному делу гражданина, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

Пенсионер ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________________ Страна выезда ___________________

(число, месяц, год)

Законный представитель ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________________________________

Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________

Вид назначенной пенсии и основание назначения (с указанием норм закона) ______________________________________________________________

Дата назначения пенсии __________________________________________

(число, месяц, год)

Сведения об инвалидности __________________________________________

(дата наступления, группа, дата первоначального установления,

_________________________________________________________________________________________________

дата изменения группы, дата последнего продления, причина, срок)

_________________________________________________________________________________________________

Вид пенсии, выплачиваемой перед выездом на постоянное жительство за границу __________________________________________________________

Сведения об умершем кормильце (при назначении пенсии по случаю потери кормильца) ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, возраст на дату смерти, пенсионер или нет,

_________________________________________________________________________________________________

число, месяц, год смерти, причина смерти)

Сведения о членах семьи (при назначении пенсии по случаю потери кормильца) __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, степень родства,

____________________________________________________________________________________________________

причина нетрудоспособности)

Сведения об иждивенцах ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество,число, месяц, год рождения,

_________________________________________________________________________________________________

степень родства,причина нетрудоспособности, начальная и конечная даты (число,

_________________________________________________________________________________________________

месяц, год срока, на который установлено иждивенчество)

Стаж работы (указывается по периодам)

Дата начала периода	Дата окончания периода	Условия работы	Источник сведений	Тип местности	Льготный коэффициент	Всего лет, месяцев, дней

Сведения о детях (для подсчета стажа) _______________________________

(число, месяц, год рождения,

_________________________________________________________________________________________________

число, месяц, год смерти, количество лет, месяцев, дней, подлежащих зачету в стаж)

Общий трудовой стаж ____________________________________________

(лет, месяцев, дней)

Льготный стаж (выслуга) _________________________________________

(лет, месяцев, дней)

Средний заработок, с учетом которого исчислена пенсия перед выездом (указывается отдельными суммами по периодам индексации) _______________

Дата начала периода	Дата окончания периода	Количество учитываемых месяцев	Сумма заработка за указанный период (без коэффициента осовременивания)	Сумма заработка за указанный период (с коэффициентом осовременивания на_________) (дата)

Общее число учтенных месяцев ____________________________________

Средний заработок за учтенный период:

без учета коэффициента осовременивания __________________________

с учетом коэффициента осовременивания __________________________

(на дату оформления справки)

Периоды работы с отказом от получения пенсии

Дата начала периода	Дата окончания периода

Надбавки к пенсии _______________________________________________

(указывается категория граждан, норма закона)

Повышение пенсии ________________________________________________

(указывается категория граждан, норма закона)

Дата представления заявления о выплате пенсии за шесть месяцев вперед

______________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Дата выплаты пенсии за шесть месяцев вперед _________________________

Размер пенсии, исходя из которого произведена выплата __________________

Общая сумма выплаченной пенсии __________________________________

Дата начала и окончания шестимесячного периода, за который выплачена пенсия _____________________________________________________________

Период, за который производилась выплата пенсии на территории Российской Федерации после выезда на постоянное жительство за границу___________

______________________________________________________________________________________________

Дата, с которой прекращена выплата пенсии в российских рублях (с учетом выплаты пенсии за шесть месяцев вперед и выплаты пенсии на территории Российской Федерации после выезда) ___________________________________

Размеры пенсий, подлежащих переводу за пределы Российской Федерации (с расшифровкой соответствующих сумм), установленные с момента прекращения выплаты пенсии в Российской Федерации до настоящего времени (без компенсационной выплаты)

Дата	Основной размер пенсии	Вторая пенсия	Надбавки	Повышения	Итого к выплате
С
С
С

Гербовая печать Руководитель органа, осуществляющего

пенсионное обеспечение

_______________ ____________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

к Положению о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

Угловой штамп Пенсионный фонд Российской Федерации

119991, Москва, ул. Шаболовка, 4