uchebnik

61

Если в исследуемой системе антиген и антитело соответствуют друг другу, они образуют комплекс, и этот комплекс связывает комплемент. В этом случае в индикаторной системе изменений не произойдет и эритроциты осядут на дно пробирки. Если же в исследуемой системе антиген и антитело не соответствуют друг другу, комплекс антиген-антитело не образуется, и комплемент остается свободным. В этом случае он обуславливает гемолиз эритроцитов индикаторной системы.

РСК не имеет ограничений по природе антигенов и широко используется как для серодиагностики бактериальных, вирусных и грибковых инфекций, так и для индикации их антигенов.

Для индикации антигенов широко используются реакции иммунитета с меченными компонентами (чаще иммунными сыворотками). Это экспрессметоды индикации. Они являются очень чувствительными и высокоспецифичными.

4)Радиоиммунный анализ (РИА) - основан на использовании меченных, например, радиоактивным йодом 125I, 131I или радиоактивным водородом H2, антител. Образующийся комплекс антиген-антитело содержит радиоактивную метку и легко обнаруживается с помощью соответствующих приборов (радиометров). При этом можно измерить не только наличие радиоактивности, но и ее интенсивность.

5)Реакция иммунофлюоресценции - основана на том, что антитела иммунной сыворотки метят флюорохромами.

Образовавшийся комплекс антиген-антитело легко обнаружить по наличию этой светящейся метки при люминесцентной микроскопии. Это так называемая реакция прямой иммунофлюоресценции.

Реакция иммунофлюоресценции может быть поставлена и в непрямом варианте реакции, когда свечение комплексу антиген-антитело придает меченная флюорохромом антиглобулиновая сыворотка, вступающая во взаимодействие с антителами иммунной сыворотки.

6)Твердофазный иммуно-ферментный анализ (ИФА). В этой реакции ее компонент метят не радиоактивной или флюоресцирующей меткой, а ферментом (пероксидаза хрена), который при положительном результате реакции включается в комплекс антигенантитело. При добавлении к такому комплексу соответствующего субстрата происходит реакция ферментсубстрат, что легко регистрируется по изменению окраски.

6.2. Иммунопрофилактика.

Иммунопрофилактика - это использование иммунологических закономерностей для создания искусственного приобретенного иммунитета (активного или пассивного).

62

Для иммунопрофилактики можно использовать антигенные препараты (вакцины, анатоксины), при введении которых формируется искусственный активный иммунитет, или антительные препараты (иммунные сыворотки, иммуноглобулины, плазма), с помощью которых создается искусственный пассивный иммунитет.

Вакцинами называются препараты, которые используются для создания искусственного активного приобретенного иммунитета.

Вакцины готовят из специально отобранных штаммов, обладающих полноценными иммуногенными свойствами, т.е. обеспечивающих развитие выраженного иммунного ответа. Такие штаммы называются вакцинными. Большинство из них получено путем селекции спонтанных или индуцированных мутантов с максимально выраженными иммуногенными свойствами из обычных популяций бактерий, вирусов или риккетсий.

Вакцины должны обладать высокой иммуногенностью (обеспечивать надежную противоинфекционную защиту), ареактивностью (не давать выраженных побочных реакций), безвредностью для макроорганизма и минимальным сенсибилизирующим действием.

Далеко не все вакцинные препараты полностью отвечают этим требованиям.

По назначению вакцины делятся на профилактические и лечебные.

По характеру микроорганизмов, из которых они созданы, вакцины бывают бактериальные, вирусные и риккетсиозные.

По способу приготовления различают вакцины:

живые (содержат живые аттенуированные авирулентные штаммы возбудителей);

убитые (содержат убитые культуры возбудителей); химические (содержат химические компоненты возбудителей, обладающие

иммуногенностью); искусственные. От химических они отличаются тем, что помимо

антигенного компонента (обычно выделенного и очищенного или искусственно синтезированного антигена возбудителя) содержат вещества (полиионы) стимулирующие иммунный ответ.

генноинженерные (содержат векторные штаммы непатогенных бактерий/вирусов, в которые методами генной инженерии введены гены, ответственные за синтез протективных антигенов тех или иных возбудителей);

антиидиотипические (используя для иммунизации животных определенные идиотипы антител человека, получают анти-антитела, чей активный центр по строению сходен с антигенной детерминантой соответствующих возбудителей).

Живые вакцины, содержащие авирулентные штаммы микроорганизмов - возбудителей, по существу воспроизводят в организме человека легко протекающую инфекцию (но не инфекционную болезнь), в ходе которой

63

формируются те же механизмы защиты, что и при развитии постинфекционного иммунитета. Они создают достаточно длительный и напряженный иммунитет.

Живые вакцины применяют для профилактики туберкулеза (BCG), особо опасных инфекций (чумы, сибирской язвы, туляремии, бруцеллеза) и гриппа, кори, бешенства (антирабическая), оспы, полиомиелита (Сейбина- Смородинцева-Чумакова), паротита, желтой лихорадки, коревой краснухи.

Между вакцинациями живых вакцин рекомендован интервал не менее, чем в 1 месяц. Согласно теоретическим положениям в противном случае возможны тяжелые побочные реакции, а иммунный ответ может быть пониженным.

Убитые вакцины готовят из микроорганизмов, инактивированных прогреванием (гретые), УФ-лучами, химическими веществами (формалином - формоловые, феноломкарболовые, спиртом и др.) в условиях, исключающих денатурацию антигенов. Иммуногенность убитых вакцин ниже, чем у живых, и иммунитет, вызываемый ими, сравнительно кратковременный и менее напряженный.

Убитые вакцины применяют для профилактики коклюша, лептоспироза, брюшного тифа, паратифа А и В, холеры, клещевого энцефалита, полиомиелита (Солка), гепатита А (Havrix 1440).

Убитые вакцины (дизентерийная, гонококковая, бруцеллезная) используются и для иммунотерапии в качестве лечебных вакцин.

Химические вакцины содержат только отдельные компоненты бактериальных клеток или вирионов, непосредственно обладающих иммуногенностью. Они менее реактогенны и могут использоваться даже у детей дошкольного возраста.

Разработаны брюшнотифозная, сыпнотифозная, холерная, менингококковая, пневмококковая, гриппозная химические вакцины.

Примерами генноинженерных вакцин могут служить вакцины против гепатита В - Энджерикс В (фирма СмитКляйнБичем, США) и Рекомбивакс HB (Merck Sharp).

Для повышения иммуногенности к вакцинам добавляют различного рода адъюванты (алюмо-калиевые квасцы, гидроксид или фосфат алюминия, масляную эмульсию), создающие депо антигенов или стимулирующие фагоцитоз и таким образом повышающие чужеродность антигена для реципиента.

В Институте иммунологии МЗ РФ были разработаны вакцины нового поколения. Они представляют собой препараты, состоящие из микробных антигенов и синтетических полиионов (полиакриловая кислота, поливинилпирролидон и др.) - мощных стимуляторов иммуногенеза. Первая такая вакцина - “Гриппол” - внедрена в практику.

Для специфической профилактики инфекций, возбудители которых продуцируют экзотоксин, применяют анатоксины. Анатоксин - это

64

экзотоксин, лишенный токсических свойств, но сохранивший антигенные. Поэтому при введении анатоксинов формируется антитоксический иммунитет, т.к. они индуцируют синтез антитоксических антител - антитоксинов.

Широко применяются дифтерийный (АД), столбнячный (АС), стафилококковый анатоксины, холероген-анатоксин.

Существуют моно- и поливакцины - приготовленные соответственно из одного или нескольких возбудителей.

Вакцины, содержащие антигены бактерий и анатоксины, называются ассоциированными. Это вакцина АКДС (адсорбированная коклюшно- дифтерийно-столбнячная вакцина), в которой коклюшный компонент представлен убитой коклюшной вакциной, а дифтерийный и столбнячный - соответствующими анатоксинами, вакцина TABTe, содержащая О-антигены брюшнотифозных, паратифозных А и В бактерий, и столбнячный анатоксин, брюшнотифозная химическая вакцина с секстаанатоксином (смесь анатоксинов клостридий ботулизма типов А, В, Е, клостридий столбняка, клостридий перфрингенс типа А и эдематиенс - два последних микроорганизма - наиболее частые возбудители газовой гангрены), и др..

В то же время АДС (дифтерийно-столбнячный анатоксин), часто используемый вместо АКДС при вакцинации детей, является просто комбинированным препаратом, а не ассоциированной вакциной, т.к. содержит только анатоксины.

Вакцины используются и для проведения плановой (обязательной) иммунизации по эпидемическим показаниям при возникновении опасности заражения среди отдельных ограниченных групп населения :

-в определенных районах (вакцина против клещевого энцефалита, туляремии, холерная вакцина, столбнячный анатоксин);

-при профессиональном контакте с возбудителем, например, военные (вакцина TABTe, брюшнотифозная вакцина с секстаанатоксином), медперсонал (дифтерийный анатоксин, вакцина против гепатитов А и В).

Обязательная плановая вакцинация детского населения России регламентируется приказами Минздрава России. Разработан прививочный календарь, т.е. определены конкретные сроки (возрастные группы) обязательных профилактических прививок в детском возрасте.

К препаратам, используемым в России для обязательной плановой вакцинации детского населения, относятся: туберкулезная вакцина БЦЖ (BCG), вакцина АКДС, живая полиомиелитная вакцина, коревая вакцина, паротитная вакцина, а с 1996 г. - вакцина Энджерикс В (гепатит В).

Для создания более выраженного иммунного ответа, т.е. более напряженного иммунитета, для некоторых вакцин, входящих в прививочный календарь, предусматривается ревакцинация через определенные интервалы 30 - 45 дней.

65

Более того, в связи с тем, что искусственный иммунитет после вакцинации сохраняется сравнительно недолго, прививки против одного и того же заболевания проводят неоднократно в течение жизни человека. С возрастом (перед школой) вакцина АКДС заменяется сначала АДС-м анатоксином, затем АД-м анатоксином (11-12 лет); в 16-17 лет и взрослые (1 раз в 10 лет) должны снова прививаться АДС-м анатоксином, или АДанатоксином (адсорбированный дифтерийный).

Нативный или очищенный адсорбированный стафилококковый анатоксин может быть использован для добровольной плановой иммунопрофилактики беременных в 3-м триместре, рекомендуемой для предупреждения развития стафилококковых инфекций у родильниц и новорожденных.

Для экстренной профилактики некоторых инфекционных болезней (столбняк, грипп, корь) могут использоваться соответствующие иммунные

сыворотки/гамма глобулины. После их введения создается пассивный искусственный иммунитет. Его напряженность не высока, а длительность не превышает 1,5-2 недель.

Для целей иммунопрофилактики можно также использовать человеческий нормальный иммуноглобулин. Его получают из донорской, плацентарной или абортивной крови. Он содержит антитела против возбудителей многих инфекционных заболеваний, образовавшихся как результат бытовой иммунизации, перенесенных заболеваний или вакцинаций. Он используется, например, для профилактики кори, коклюша, скарлатины, менингококковых инфекций, полиомиелита.

Кроме указанных препаратов, в практике специфической профилактики инфекционных болезней весьма ограниченно используются антительные препараты - иммунные сыворотки, получаемые от иммунизированных животных или переболевших людей, или специально иммунизированных доноров. Использование препаратов, полученных от иммунизированных людей, более эффективно.

Совершенствование процесса получения лечебных сывороток привело к созданию более концентрированных высокоочищенных от балластных белков препаратов - иммуноглобулинов (гамма-глобулинов). В медицинской практике используются противочумный, противосибиреязвенный, противококлюшный, противостафилококковый, противостолбнячный, антирабический (против бешенства), противогриппозный, противокоревой и др. иммуноглобулины (гамма-глобулины).

Антимикробные и антитоксические сыворотки, человеческий нормальный иммуноглобулин могут быть использованы при экстренной иммунопрофилактике для введения контактным лицам, т.е. бывшим в контакте с больными, например, дифтерией, и которым необходимо быстро создать пассивный иммунитет. Продолжительность защитного действия сывороток находится в пределах 8 - 20 дней.

66

6.3.Иммунотерапия.

Иммунотерапия - это использование иммунологических закономерностей для лечения больных.

С этой целью используются антительные (иммунные сыворотки, гаммаглобулины, плазма) и значительно реже - антигенные (лечебные вакцины, аутовакцины или анатоксины) препараты.

Для лечения заболеваний, возбудители которых продуцируют экзотоксин, острых тяжелых генерализованных форм, некоторых других бактериальных инфекций, используются препараты, содержащие готовые антитела, т.е. экстренно создающие пассивный искусственный иммунитет. Для этих целей используются антитоксические и антибактериальные сыворотки, иммуноглобулины и плазма.

Антитоксические сыворотки содержат антитела против экзотоксинов. Их получают путем гипериммунизации животных (лошадей) анатоксином. Активность таких сывороток измеряется в АЕ (антитоксических единицах) или МЕ (международных единицах). Это минимальное количество сыворотки, способное нейтрализовать определенное количество (обычно 100) DLM токсина для животных определенного вида и определенной массы.

Антитоксические сыворотки - противостолбнячная, противоботулиническая, противогангренозная, противодифтерийная. Применение антитоксических сывороток является обязательным при лечении соответствующих инфекций.

Антимикробные сыворотки содержат антитела против клеточных антигенов возбудителя. Их получают иммунизацией животных клетками соответствующих возбудителей, и дозируют в мл. Антимикробные сыворотки могут применяться при лечении сибирской язвы, чумы, стрептококковых, стафилококковой, синегнойной инфекций. Их назначение определяется тяжестью течения заболевания и не является обязательным.

Иммунотерапия антигенными препаратами имеет целью стимулировать собственные механизмы специфической защиты. Она применяется для лечения больных с хроническими, длительно, вяло текущими формами инфекций. Обычно используют убитые лечебные вакцины (гоновакцина, бруцеллезная лечебная, стафилококковая вакцины, вакцина СолкоУровак (для лечения хронических инфекций мочевых путей - содержит 6 штаммов кишечной палочки, протеев, клебсиелл и фекальных стрептококков).

Особую отдельную группу лечебных вакцин представляют аутовакцины. Это вакцины, приготовленные из убитых прогреванием при 70-80оС в течение 1 часа штаммов возбудителей, выделенных от данного

67

больного. Аутовакцины имеют определенные преимущества, т.к. продуцируют иммунный ответ на антигены конкретного возбудителя.

При проведении иммунотерапии необходимо помнить, что :

-противовирусные антительные препараты не используются, т.к. антитела не действуют на внутриклеточные формы вирусов;

-лечение путем введения антитоксических сывороток должно быть начато, как можно раньше, не дожидаясь результатов микробиологического диагноза, т.к. серотерапия ими эффективна только до адсорбции (фиксации) токсина клетками организма;

-антитоксические иммунные сыворотки часто содержат лошадиный белок и введение таких сывороток пациентам допустимо лишь в случае отсутствия в течение 20-30 мин выраженной кожной реакции на лошадиную сыворотку (в/к, в разведении 1:100, в объеме 0,1 мл)

-в некоторых случаях возможно одновременное введение и антигенных,

иантительных препаратов. Например, при первичной хирургической обработке ран столбнячный анатоксин вводится вместе с противостолбнячным иммуноглобулином, а при множественных укусах животными людей в область головы и шеи, параллельно с антирабической вакциной вводится и специфический антирабический иммуноглобулин.

-использование иммуноглобулинов, полученных от иммунизированных людей, при иммунотерапии гнойно-воспалительных заболеваний стафилококковой этиологии и столбняка более эффективно, чем использование соответствующих иммунных антитоксических сывороток.

6.3.1. Иммуномодуляторы.

Достижения теоретической иммунологии явились основой для развития нового направления медицины - иммунокоррегирующей терапии. Она направлена на нормализацию нарушений функциональной активности иммунной системы.

Совершенно очевидно, что такая терапия должна назначаться и проводиться под строгим контролем работы иммунной системы с учетом как клинических, так и лабораторных показателей ее активности.

Иммунодефицитные состояния (особенно вторичные иммунодефициты) встречаются достаточно часто. Однако весьма распространенное в настоящее время широкое использование иммунотропных препаратов далеко не всегда является оправданным.

По эффекту действия на иммунную систему иммунотропные препараты делятся на иммунодепрессанты (иммуносупрессоры), иммуностимуляторы

(препараты, стимулирующие иммунную систему) и иммуномодуляторы,

68

которые оказывают разнонаправленный эффект в зависимости от исходного состояния иммунной системы.

По происхождению иммунокорректоры делятся на 3 группы.

Препараты экзогенного происхождения.

К этой группе относятся вещества микробного (в основном бактериального и грибкового) происхождения. Это пирогенал (липополисахарид Ps. aeruginosa), продигиозан (липополисахарид Ps. prodigiosum), рибомунил (комплекс рибосом Kl. pneumoniae, Str. pneumoniae, Str. pyogenes, Hemophilus influenzae и мембранных пептидогликанов Kl. pneumoniae), нуклеинат натрия (натриевая соль дрожжевой нуклеиновой кислоты, получаемая из дрожжей).

Это иммуностимуляторы, показанием к применению которых являются хронические инфекции бактериальной, грибковой или вирусной природы, длительно незаживающие раны.

Препараты эндогенного происхождения.

Это иммунорегуляторные пептиды, которые образуются в центральных органах иммунной системы (вилочковой железе, костном мозге) и получаются из их экстрактов.

Препараты тимусного происхождения: тактивин, тималин, тимоптин, тимактид, тимостимулин, вилозен (полипептиды из вилочковой железы крупного рогатого скота). Они показаны у больных с поражением Т-системы иммунитета или с аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей.

Препараты костномозгового происхождения - миелопид (пептиды, синтезируемые клетками костного мозга) - применяется при заболеваниях с поражением гуморального звена иммунитета (В-системы).

Кпрепаратам эндогенного происхождения относятся и цитокины - биологически активные белки, продуцируемые лимфоцитами и макрофагами (интерлейкины, монокины и интерфероны). В медицинской практике используются генноинженерные рекомбинантные препараты : молграмостин (лейкомакс), реаферон (альфа-интерферон) и др.. Эти иммуностимуляторы применяют при лечении вирусных инфекций, опухолей и лейкопении.

Синтетические и химически чистые препараты. Это синтетические аналоги препаратов эндогенного или экзогенного происхождения, такие как тимоген (глутамил-триптофан - синтетический аналог Т-активина), ликопид (глюкозаминилмурамил дипептид - минимальный компонент клеточной стенки всех бактерий). Показанием к их применению являются заболевания, сопровождающиеся поражением клеточного иммунитета, острые и хронические гнойно-воспалительные процессы, хронические заболевания легких, кожи, псориаз.

Кэтой же группе относят и ранее известные лечебные препараты, обладающие иммуностимулирующими (иммуномодулирующими) свойствами.

Кним относятся левамизол, диуцифон. Их применяют при лечении

69

первичных и вторичных иммунодефицитов, аутоиммунных процессов, некоторых опухолей и заболеваний с поражением Т-системы иммунитета.

В результате направленного синтеза получен ряд новых активных иммунокорректоров (собственно синтетические препараты). Это полудан (полиаденил-уридиловая кислота), леакадин (2-карбамоилазиридин), кемантан (адамантансодержащее соединение). Их, соответственно, применяют при лечении вирусных заболевания глаз, лейкопений, тромбоцитопений, вторичных иммунодефицитов и синдрома хронической усталости.

Основанием для назначения всех этих препаратов является клиникоиммунологическое обследование, т.е. изучение клинического и иммунного статуса пациента. Они безусловно показаны больным, имеющим клинические проявления нарушения функции иммунной системы и изменения иммунологических показателей.

Для больных, имеющих клинические проявления нарушения функции иммунной системы, но при отсутствии изменений иммунологических показателей, выявляемых лабораторными тестами, терапия данными препаратами только рекомендуется.

Для лиц, имеющих только изменения иммунологических показателей без клинических проявлений недостаточности функции иммунной системы, они не показаны, т.к. выявленные изменения иммунограммы статуса могут быть нормой для данного индивидуума.

70

Глава 7. Методы микробиологической диагностики инфекционных заболеваний.

Основной задачей микробиологической диагностики инфекционных заболеваний является установление их этиологической природы. Эта задача решается :

либо путем выделения из исследуемого материала микроба-возбудителя, или обнаружения его антигенов или нуклеотидных последовательностей в материале;

либо выявлением образующихся в ходе развития инфекционного заболевания иммунологических изменений или антител, или сенсибилизированных Т-лимфоцитов.

Результаты многих диагностических исследований по обнаружению возбудителей в исследуемом материале в значительной степени зависят от их вида, времени и способа взятия патологического материала. Характер этого материала определяется клиническими особенностями заболевания.

Это должны быть те субстраты или биологические жидкости, в которых на данной стадии заболевания наиболее вероятно присутствие возбудителей.

Собранный материал следует как можно быстрее доставить в лабораторию или сохранять его в таких условиях, которые в максимальной степени обеспечивали бы сохранение жизнеспособности возбудителей.

При исследовании биологических субстратов, которые в норме не содержат микробов (кровь, спинномозговая, плевральная или синовиальная жидкости), обнаружение в них при первичной микроскопии нативных и окрашенных препаратов бактерий имеет большое диагностическое значение и порой играет решающую роль для предварительного диагноза, назначения и проведения адекватной терапии, следовательно, для более корректного лечения заболевания.

Несколько общих требований, касающихся любого вида исследуемого материала.

1)Его забирают в достаточном количестве, которое обеспечивало бы необходимый объем исследования;

2)Материал должен соответствовать заболеванию и взят из очага поражения (мазок со слизистой глубины носовых ходов, а не ноздрей; средняя, а не начальная порция мочи; мокрота, а не слюна; гной из расположенного в глубине тканей очага поражения, а не из отверстия свища (фистулы); отделяемое из глубины раны, а не с ее поверхности).

3)Его забирают, используя только стерильные инструменты и посуду, но не содержащую дезинфицирующие вещества, с соблюдением правил асептики, чтобы предупредить загрязнение исследуемого материала посторонней микрофлорой.