uchebnik

191

Глава 31. Герпесвирусы.

Вирусы семейства Herpesviridae занимают важное место в инфекционной патологии человека.

Вирионы герпес-вирусов имеют сферическую форму, их размеры от 140 до 210 нм. Геном представлен двунитевой линейной ДНК. ДНК состоит из двух ковалентно связанных фрагментов разной длины и содержащих разные нуклеотидные последовательности, но на концах имеются повторы. В геноме вирусов 80 генов, которые кодируют вирусные белки. У вирусов герпеса обнаружено более 300 белков, а в инфицированных ими клетках еще около 20 вирусспецифических белков, которые не входят в состав вириона.

Нуклеокапсид построен по кубическому типу симметрии и окружен суперкапсидной оболочкой, содержащей липиды, что делает вирусы чувствительными к эфиру. Среди белков суперкапсидной оболочки есть гемагглютинины.

Антигенами вирусов прежде всего являются гликопротеиды суперкапсидной оболочки (вариантспецифические антигены) и белки нуклеокапсида (группоспецифические антигены).

Вирусы размножаются в различных культурах тканей с образованием ядерных включений и куриных эмбрионах. В культурах тканей репродукция вирусов может сопровождаться цитопатическим действием, которое варьирует в зависимости от представителя семейства.

Патогенез герпесвирусных инфекций.

Вирусы герпеса характеризуются полиорганным тропизмом. Они могут вызывать не только острые, клинически выраженные формы, но и развитие бессимптомных, латентных форм инфекции. Последние обусловлены способностью герпесвирусов к длительной персистенции в организме. Эти вирусы обладают иммуносупресорным действием, подавляя как клеточный, так и гуморальный иммунные ответы в организме.

Герпесвирусы проникают в чувствительные клетки путем эндоцитоза, утрачивая свою суперкапсидную оболочку. После окончательной депротеинизации в ядре пораженной клетки начинается репликация нуклеиновых кислот вирусов и процесс транскрипции. Репликация вирусной ДНК идет за счет вирусспецифической ДНК-полимеразы, а транскрипция - с участием клеточных ДНК-зависимых РНК-полимераз. Образовавшиеся и-РНК идут на рибосомы, где осуществляются процессы трансляции структурных белков вируса. Эти белки транспортируются в ядро, где начинается сборка вирионов. Заканчивается этот процесс на ядерной мембране клетки формированием суперкапсидной оболочки с последующим выходом образовавшихся вирионов через эндоплазматический ретикулум и мембрану клетки путем почкования. В процессе репродукции вируса в клетки формируются ядерные эозинофильные включения.

192

31.1. α-герпесвирусы.

По биологическим особенностям различают α, β, γ - герпесвирусы. К первым, α - герпесвирусам, относят вирус простого герпеса 1 типа, вирус простого герпеса 2 типа и вирус ветряной оспы, или вирус герпес зостер.

Для вирусов простого герпеса 1 типа характерен контактно-бытовой путь передачи. Они вызывают стоматиты, кератоконъюнктивиты, экземы, менингоэнцефалиты. После первичной острой инфекции (чаще всего везикулярного стоматита у детей) длительно сохраняются (персистируют) в ганглиях. При снижении уровня иммунной защиты инфекция проявляется чаще всего как herpes labialis. Возможна генерализация инфекции с попаданием вирусов по лимфососудам в кровь.

Вирус простого герпеса 2 типа передается половым путем и вызывает генитальный герпес и герпес новорожденных, инфицирование которых происходит в родах от больных матерей. Не исключают онкогенное действие этих вирусов. У женщин, страдающих раком шейки матки, с большой частотой обнаруживаются высокие титры антител к вирусу герпеса 2 типа.

Вирусы простого герпеса могут вызывать и раневую инфекцию.

Методы микробиологической диагностики.

Исследуемым материалом служит содержимое герпетических визикул. При вирусоскопическом исследовании в этом материале обнаруживают гигантские многоядерные клетки с внутриядерными включениями. Этот же материал используют для заражения культур тканей, куриных эмбрионов при вирусологическом исследовании. В хорионаллантоисной оболочке эти вирусы образуют бляшки. Идентифицируют вирусы в реакции вирусонейтрализации.

В содержимом герпетических везикул выявляют антигены вирусов герпеса

методом иммуноиндикации, используя РСК и ИФА.

С помощью этих же реакций в ходе серологического исследования

обнаруживают инфекционные антитела в парных сыворотках больного.

Вирус герпес зостер у детей вызывает острую воздушно-капельную инфекцию - ветряную оспу. При этом заболевании развивается вирусемия, и вирус попадает в эпителий кожи, слизистых. На теле (туловище, лицо) появляется характерная сыпь. Заболевание высоко контагиозно (заразно), но не представляет большой опасности для больного ребенка. В организме беременных женщин вирус обладает тератогенным действием на плод в первые месяцы беременности. У взрослых инфекция чаще протекает с клиникой опоясывающего лишая (герпеса зостер) и характеризуется везикулярной сыпью по ходу нервов (интеркостальных, тройничного и др.). Вирусы длительно

193

персистируют в ганглиях, что обуславливает хроническое рецидивирующее течение заболевания.

Методы микробиологической диагностики.

Методы микробиологической диагностики герпесзостерной инфекции те же, что и при лабиальном и половом герпесе. Ветряная оспа в силу специфичности клинических симптомов, как правило, не требует микробиологического подтверждения.

Для активной иммунопрофилактики ветряной оспы в детском возрасте разработана живая вакцина.

Этиотропная терапия.

Для лечения лабиального, генитального герпеса и герпес зостер используют противовирусные химиопрепараты зовиракс, акцикловир, фамцикловир и другие, а также успешно применяют лечебную убитую вакцину.

31.2.β-герпесвирусы.

Кгруппе β-герпесвирусов относят цитомегаловирусы. Их ДНК имеет большую молекулярную массу. Они более требовательны к культурам тканей, размножаясь в которых вызывают слияние клеточных мембран и образование гигантских клеток, что и дало название вирусам. В инфицированных клетках обнаруживают внутриядерные включения, особенно в клетках слюнных желез и почек. Вызываемая этими вирусами инфекция имеет латентное течение, и нередко у больных развивается синдром иммунодефицита, так как цитомегаловирусы обладают лимфопролиферативным и иммунодепрессивным действием. При иммунодефицитах вирус проникает в кровь, заносится во внутренние органы, костный мозг, ЦНС и поражает их. Вирус обладает тератогенным действием.

На сегодняшний день цитомегаловирусная инфекция весьма распространена, особенно латентные формы. Уже у детей первых лет жизни в 20% случаев вирус активно выделяется с мочой и слюной. Активация инфекции, как правило, происходит уже во взрослом возрасте на фоне иммуносупрессирующей терапии или развитии вторичных иммунодефицитов.

Методы микробиологической диагностики.

В диагностике цитомегаловирусной инфекции, также как и при других герпесвирусных инфекциях, используют вирусоскопический (обнаружение крупных специфических клеток в моче и слюне при иммерсионной микроскопии), вирусологический ( материалом служит моча, кровь, спинномозговая жидкость), серологический методы диагностики (обнаружение инфекционных антител в сыворотках больного).

Специфическая профилактика цитомегаловирусной инфекции отсутствует.

194

31.3.γ-герпесвирусы.

Кгруппе γ-герпесвирусов относят В-лимфотропные вирусы, то есть вирусы, способные размножаться в В лимфоцитах. По строению вирионов эти

вирусы тождественны α-герпесвирусам, но отличаются антигенным строением и рядом биологических свойств. Для них характерен особый тип взаимодействия с клеткой - вирус-индуцированная трансформация, которая приводит к активной пролиферации пораженных вирусом клеток. Эти вирусы обладают онкогенным действием (HBLV и вирус Эпстейна-Барра). Вирус Эпстейна-Барра вызывает и острую вирусную инфекцию - инфекционный мононуклеоз. Для этого заболевания характерна резкая пролиферация моноцитов, что сопровождается лихорадкой и системным полилимфоаденитом, увеличением селезенки. Первичным проявлением инфекции могут быть симптомы ангины. Диагноз ставится клинический с учетом характерной картины белой крови.

Вирус Эпстейна-Барра вызывает злокачественные формы поражения лимфоидной ткани - лимфома Беркета, назофарингиальный рак.

Методы микробиологической диагностики аналогичны описанным выше.

Специфическая профилактика не проводится.

195

Глава 32. Возбудители вирусных гепатитов.

Вирусные гепатиты относятся к категории наиболее распространенных инфекционных заболеваний, а по своей медицинской значимости и величине социально-экономического ущерба они занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии России и других стран.

Вирусный гепатит — это системное инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением печени. В результате поражения клеток печени и развивающегося острого воспаления нарушается функция этого жизненно важного органа. Независимо от типа вируса, вызвавшего гепатит, в печени обнаруживаются идентичные гистологические изменения.

Вирусные гепатиты полиэтиологичны. Поражение печени могут вызывать различные вирусы. Для одних (вирус Эпстейна-Барра, цитомегаловирус, вирусы герпеса, краснухи и ветряной оспы) печень - необязательный орган-мишень, поражение которого идет наряду с другими органами, для других - обязательный и основной. Именно эти вирусы и называют вирусами гепатитов. В настоящее время известно 5 таких вирусов, которые принято обозначать как вирусы гепатитов А, B, C, D и Е.

Взависимости от основных путей заражения выделяют - энтеральные (А

иЕ) и парентеральные (В, С, D) вирусные гепатиты.

Клинические формы вирусных гепатитов различны. По тяжести течения это легкие, среднетяжелые, тяжелые и злокачественные (гепатодистрофия) формы, по длительности течения - острые ( до 3 месяцев), затяжные (от 3 до 6 месяцев) и хронические (более 6 месяцев) формы. Помимо типичных важное эпидемиологическое значение имеют атипичные, безжелтушные, стертые и субклинические формы вирусных гепатитов, частота которых достаточно велика.

32.1. Возбудители энтеральных гепатитов.

Гепатит А ранее называли эпидемический гепатит, болезнь Боткина. Его возбудитель - вирус гепатита А, обозначаемый как HAV (Hepatitis A virus), по своим биологическим характеристикам относится к семейству Picornaviridae (пикорнавирусов), роду Enterovirus. Это РНК-содержащий вирус. Его РНК представлена “плюс-нитью”. Диаметр нуклеокапсида 27-28 нм, тип симметрии кубический. Вирус гепатита А имеет один вирусспецифический антиген белковой природы, связанный с 4 капсидными белками. Суперкапсидной оболочки вирус не имеет.

196

В отличие от других энтеровирусов он обладает высокой термостабильностью (до 60оС), гепатотропизмом, медленным и нецитолитическим циклом репродукции.

HAV не размножается в куриных эмбрионах и организме лабораторных животных. В отличии от других энтеровирусов плохо адаптируется к культурам тканей. Его репродукцию в условиях лаборатории получают в клетках гепатоцитов, имплантированных в организм зеленой мартышки, получившей иммуносупрессивную терапию.

Эпидемиология и патогенез гепатита А.

Источником инфекции являются больные, в основном бессимптомной формой инфекции. Вирус выделяется с фекалиями больных в течение последней недели инкубационного периода и в преджелтушный период. В это время больные наиболее опасны для окружающих.

Вирус обладает высокой инфекционностью и распространен повсеместно, но особенно велик риск заражения в странах с жарким климатом, в странах с дефицитом воды, плохой системой канализации и водоснабжения, неудовлетворительным состоянием окружающей среды и низким уровнем гигиены населения. Отмечается сезонность заболевания, с пиком, приходящимся на август - сентябрь. Наиболее крупная из когда-либо зарегистрированных вспышек гепатита А - около 300 тысяч заболевших - имела место в 1988 году в Шанхае и была связана с употреблением сырых моллюсков. В бывшем СССР гепатит А составлял 86-88% всех острых гепатитов и заболеваемость достигала 273,2 - 279,2 на 100 тысяч населения.

В организм человека вирусы гепатита А попадают через рот с водой и пищей, не подвергающейся термической обработке (молоко, соки, салаты и т.д.). Первичная репродукция происходит в эпителиальных клетках слизистой оболочки носоглотки, тонкого кишечника и регионарных лимфатических узлов. Далее вирус проникает в кровь, где обнаруживается в конце инкубационного периода и в первые дни заболевания. Через портальную вену вирус попадает в печень, где в цитоплазме гепатоцитов происходит его вторичная репродукция. Поражение гепатоцитов связано не с прямым цитопатическим действием вируса, а является результатом иммунопатологических механизмов. Оно приводит к развитию желтухи и сопровождается повышением уровня трансаминаз в сыворотке крови. Через билиарный тракт возбудитель с желчью вновь поступает

вкишечник и выделяется с фекалиями во внешнюю среду. Высокая концентрация вируса в фекалиях отмечается в конце инкубационного периода и

впервые дни заболевания (до развития желтухи).

Инкубационный период гепатита А длится от 2 до 6 недель. Продромальный период (4-5 дней) по симптомам напоминает гриппоподобные заболевания. Болезнь начинается остро с подъема температуры. Через 3-5 дней эти явления стихают, температура снижается и развиваются симптомы, характерные для желудочно-кишечных заболеваний, к ним присоединяются признаки поражения печени (моча становится темной, а кал обесцвечивается,

197

появляется желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и кожных покровов). Возможно развитие и безжелтушных форм. Такие больные наиболее опасны в эпидемиологическом плане. У детей до 5 лет обычно встречается именно такая форма инфекции, а у взрослых ее частота составляет 20-50%. Прогноз при гепатите А, как правило, благоприятный, переходов в хронические формы не бывает, но иногда встечаются фульминантные (скоротечные) формы заболевания с летальным исходом.

После перенесенного гепатита А формируется пожизненный иммунитет, связанный с иммуноглобулинами класса G. В период болезни с момента появления клинических симптомов в сыворотке больных первыми появляются IgM и сохраняются в течение 4-6 месяцев, после чего их сменяют IgG. Таким образом, обнаружение IgM является надежным диагностическим признаком острой или свежеперенесенной инфекции.

Помимо гуморального возникает и местный иммунитет в кишечнике.

Микробиологическая диагностика гепатита А.

Поскольку вирус гепатита А в искусственных условиях практически не культивируется, то для микробиологической диагностики используют иммунологические методы.

Иммуноиндикация - ранний, экспресс-метод диагностики.

Материалом для исследования являются фекалии больных, в которых можно обнаружить вирусные частицы с помощью иммуноэлектронной микроскопии (ИЭМ) и вирусный антиген с помощью ИФА и РИА. При ИЭМ в качестве иммунной используют сыворотку реконвалесцентов, меченную коллоидным золотом. Вирус и его антиген можно обнаружить в конце инкубационного, в продромальный и в начале желтушного периода.

Серологическая диагностика гепатита А основана на определении нарастания титра антител классов IgG и IgM в парных сыворотках больного. Для целей серодиагностики используют ИФА, РИА.

Основным диагностическим признаком текущей или свежеперенесенной инфекции являются антитела IgM. Их максимальное количество регистрируется на 3-6 неделе заболевания. Антитела класса IgG выявляются и после выздоровления больного, сохраняются в течение длительного времени и свидетельствуют о перенесенном заболевании, т.е. могут служить показателем иммунитета к гепатиту А.

Профилактика гепатита А.

Активная специфическая профилактика гепатита А проводится с помощью убитой вакцины Havrix (инактивированной формальдегидом). Вакцинация проводится по эпидпоказаниям в группах риска (людям, которые много путешествуют, работникам медико-санитарных служб, сотрудникам детских садов и яслей, работникам учреждений общественного питания, военнослужащим, а также персоналу, обслуживающему канализационные системы).

198

Возможна и пассивная иммунопрофилактика контактных лиц с помощью донорского иммуноглобулина, полученного из сывороток крови переболевших людей.

Гепатит Е. Возбудитель гепатита Е, обозначаемый как HEV (Hepatitis E virus), относится к семейству Caliciviridae, роду Hepevirus. Он также является РНК-содержащим вирусом, не имеющим суперкапсидной оболочки. Диаметр его нуклеокапсида 32-34 нм. По последним данным, вирус возможно, является прототипом для нового семейства вместе с вирусом краснухи.

Эпидемиология и патогенез гепатита Е.

Заражение вирусом гепатита Е происходит через рот, в основном через воду. По сравнению с гепатитом А инфицирующая доза должна быть выше.

Некоторые авторы рассматривают этот вирусный гепатит как зооантропонозную инфекцию, не исключая грызунов как возможный источник инфекции.

Инкубационный период гепатита Е составляет примерно 40 дней. Клинически гепатит Е похож на гепатит А, но обычно протекает легче, чем гепатит А. Перехода в хронические формы не дает. Характерной особенностью гепатита Е является частое развитие холестаза и высокая смертность (до 20%) среди беременных женщин во второй половине беременности.

Для гепатита Е характерны эпидемические вспышки, охватывающие десятки тысяч человек. Специфика эпидемий гепатита Е характеризуется взрывоопасным развитием, низкой семейной заболеваемостью, увеличением заболеваемости в июле, с пиком в октябре, преимущественной заболеваемостью лиц 15-40 лет (обычно это лица, вовлеченные в работу на хлопковых плантациях), неравномерном территориальном распределении. Гиперэндемичные районы расположены в Индии, Непале, Пакистане, Бангладеш, Бирме, а эндемичные районы в бывшем СССР сосредоточены в среднеазиатских республиках, т.е. эндемичные территории расположены в районах с развитым хлопководством, с выраженным дефицитом питьевой воды, отсутствием централизованной канализации и водоснабжения.

Микробиологическая диагностика гепатита Е.

На практике диагноз гепатита Е в настоящее время ставят методом исключения. Достоверно диагноз подтверждают методы микробиологической диагностики. Методом ранней диагностики заболевания является иммуноиндикация - иммуноэлектронная микроскопия (ИЭМ) образцов фекалий, взятых в острой фазе заболевания, но этот метод недоступен для рутинного использования. Поэтому основным методом микробиологической диагностики является cерологическое исследование. С этой целью проводится ИФА по определению антител к антигену вируса гепатита Е в разведениях парных сывороток больного.

199

Специфическая профилактика гепатита Е.

Для специфической профилактики среди беременных используется специфический иммуноглобулин. Выпускаются цельновирионные и разрабатываются рекомбинантные и живые вакцины.

32.2. Возбудители парентеральных гепатитов.

Гепатит В ранее называли сывороточный гепатит. Его возбудитель - вирус гепатита B, обозначаемый как HBV (Hepatitis B virus), относится к семейству Hepadnaviridae (гепаднавирусов), роду Orthohepadnavirus. Это ДНКсодержащий вирус. Нуклеиновая кислота вируса гепатита В представлена кольцевой двунитевой молекулой ДНК, причем одна нить разомкнута, дефектна. Длина ее непостоянна и может составлять от 15 до 60% длинной цепи. Кольцевая молекула может принимать линейную форму. Геном связан с ферментами: протеинкиназой, ДНК-зависимой ДНК-полимеразой, которая достраивает короткую цепь ДНК до полной длины при попадании вируса в клетку, и обратной транскриптазой, которая обнаруживается в инфицированных HBV клетках печени при раковом перерождении.

Вирион HBV имеет диаметр 42-52 нм, а его нуклеокапсид - 27 нм. Тип симметрии нуклеокапсида - кубический.

Вирус гепатита В имеет суперкапсидную оболочку, представленую липидами и полипептидами. Белки суперкапсидной оболочки могут отличаться по антигенной специфичности, а полипептид, содержащийся в этой оболочке, обладает группоспецифичностью.

Антигены вируса гепатита В:

Из всех вирусов гепатита человека этот вирус имеет наиболее сложное антигенное строение.

• Поверхностный HBs-АГ суперкапсидной оболочки - основной антигенный маркер HBV. Ранее его называли австралийским антигеном. Он состоит из двух полипептидных субъединиц. Первая ответственна за адсорбцию вируса на клетке и способна связываться с полиальбуминами сыворотки больного, что приводит к появлению в оболочке вируса таких же белков, как у человека. Это обуславливает возникновение аутоиммунных конфликтов и переход в хронические формы инфекции. Вторая фракция HBs-АГ является сильным иммуногеном и используется для создания генно-инженерных вакцин. HBs-АГ обнаруживается в крови больных и носителей.

•Глубокий HBc-АГ связан с белками капсидной оболочки вируса и обычно в кровь не поступает.

•HBe-АГ - особый антиген вируса, который отщепляется при прохождении через мембрану гепатоцитов. Его обнаружение в крови

200

больного свидетельствует об активном размножении вируса. Ассоциирован с ДНК-полимеразой вируса.

•HBx-АГ мало изучен, но есть основание полагать, что он связан с онкогенным действием вируса гепатита В и развитием первичной гепатоклеточной карциномы.