uchebnik

131

C.perfringens - нормальный обитатель кишечника человека и животных, откуда попадает в почву, где в виде спор сохраняется годами.

C.perfringens и другие клостридии - некропаразиты. Наиболее опасны тяжелые повреждения с обширной раневой поверхностью, нарушением кровообращения, разможжением мышц. Попадая в такие раны (обычно с частичками почвы), в глубине поврежденных тканей (анаэробные условия) споры прорастают. Вегетативные формы размножаются и вырабатывают экзотоксин. Обладая высокой инвазивностью, они проникают в здоровую ткань, повреждают ее, образуя новые очаги некроза как результат действия ферментов и токсинов.

Газовая гангрена имеет достаточно четкие клинические проявления. Заболевание протекает без ярко выраженного воспаления, характерным является прогрессирующий некроз тканей, отек, газообразование в тканях и общая интоксикация за счет действия как токсина возбудителя, так и продуктов распада тканей.

Заболевание сопровождается формированием антитоксического иммунитета.

Материалом для исследования является раневое отделяемое. При его бактериоскопии можно обнаружить крупные грамположительные стрептобациллы, окруженные капсулой. Но основным методом микробиологической диагностики является бактериологическое исследование.

Этиотропная терапия проводится антитоксическими сыворотками (вначале поливалентной, а после идентификации возбудителя - видоспецифической). Серотерапия должна сочетаться с эффективной антибиотикотерапией.

Для специфической профилактики используют анатоксины.

12.1.2. Возбудитель столбняка.

Возбудители столбняка относятся к роду Clostridium, виду C.tetani. C.tetani - это крупные палочки. Образуют споры, расположенные

терминально (что делает их похожими на барабанную палочку), перитрихи. Капсул не образуют. Грамположительные.

C.tetani - облигатные анаэробы.

На плотных питательных средах образуют шероховатые, гладкие, прозрачные, серовато-желтые колонии средней величины, которые распространяются по среде в виде сети тонких нитей.

При посеве в столбик полужидкого агара формируют колонии в виде чечевичек или пушинок с плотным коричневым центром.

C.tetani не расщепляют углеводов, обладают слабыми протеолитическими свойствами.

132

Все C.tetani имеют общий О-антиген, а по специфическим жгутиковым антигенам подразделяются на 10 сероваров.

Главным фактором патогенности является столбнячный экзотоксин. Он состоит из двух фракций: тетаноспазмина и тетанолизина. Тетаноспазмин проникает в ЦНС, распространяясь по периневральным пространствам, кровеносным и лимфатическим сосудам. Он фиксируется ганглиозидами клеток спинного мозга и ствола головного мозга. Токсин блокирует освобождение ингибиторного медиатора в синапсах двигательных нервов, что приводит к развитию резко выраженной гиперфлексии и резких спазмов скелетных мышц в ответ на любое раздражение. Нарушается также синаптическая передача в мионевральных соединениях, возможно, вследствие накопления ацетилхолина. Тетанолизин (тетаногемолизин) обладает гемолитическим, кардиотоксическим и летальным действием.

C.tetani распространены во всем мире; они находятся в почве, в навозе лошадей и других животных. В почве в виде спор они могут сохраняться десятилетиями. Заражение происходит при проникновении возбудителя в организм через дефекты кожи и слизистых оболочек при ранениях, ожогах, отморожениях, через операционные раны. При инфицировании пуповины возможно развитие столбняка у новорожденных. Больной столбняком не заразен для окружающих.

C.tetani не являются инвазивными микроорганизмами. Возбудитель остается на месте внедрения в области поврежденных тканей, в которые проникли споры.

Столбняк тяжелое заболевание, ведущим проявлением которого является судорожный синдром, включающий болезненные сокращения и длительное напряжение мышц.

Смерть обычно наступает в результате нарушения дыхания. Летальность при столбняке остается высокой и составляет около 50%.

После перенесенной болезни иммунитет не вырабатывается.

Микробиологическая диагностика основана на обнаружении в крови больного столбнячного токсина. С этой целью используют биопробу на мышах и реакцию токсиннейтрализации.

Обязательным средством этиотропной терапии столбняка является применение противостолбнячной антитоксической сыворотки или противостолбнячного человеческого иммуноглобулина.

Для создания искусственного активного иммунитета в плановом порядке проводится вакцинация анатоксином, который входит в состав АДС, АКДС или секстанатоксина.

При обширных ранах проводят экстренную профилактику противостолбнячным человеческим иммуноглобулином и столбнячным анатоксином.

133

12.2. Неклостридиальные анаэробы.

По своим морфологическим и тинкториальным свойствам неклостридиальные анаэробы делятся на грамположительные кокки (семейство Peptococcaceae, рода: Peptococcus и Peptostreptococcus), грамотрицательные кокки (семейство Veilonellaceae, род Veilonella), грамположительные палочки (семейство Lactobacillaceae, род Lactobacillus; семейство Propionibacteriaceae, рода: Eubacterium и Propionibacterium), грамотрицательные палочки (семейство Bacteroidaceae, рода: Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella).

Факторами патогенности неклостридиальных анаэробов являются адгезины, капсулы, эндотоксины, ферменты агрессии и защиты.

Неклостридиальные анаэробы входят в состав нормальной микрофлоры организма человека, все они являются условно-патогенными микроорганизмами. Вызывают гнойно-воспалительный заболевания, возникающие, в основном, как эндогенная инфекция.

Материалом для исследования является содержимое очагов поражения. Основным методом микробиологической диагностики неклостридиальной инфекции является бактериологическое исследование. Для обнаружения характерных продуктов метаболизма анаэробных бактерий используется методика, основанная на хроматографическом исследовании образцов.

Для этиотропной терапии используют метронидазол, клиндамицин и другие антибиотики, активные в отношении анаэробов.

Специфическая профилактика не разработана.

134

Глава 13. Микробиология внутрибольничных инфекций.

Внутрибольничные инфекции называют еще нозокомиальными, или госпитальными инфекциями.

По определению международной группы экспертов ВОЗ, к внутрибольничным инфекциям относят “любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью или сотрудников больницы вследствие их работы в данном учреждении”.

В последние годы внутрибольничные инфекции становятся все более значимой проблемой здравоохранения во всем мире. В экономически развитых странах в результате внедрения эпиднадзора за этими инфекциями отмечается их стабилизация на уровне 5-10%, хотя по данным мировой литературы, в зависимости от профиля стационара внутрибольничные инфекции могут достигать 20-30%. Наиболее восприимчивыми к внутрибольничным инфекциям являются пациенты хирургических (92%) и урологических отделений, а также родовспомогательных учреждений. Количество внутрибольничных инфекций сильно зависит от мощности лечебных учреждений, т.е. объема проводимых диагностических и лечебных инвазивных манипуляций, количества персонала, контактирующего с пациентами, а также от характера заболеваний пациентов, их восприимчивости к инфекции, использования в терапии иммунодепрессивных препаратов.

Заболеваемость внутрибольничными инфекциями может быть спорадической, а могут быть и эпидемические вспышки этих инфекций. При этом как в том, так и в другом случае возможны различные варианты их проявления.

Группой наиболее высокого риска являются новорожденные и лица старше 65 лет, т.е. лица с ослабленной иммунной защитой.

Отмечаемый в настоящее время рост внутрибольничных инфекций связан не только с понижением иммунобиологической резистентности людей и изменением медицинских технологий, но и с изменением биологических свойств микроорганизмов - возбудителей этих заболеваний. В стационарах различного профиля складываются специфические микроэкологические условия, особенности которых определяют характер и возможности формирования госпитальных штаммов возбудителей, адаптировавшихся к конкретным больничным учреждениям.

Уже из определения понятия внутрибольничная инфекция видно, что оно объединяет большую группу различных эндогенных и экзогенных инфекционных заболеваний, в формировании которых может принимать участие множество видов как патогенных, так и условно-патогенных возбудителей бактериальной, грибковой, вирусной и протозойной природы.

135

Участие в эпидемическом процессе одновременно большого числа разных возбудителей создает угрозу частых супер- и реинфекций.

Структура внутрибольничных инфекций в 85% случаев определяется госпитальными гнойно-септическими инфекциями, и лишь 15% приходится на традиционные инфекции - сальмонеллезы, эшерихиозы, вирусные гепатиты.

–грамположительные кокки: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes и Enterococcus faecalis;

–грамотрицательные (аэробные и факультативно-анаэробные) палочки: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Рroteus mirabilis, Proteus vulgaris, Escherichia coli, Serratia marcescens, Salmonella typhimurium;

–грамположительные и грамотрицательные, чаще анаэробные палочки (например, Clostridium difficile, Bacteroides fragilis, Fusobacterium mortiforum);

–дрожжеподобные грибы.

Среди возбудителей внутрибольничных инфекций стали регистрироваться Mycobacterium cholonei, Mycobacterium fortuitum, Legionella pneumophila, Chlamydia trachomatis.

Сведения об этих возбудителях приведены в соответствующих разделах этого руководства.

Основными путями передачи внутрибольничных инфекций являются воздушно-капельный и контактно-бытовой, однако помимо них могут быть и специфические пути передачи - инструментальный, имплантационный, ангиогенный (постинфузионный, посткатетеризационный).

К числу важнейших условий, определяющих возникновение и течение внутрибольничных инфекций, относятся:

−формирование у больных при лечебно-диагностических манипуляциях необычных входных ворот инфекции с непосредственной доставкой возбудителя в кровеносное русло, органы и системы;

−развитие процесса в замкнутом ограниченном пространстве стационара среди людей, ослабленных основным заболеванием, оперативным вмешательством или травмой.

Источником инфекции являются больные, бактерионосители и внешняя среда стационара (факультативный паразитизм). Это связано с тем, что большинство микроорганизмов - возбудителей этих инфекций как правило обладают высокой устойчивостью к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, а также способностью существовать и размножаться в условиях минимального количества питательных веществ (раковины, растворы лекарственных препаратов, мази, физиологический раствор). Это в свою очередь приводит к тому, что загрязнение рук персонала происходит не только при контакте с пациентом, но и при работе с предметами медицинского назначения и больничным инвентарем. В 40% случаев развитие инфекций, вызванных

136

грамотрицательной флорой, связано с наличием этих микроорганизмов на руках персонала.

Основной метод диагностики внутрибольничных инфекций бактериологический.

Предвестниками эпидемического неблагополучия по внутрибольничным инфекциям являются:

–появление одномоментно 2-х и более случаев инфекции, идентичных по этиологии, а иногда и по клиническим формам.

–увеличение удельного веса штаммов, идентичных по результатам внутривидовой идентификации.

–статистически значимое возрастание гентамицинонезависимых изолятов (предвестник роста инфекций, вызванных грамотрицательными микроорганизмами).

–статистически значимое возрастание метициллинорезистентных стафилококков (предвестник роста кокковых инфекций).

–рост потребления нитрофурановых препаратов (предвестник роста псевдомонадной инфекции)

–рост числа пирогенных реакций после инфузий более чем в 2 раза по сравнению с обычным уровнем (свидетельство загрязнения растворов живыми бактериями).

–наличие “условно-чистых” операций, при которых обсемененность операционной раны перед наложением швов выше 105 микробных тел в 1 г ткани (предвестник роста эндогенных инфекций).

Основным направлением борьбы с внутрибольничными инфекциями является их неспецифическая профилактика.

С этой целью должны осуществляться следующие мероприятия:

–тщательный и регулярный бактериологический контроль за стерилизацией медицинских инструментов и перевязочного материала;

–выделение групп повышенного риска среди пациентов и своевременная изоляция больных для предотвращения распространения инфекций;

–в соответствии с существующими положениями плановое - 1 раз в квартал, а по эпидпоказаниям и чаще, проведение бактериологического обследования медперсонала на носительство возбудителей госпитальных инфекций и своевременная санация выявленных носителей;

–регулярное санитарно-бактериологическое обследование объектов внешней среды, особенно тех, которые могут выполнять роль факторов передачи (мед. инструментов, перевязочных материалов), и в тех помещениях, где заражение наиболее вероятно - (перевязочные, процедурные, операционные, реанимационные палаты);

–уменьшение, по возможности, числа инвазивных процедур;

–ротация антибиотиков в стационаре во избежание формирования больничных штаммов с множественной лекарственной устойчивостью и ограничение использования антибиотиков с профилактической целью.

137

Глава 14. Возбудитель дифтерии.

Возбудитель дифтерии относится к роду Corynebacterium, виду C.diphtheriae. Этот вид включает токсигенные коринебактерии, которые и

C.diphtheriae - палочки средней величины с булавовидными утолщениями на концах. В мазках нередко имеют характерное расположение под углом друг к другу. В цитоплазме по полюсам клетки локализуются метахроматические гранулы, или зерна волютина, которые выявляются при окраске мазков по методу Нейссера. Спор, капсул не образуют, неподвижны. Грамотрицательны. Факультативные анаэробы.

Требовательны к питательным средам. Хорошо растут на свернутой сыворотке (среда Ру), образуя характерные изолированные не сливающиеся друг с другом колонии (“шагреневая кожа”). Для выделения коринебактерий используют элективные питательные среды, в частности среду Клауберга, содержащую кровь и теллурит калия. Ее применение основано на резистентности коринебактерий к высоким концентрациям теллурита калия (или натрия), ингибирующим рост сопутствующей микрофлоры. В процессе роста на теллуритовых средах C.diphtheriae восстанавливают это соединение в металлический теллур, аккумулирующийся внутри бактерий, который и обуславливает темный цвет колоний. C.diphtheriae на среде Клауберга образуют колонии трех типов: крупные, серые, с неровными краями, радиальной исчерченностью, напоминающей цветок маргаритки (биовар gravis); мелкие, черные, выпуклые, с ровными краями (биовар mitis); колонии похожие на колонии обоих типов (биовар intermedius). В жидких средах тип gravis дает зернистый осадок и пленку, mitis - равномерное помутнение бульона.

Биохимическая активность C.diphtheriae достаточно высока. Ключевыми признаками, которые используются для дифференциации их от других представителей рода являются: ферментация глюкозы, цистеина (проба Пизу), неспособность разлагать сахарозу и мочевину. По культуральным и биохимическим свойствам выделяют три биовара C.diphtheriae: gravis, mitis и intermedius.

У C.diphtheriae имеются видовой (О) и вариантспецифический (К) антигены. По строению последнего они делятся на несколько десятков сероваров.

К факторам вирулентности C.diphtheriae относятся фимбрии, обеспечивающие их адгезию; ферменты агрессии и защиты (гиалуронидаза, нейраминидаза, протеаза), отвечающие за инвазивность возбудителя. Однако основным фактором вирулентности дифтерийных бактерий является образование экзотоксина, обладающего гистотоксическим, гемолитическим и дермонекротическим действием. Токсигенность кодируется привнесенным в

138

клетку умеренным фагом - tox-геном, т.е. является результатом лизогенной конверсии. В патогенезе дифтерии ведущую роль играет гистоксический компонент экзотоксина, который блокирует синтез белка в клетках макроорганизма, что приводит к их гибели и некрозу пораженной ткани. Экзотоксин C.diphtheriae поражает мышцу сердца, сосудистую систему, кору надпочечников, периферическую нервную систему.

Дифтерия – антропонозная инфекция. Основные пути передачи - воздушно-капельный и контактно-бытовой. Клинически дифтерия - это системное бактериально-токсическое заболевание. Возбудитель остается на месте входных ворот, а все проявления дифтерии связаны с действием токсина. Дифтерия характеризуется локальным фибринозным воспалением с образованием характерной плотной, спаянной с подлежащей тканью пленки, развитием отека и некроза ткани в месте внедрения возбудителя. Наблюдаются общая интоксикация с поражением сердечно-сосудистой системы, почек и надпочечников, дыхательной мускулатуры, нервной системы. Чаще наблюдается дифтерия зева, гортани (дифтерийный круп), носа, реже - половых органов, кожи, ран.

После перенесенного заболевания развивается достаточно напряженный (хотя повторные случаи заболевания возможны) антитоксический иммунитет. Антибактериальный компонент менее выражен. Уровень антитоксического иммунитета можно установить в РПГА (диагностикум - эритроциты, нагруженные анатоксином).

Основным методом микробиологической диагностики дифтерии является бактериологическое исследование, для которого материал берется из очага поражения. Возможно обнаружение экзотоксина в крови больного с помощью методов иммуноиндикации.

Для лечения дифтерии обязательным является применение противодифтерийной антитоксической сыворотки. Антибиотики назначаются по показаниям. Специфическая профилактика дифтерии проводится дифтерийным анатоксином. Он может использоваться как в виде отдельного препарата, так и в комбинации со столбнячным анатоксином (АДС-анатоксин), или в форме АКДС-вакцины (ассоциированная коклюшно-дифтерийно- столбнячная вакцина).

139

Глава 15. Возбудитель коклюша.

Возбудитель коклюша относится к роду Bordetella, виду B.pertussis. B.pertussis - мелкие, овоидные палочки с закругленными концами

располагаются чаще поодиночно. Спор не имеют, неподвижны, могут образовывать микрокапсулы. Грамотрицательны. Строгие аэробы.

Очень требовательны к питательным средам. Для их культивирования используют сложные питательные среды, например, среду Борде-Жангу. На среде Борде-Жангу (картофельно-глицериновый агар с добавлением крови) образуют характерные гладкие, блестящие, куполообразные с жемчужным или ртутным оттенком колонии, напоминающие капельки ртути, окруженные зоной гемолиза. Колонии формируются на 3-4 день.

Биохимически малоактивны.

Антигенное строение возбудителя коклюша сложное; он имеет О- антиген, который может находиться в различных фазах и состоит из отдельных факторов, сочетание которых позволяет разделить вид B.pertussis на серовары.

Основным фактором вирулентности B.pertussis является продукция эндо- и экзотоксинов. Экзотоксин - это специфический цитотоксин. Он вызывает местные повреждения, приводящие к гибели и десквамации мерцательного эпителия верхних дыхательных путей. Экзотоксин обладает тропизмом к нервной и сосудистой системам. Эндотоксин обладает сенсибилизирующим и общетоксическим действием. Кроме токсинов возбудитель коклюша продуцирует ферменты агрессии, которые повышают проницаемость сосудистой стенки, обладают сенсибилизирующим действием и вызывают гибель эпителиальных клеток.

Коклюш - антропонозная инфекция. Возбудитель передается возбушнокапельным путем. Для клиники коклюша характерны приступы спазматического кашля (обусловлены действием токсина на блуждающий нерв), заканчивающиеся выделением мокроты. Помимо поражения дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов) нарушается функция нервной и сосудистой систем. Болеют в основном дети.

После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет. Основным методом микробиологической диагностики коклюша является

бактериологическое исследование, материалом для которого служит отделяемое верхних дыхательных путей. Возможно использование серодиагностики (РПГА).

В тяжелых случаях заболевания проводится этиотропная терапия антибиотиками. Для специфической профилактики коклюша применяется вакцина АКДС, в которой коклюшный компонент представлен убитой вакциной.

140

Возбудитель паракоклюша - Bordetella parapertussis - вызывает сходное с коклюшем, но более легко протекающее заболевание. B.parapertussis отличается от B.pertussis по культуральным (менее требователен к питательным средам), биохимическим (более активен) и антигенным свойствам.