uchebnik

141

Глава 16. Возбудители туберкулеза.

Возбудитель туберкулеза относится к семейству Mycobacteriaceae, роду Mycobacterium. Помимо возбудителей туберкулеза этот род включает еще 48 видов, которые являются условно-патогенными (нетуберкулезные) микобактериями. Они могут вызывать у человека микобактериозы - патологические процессы во внутренних органах, лимфоузлах. Наиболее часто микобактериозы вызывают M.kansasii, M.xenopi, M.ulserans, M.microti.

Возбудителем туберкулеза являются M.tuberculosis и M.bovis. Микобактерии туберкулеза - это палочки, длинные, тонкие, могут быть

слегка изогнуты. В цитоплазме обнаруживаются зерна Муха. Спор, капсул не образуют. Неподвижны. Характерной особенностью микобактерий является высокое содержание в клеточной стенки липидов, что придает этим бактериям устойчивость к кислотам, щелочам и спирту. По этой же причине они плохо воспринимают анилиновые красители. Грамположительны, но по Граму окрашиваются с трудом. Для их окраски пользуются методом Циля-Нильсена. Аэробы.

Требовательны к питательным средам. Оптимальной средой для их культивирования является яичная среда с добавлением глицерина (среда Левенштейна-Иенсена). Могут использоваться также синтетическим среды. Микобактерии туберкулеза растут медленно; через 28-35 дней на плотных средах формируются морщинистые, сухие, с неровными краями, изолированные, не сливающиеся друг с другом колонии. На жидких средах растут в виде морщинистой пленки.

Для дифференциации видов микобактерий используют различия в их биохимических свойствах (ниациновый тест, редукция нитратов, расщепление мочевины, никотинамида).

Антигенная структура микобактерий довольно сложна. Их антигенами являются белки и фосфотиды клеточной стенки, корд-фактор и эндотоксин.

Факторами вирулентности возбудителей туберкулеза являются токсические компоненты клеточной стенки - высшие жирные кислоты (миколовая, туберкулостеариновая, фтионовая), эндотоксин - туберкулин и корд-фактор (димиколат трегалозы).

Основной источник заражения - больной человек; эпидемиологическую опасность представляют только больные с открытой формой туберкулеза, которые выделяют возбудителя в окружающую среду. Основной путь заражения - воздушно-капельный, но возможен и контактно-бытовой. Источником заражения могут быть и больные туберкулезом домашние животные.

Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся образованием в различных органах, чаще в легких, специфических воспалительных изменений. По локализации различают ряд клинических форм

142

туберкулеза: туберкулез легких, туберкулез почек, костно-суставный туберкулез, туберкулез половых органов, туберкулезный менингит.

При первичном инфицировании в раннем детском возрасте с обычной локализацией в легких формируется первичный туберкулезный комплекс, который включает воспалительный очаг в паренхиме легкого, лимфангоит и регионарный лимфаденит. Первичный комплекс в легких со временем может инкапсулироваться и кальцинироваться с образованием петрификата. Однако этот процесс не завершается освобождением организма от микобактерий. Они сохраняются в организме на протяжении многих лет, поддерживая состояние инфицированности. Вторичный туберкулез развивается в более позднем возрасте при повторном инфицировании или активации эндогенной инфекции.

Иммунитет при туберкулезе имеет свои особенности. Во-первых, он нестерильный, т.е. поддерживается бактериями, персистирующими в организме и обеспечивающими состояние инфицированности. Во-вторых, он неустойчивый, т.е. те самые бактерии, которые обеспечивают инфицированность, могут явиться причиной эндогенной инфекции. В-третьих, антитела не играют существенной роли в противотуберкулезном иммунитете. Антитела являются лишь “свидетелями” иммунитета и не оказывают ингибирующего действия на возбудителя. В-четвертых, основной механизм противотуберкулезного иммунитета клеточный, реализуемый через гиперчувствительность замедленного типа. Определенное значение имеют и механизмы неспецифической защиты.

Для микробиологической диагностики туберкулеза используют разные методы. Можно применять микроскопическое исследование (микроскопия мазков, окрашенных по Цилю-Нильсену или люминисцентная микроскопия мазков, обработанных флюорохромами). Основным методом диагностики является бактериологический; материал для исследования определяется клинической формой болезни. При туберкулезе легких - это мокрота. Возможно применение методов иммуноиндикации, серодиагностики, а также молекулярногенетических. При массовых обследованиях населения используется аллергический метод диагностики (постановка аллергической диагностической пробы Манту). Эта же проба применяется для оценки напряженности противотуберкулезного иммунитета.

Для лечения туберкулеза используют противотуберкулезные средства: препараты первого ряда - изониазид, тубазид, фтивазид, стрептомицин, ПАСК, ГИНК; препараты второго ряда - этионамид, циклосерин, канамицин, рифампицин, виомицин.

Специфическая профилактика осуществляется живой вакциной БЦЖ. Первичная вакцинация проводится всем детям на 3-5 день после рождения. Ревакцинация - в определенных возрастных группах лицам с отрицательной пробой Манту.

143

Глава 17. Возбудители особо опасных инфекций.

К группе особо опасных (карантинных) инфекций бактериальной природы относятся чума, туляремия, бруцеллез, сибирская язва, сап, мелиоидоз и холера. Холера - антропонозная инфекция, остальные - зооантропонозы. Эти болезни считают особо опасными (карантинными), потому что люди высоко чувствительны к их возбудителям, что ведет к их быстрому и широкому распространению и возникновению эпидемий и даже пандемий. Большинство этих болезней характеризуются тяжелым течением и высокой летальностью. Их возбудители (исключение составляет холерный вибрион) способны проникать через неповрежденную кожу и слизистые оболочки, поэтому работа с ними может проводиться только в лабораториях строгого режима в специальном защитном костюме.

17.1. Возбудитель чумы.

Возбудитель чумы относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Yersinia, виду Y.pestis.

Возбудитель чумы - полиморфные, мелкие, овоидные палочки. Они неподвижны, аспорогенны, в организме образуют капсулу. Грамотрицательные, окрашиваются биполярно. Факультативные анаэробы, психрофиллы, температурный оптимум 280С. Хорошо растут на простых питательных средах. На плотных питательных средах уже через 12 часов формируются шероховатые (R-формы) колонии. Авирулентные штаммы образуют гладкие (S-формы) колонии. На жидких средах Y.pestis дает поверхностную пленку со спускающимися нитями. Биохимическая активность невелика.

Чумной микроб содержит до 28 антигенных компонентов. Основными из них являются капсульный антиген (фракция I - Fra1), антиген “мышиного” экзотоксина (Т), липополисахарид клеточной стенки (ЛПС), основной соматический антиген (ОСТ) и поверхностные соматические антигены V-, W- антигены; антиген пестицина 1.

Основными факторами патогенности чумного микроба являются липосахариды клеточной стенки, эндотоксин, “мышиный” экзотоксин, а также многочисленные ферменты агрессии и защиты - фибринолизин, коагулаза, гуалуронидаза, гемолизин; пестициды.

Носителями возбудителя являются дикие грызуны, а переносчиками - блохи. Природные очаги чумы занимают 6-7 % территории суши земного шара и выявлены на всех континентах.

Заражение человека чаще всего происходит при укусе инфицированными блохами, контакте с больными, погибшими от чумы грызунами, а также при

144

забое и разделке больных чумой верблюдов. Чума может передаваться и от человека человеку как антропонозное заболевание. Чума характеризуется тяжелой интоксикацией, поражением лимфатической системы, септицемией.

В зависимости от пути проникновения возбудителя в организм человека чума протекает в виде различных клинических форм: кожной, бубонной, первично-септической и легочной.

После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий и длительный иммунитет, обусловленный, преимущественно, фагоцитарной активностью клеток макрофагальной системы.

Этиотропная терапия проводится антибиотиками, предпочтение отдается аминогликозидам. С целью специфической профилактики применяют живую вакцину. После вакцинации иммунитет сохраняется около года.

Материал для исследования определяется клинической формой заболевания (пунктат бубона, мокрота, кровь). Как указывалось выше, микробиологическая диагностика чумы проводится только в специализированных лабораториях и предусматривает первичную бактериоскопию, выделение возбудителя или обнаружение его антигенов. Используются и методы серологической диагностики.

17.2.Возбудитель туляремии.

Возбудитель туляремии отнесен к роду Francisella, виду F. tularensis. Вид

F.tularensis подразделяют на три географические расы (подвиды):

1)голарктическую,

2)среднеазиатскую,

3)неарктическую.

F.tularensis - мелкие коккобактерии; неподвижны, не образуют спор, продуцируют капсулообразное вещество. Грамотрицательны. Факультативные анаэробы. Возбудитель туляремии, особенно в первых генерациях, не растет на искусственных питательных средах, что является одним из существенных признаков при его идентификации. Для поддержания лабораторных культур используют специальные (с добавлением желтка или цистина) среды, на которых через 2-5 суток формируются мелкие колонии с ровными краями беловатого цвета.

Ферментативная активность туляремийного микроба не выражена. Возбудитель туляремии имеет Vi- и О-антигены.

F.tularensis является внутриклеточным паразитом. Его вирулентность связана со способностью развиваться в фагоцитах и подавлять их киллерную активность, образовывать капсулу, эндотоксин, нейраминидазу. Антигены клеточной стенки обладают свойствами аллергенов, что ведет к сенсибилизации

145

инфицированного организма и усугубляет действие других факторов вирулентности.

Естественные хозяева возбудителя - грызуны, водные крысы, домовые мыши. Заражение людей происходит при прямом контакте с больными животными, их трупами, через объекты внешней среды и пищевые продукты, инфицированные выделениями больных грызунов. Возможен и трансмиссивный путь передачи через укусы кровососущих членистоногих. От больных людей заболевание не передается.

Возбудитель может проникать в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, глаз, желудочно-кишечного тракта и даже через неповрежденную кожу. Это определяет разнообразие клинических форм инфекции: легочная, глазо-бубонная, абдоминальная, бубонная, язвеннобубонная, генерализованная.

Заболевание протекает тяжело, продолжается в среднем 4-6 недель и заканчивается, как правило, выздоровлением.

Постинфекционный иммунитет характеризуется высокой напряженностью и определяется гуморальными и клеточными факторами. В первые недели или месяцы он нестерильный, а затем переходит в стерильный иммунитет.

Для микробиологической диагностики используют методы серодиагностики, иммуноиндикации, постановку аллергической диагностической пробы с тулярином. В специализированных лабораториях проводят бактериологическое исследование (материал для исследования определяется клинической формой болезни). Культуру выделяют, заражая лабораторных животных.

Для лечения туляремии используют антибиотики: хлортетрациклин, левомицетин, стрептомицин.

Специфическая профилактика осуществляется живой туляремийной вакциной. Создана и химическая вакцина, приготовленная из протективного антигена.

17.3. Возбудители бруцеллеза.

Возбудители бруцеллеза - В.melitensis, B.abortus, B.suis - относятся к роду Brucella.

Бруцеллы - это мелкие, неподвижные микроорганизмы, имеющие форму коккобактерий и коротких палочек, располагаются отдельными группами. Не имеют спор, некоторые штаммы образуют капсулу. Грамотрицательны. Облигатные аэробы.

Высоко требовательны к питательным средам. Элективной средой для их культивирования является печеночный агар, печеночный бульон.

146

Культивируются в аэробных условиях, но при повышенном содержании СО2. При выделении из патологического материала в первых генерациях растут медленно, в течение 1-3 недель. Лабораторные культуры формируют колонии через 24-48 часов. Колонии разной величины, бесцветные, с перламутровым оттенком. В жидких средах наблюдается помутнение.

Биохимически бруцеллы малоактивны.

Дифференциация бруцелл на виды (6), а последних на биовары основана на комплексе биологических признаков. Основные из них - потребность в СО2, способность расти на средах в присутствии некоторых красителей (основной фуксин, тионит), образование Н2S.

Антигенное строение бруцелл сложное; у них имеются общие родоспецифические и видоспецифические (M, A, R, G) антигены.

Основным фактором патогенности бруцелл является продукция эндотоксина, ферментов агрессии и защиты (гиалуронидаза, фактор подавляющий фагоцитоз и др.). Антигены бруцелл обладают выраженными сенсибилизирующим (аллергенным) действием. Развитие инфекционной аллергии во многом определяет своеобразие патогенеза, клиники бруцеллеза и иммунитета.

Источником инфекции являются больные животные. Люди, болеющие бруцеллезом, как источник инфекции практически не опасны.

Основные пути заражения - алиментарный или контактно-бытовой. Бруцеллы проникают в организм через неповрежденные кожу и слизистые

оболочки.

С места внедрения они попадают в лимфатические узлы, вызывая их пролиферацию и воспаление. Бруцеллы легко прорывают лимфатический барьер, проникают в кровь и разносятся по всему организму, образуя очаги размножения в костном мозге, печени, почках и других органах. Микробы и продукты их жизнедеятельности вызывают сенсибилизацию организма, что приводит к формированию инфекционной аллергии.

В течении болезни формируется нестерильный инфекционный иммунитет. Постинфекционный иммунитет перекрестный и недостаточно напряженный.

Разнообразие клинических проявлений бруцеллеза существенно повышает значимость лабораторной диагностики этого заболевания.

Материал для исследования - кровь. Основной метод диагностики - серологическое исследование (реакции Райта или Хейдельсона), а также постановка аллергической диагностической пробы с бруцеллином (р.Бюрне). Разработаны тест-системы для реализации методов иммуноиндикации и молекулярно-генетических методов.

Бактериологическое исследование проводится только в лабораториях

строгого режима.

147

В качестве средств этиотропной терапии применяют антибиотики (аминогликозиды, левомицетин). При лечении хронических форм бруцеллеза используют лечебную бруцеллезную вакцину.

Специфическая профилактика осуществляется живой вакциной.

17.4. Возбудитель сибирской язвы.

Возбудитель сибирской язвы относится к семейству Bacillaceae, роду Bacillus, виду B.anthracis.

B.anthracis - это крупные палочки с прямыми концами, неподвижны. В мазках располагаются парами, часто - цепочками. В организме образуют капсулу. В неблагоприятных условиях внешней среды при доступе кислорода образуют споры. Споры располагаются центрально, имеют овальную форму и по диаметру не превышают ширину клеток. При попадании в благоприятную среду в течение нескольких часов споры прорастают и дают начало вегетативной форме.

Грамположительные. Факультативные анаэробы. Нетребовательны к питательным средам. На мясо-пептонном агаре через 24 часа формируются характерные колонии. Они серебристо-серые, зернистые, диаметром 3-5 мм, с бахромчатыми краями и отходящими от них пучками нитей (голова медузы или львиная грива). Такой рост (R-форма) характерен для вирулентных штаммов. В старых культурах появляются авирулентные гладкие (S-формы) колонии. В бульоне через 18-24 часа образуется осадок в виде хлопьев, а сам бульон остается прозрачным.

B.anthracis довольно активна в биохимическом отношении.

Основными антигенами возбудителя сибирской язвы являются полисахаридный антиген клеточной стенки, протеиновый капсульный антиген, протективный антиген и антиген экзотоксина.

Основным фактором вирулентности B.anthracis является капсула. Мутанты, дефектные по образованию капсулы, авирулентны и используются в качестве вакцинных штаммов. Другой важный фактор вирулентности - токсинобразование. У сибиреязвенных микробов обнаружен многокомпонентный комплекс экзо- и эндотоксинов.

Сибирская язва - зоонозная инфекция. В естественных условиях ею болеют домашние животные, в основном, крупный и мелкий рогатый скот, лошади, свиньи, у которых сибирская язва может протекать даже бессимптомно. Люди заражаются при уходе за больными животными, разделе туш вынужденно забитых больных животных, употреблении в пищу их мяса, выделке шкур погибших животных. Возможно заражение и при непрямом контакте через объекты, инфицированные кровью или выделениями больных животных, а также через укусы кровососущих насекомых.

148

Заражение происходит через кожу, слизистые оболочки желудочнокишечного тракта или дыхательные пути. В зависимости от этого различают кожную, кишечную или легочную формы сибирской язвы. Две последние, как правило, переходят в септическую форму с высокой летальностью.

После перенесенного заболевания вырабатывается достаточно стойкий иммунитет. Он носит антимикробный и антитоксический характер.

Материал для исследования определяется клинической формой болезни; это содержимое сибиреязвенного карбункула, мокрота, кровь, фекалии. Для обнаружения возбудителя используют микроскопию мазков из патологического материала, методы иммуноиндикации. Бактериологическое исследование проводится только в лабораториях строгого режима.

Для лечения сибирской язвы помимо антибиотиков (пенициллинового и тетрациклинового ряда) используют специфическую противосибиреязвенную сыворотку или специфический γ-глобулин.

Специфическая профилактика проводится живой сибиреязвенной вакциной. На основе “протективного” антигена разработана также химическая сибиреязвенная вакцина.

Для экстренной профилактики применяется сибиреязвенный γ-глобулин.

17.5. Возбудители сапа и мелиоидоза.

17.5.1. Возбудитель сапа.

Возбудитель сапа относится к семейству Pseudomonadaceae, роду Pseudomonas, виду P.mallei.

P.mallei - тонкие прямые или слегка изогнутые палочки, спор, капсул не образуют, неподвижны, грамотрицательны, продуцируют внеклеточную слизь. Строгие аэробы. Хорошо растут на средах с добавлением глицерина, образуя плоские, полупрозрачные колонии, которые затем сливаются и образуют густой слизистый, тягучий налет. В жидких средах - равномерное помутнение, пристеночный рост или пленка, от которой вниз спускаются нити.

Биохимические свойства выражены слабо.

P.mallei имеют антигены, родственные с другими представителями рода псевдомонад, а также специфические полисахаридные антигены, в том числе антиген внеклеточной слизи.

Основными факторами патогенности являются: эндотоксин, экзотоксин, внеклеточная слизь.

Источник инфекции - больные лошади и другие животные. Человек заражается при уходе за больными животными, при контакте с трупами погибших животных или вторично инфицированными объектами. Передача инфекции от человека к человеку маловероятна. Возбудитель сапа проникает в

149

организм человека через поврежденную кожу и слизистые оболочки, а также перорально или аэрогенно. Заболевание протекает по типу септикопиемии в острой или хронической форме с образованием язв, множественных абсцессов в различных тканях и органах.

После перенесенного заболевания формируется кратковременный, преимущественно гуморальный иммунитет.

Материалом для исследования является отделяемое язв, пунктат лимфоузлов, содержимого абсцессов, кровь. Для обнаружения возбудителя используют микроскопию мазков из патологического материала (пунктаты, отделяемое язв), методы серодиагностики, иммуноиндикации, постановку аллергической диагностической пробы. Выделение возбудителя проводится только в специализированных лабораториях.

Для лечения используют антибиотики. Специфическая профилактика

не разработана.

17.5.2. Возбудитель мелиоидоза.

Возбудитель мелиоидоза относится к семейству Pseudomonadaceae, роду Pseudomonas, виду P.pseudomallei.

P.pseudomallei - палочки с закругленными концами, располагаются одиночно или в виде коротких цепочек. Спор не образуют. Свежевыделенные бактерии часто имеют псевдокапсулу. Подвижны (лофотрихи), грамотрицательны. Аэробы или факультативные анаэробы. На мясо-пептонном агаре с глицерином через сутки вырастают блестящие, гладкие колонии. Возможна диссоциация с образованием шероховатых R-форм. При росте на мясо-пептонном бульоне вызывают равномерное помутнение с последующим образованием осадка.

Биохимически достаточно активны. Ферментируют многие углеводы, обладают протеолитической активностью.

Возбудитель мелиоидоза имеет соматический О-, оболочечный К-, слизистый М- и жгутиковый Н-антигены.

Основным фактором вирулентности P.pseudomallei является продукция токсинов, обладающих геморрагическим и некротическим действием.

Источником инфекции являются грызуны, кошки, собаки и другие животные. В эндемичных районах возбудитель обнаруживается в почве, воде, загрязненных испражнениями больных животных. Пути заражения - контактный или алиментарный. Больной человек не заразен.

Попавший в организм возбудитель, проникает в кровь, разносится по всему организму, что приводит к образованию абсцессов в различных органах и тканях. Течение болезни может быть острым и хроническим.

150

В крови переболевших мелиоидозом обнаруживаются антитела, формируется инфекционная аллергия.

Материалом для исследования является отделяемое (пунктаты) очагов поражения и кровь.

Этиотропная терапия проводится антибиотиками. Специфическая профилактика на разработана.