uchebnik

21

бактерий. Вместе с E. coli эти бактерии выделяются с фекалиями больных, реконвалесцентов (выздоравливающих) и бактерионосителей и могут попадать в почву и питьевую воду. На основании этого для оценки фекального загрязнения почвы и воды в качестве санитарно-показательного микроорганизма используют кишечную палочку.

Количество кишечной палочки в 1 грамме почвы или в 1 литре воды называется коли-индекс.

Минимальное количество мг почвы или мл воды, содержащее 1 кишечную палочку, называется коли-титр.

Эти санитарно-бактериологические показатели для воды в нашей стране также нормируютcя ГОСТом. Коли-индекс питьевой воды в системе центрального водоснабжения не должен превышать 3 ( 3 кишечных палочки в 1 л воды), а коли-титр для питьевой воды должен быть не менее 300 мл.

Для почвы коли-титр и коли-индекс определяются, но не нормируются. Среди условно-патогенных и патогенных микроорганизмов в воздухе чаще всего выявляются представители нормальной микрофлоры кожи и верхних дыхательных путей. Контроль за бактериальным загрязнением воздуха является одним из важных путей профилактики внутрибольничных инфекций, основные возбудители которых - золотистый стафилококк и грамотрицательные условнопатогенные бактерии (последние не передаются

воздушно-капельным путем).

Поэтому санитарно-показательными микроорганизмами воздуха принято считать золотистый стафилококк и гемолитические стрептококки - возбудители достаточно широкого спектра инфекций. Их содержание в воздухе медицинских учреждений нормируется приказами Минздрава России и различного рода методическими рекомендациями.

Методы санитарно-бактериологических исследований.

Забор воды открытых водоемов на бактериологическое исследование производят с определенной глубины с помощью специальных приборов - батометров. Забор водопроводной воды осуществляют следующим образом: водопроводный кран обжигают с помощью спиртовки, сливают первые порции воды, а затем наполняют стерильный флакон объемом 500 мл, плотно закрывают и доставляют в баклабораторию.

ОМЧ воды подсчитывают по результатам прямого высева 1 мл водопроводной воды на МПА, или по 1 мл из серийных десятикратных разведений при анализе воды открытых водоемов.

Для определения количества санитарно-показательных микроорганизмов в воде используют метод мембранных фильтров и бродильный метод.

Метод мембранных фильтров. Определенные объемы воды фильтруют через мембранные фильтры, которые помещают на среду Эндо. После культивирования в течение 18-24 часов при 370С подсчитывают

23

хирургическими заболеваниями” санитарно-гигиенический режим (обсемененность различных объектов и воздуха) контролируется 1 раз в месяц.

Ниже приведены основные положения приказа №215. 2.1.Исследование микробной обсемененности воздушной среды 2.1.1.Бактериологические исследования воздушной среды

предусматривают :

-определение общего содержания микробов в 1 кубометре воздуха;

-определение содержания золотистого стафилококка в 1 кубометре воздуха;

2.1.2.Отбор проб воздуха проводят в следующих помещениях :

-оперблоках;

-перевязочных;

-послеоперационных палатах;

-отделениях и палатах реанимации и интенсивной терапии и других помещений, требующих асептических условий.

2.1.3.Пробы воздуха отбирают аспирационным методом с помощью аппарата Кротова.

Скорость протягивания воздуха составляет 25 л/мин, количество пропущенного воздуха должно составлять 100 л для определения общего содержания бактерий и 250 л для определения наличия золотистого стафилококка. Исследование воздуха седиментационным методом допускается в исключительных случаях.

2.1.4. В протоколе количество плесневых грибов указывают отдельно. Примечание: при переносе аппарата Кротова из одного помещения в

другое его поверхность обрабатывают дезинфицирующим раствором. Столик,

внутренние стыки и крышку прибора с внутренней внешней стороны протирают спиртом 70о.

с.53 Критерии оценки микробной обсемененности воздуха в

хирургических клиниках - операционные до начала работы - не выше 500 колоний/м3, во время работы - не выше 1000 колоний/м3; и в том, и в другом случае в 250 л воздуха патогенного стафилококка не должно быть.

Контроль стерильности инструментов (шприцы, иглы, системы переливания крови многократного использования, зонды, бужи, и другие изделия из резины), перевязочного материала, операционного белья, рук хирургов и кожи операционного поля (выборочно) - 1 раз в неделю.

3.1.Забор проб на стерильность проводит операционная сестра .... в стерильные емкости, с соблюдением строжайших правил асептики непосредственно перед проведением операции.

3.2.Для контроля стерильности используют следующие питательные среды: - сахарный бульон Хоттингера (0,5 и 1% глюкозы);

-тиогликолевую среду;

-бульон Сабуро.

24

Одновременный посев изделий на 3 вышеуказанные среды обязателен. с.62. 6.Учет результатов

Материал стерилен при отсутствии роста во всех посевах. Материал не стерилен при росте микрофлоры.

с.62. 7.Бактериологический контроль эффективности обработки кожи операционного поля и рук хирургов.

Марлевой салфеткой, смоченной в физиологическом растворе, протирают ладони, околоногтевые и межпальцевые пространства обеих рук. Отмывную жидкость засевают на 2 чашки Петри с МПА, а марлевую салфетку - в 0,5% сахарный бульон.

8.Кожа и руки стерильны при отсутствии роста микроорганизмов как на твердой, так и на жидкой питательной среде.

Приказ №691 от 28.12.89 МЗ СССР “О профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах”

Ниже приведены основные положения приказа №691.

с.30. 1.2.В акушерских стационарах бактериологический контроль проводят ... в порядке текущего надзора не менее 1 раза в квартал.

1.3.Бактериологический контроль при текущем саннадзоре осуществляется в родильных залах, операционном блоке, процедурных, детских палатах и палатах интенсивной терапии, в комнатах сбора, пастеризации и хранения грудного молока, в палатах послеродового отделения.

1.4. Объектами исследования являются:

-воздушная среда;

-медицинский инструментарий;

-руки и одежда медперсонала;

-грудное молоко и питьевые растворы;

-лекарственные средства.

с.32. 2.1.1.Бактериологические исследования воздуха предусматривают определение общего содержания микроорганизмов в 1 м3 воздуха и определение содержания золотистого стафилококков в 1 м3 воздуха.

2.1.2.Пробы воздуха отбирают аспирационным методом с помощью аппарата Кротова. Скорость протягивания воздуха - 25 л/мин. Количество пропущенного воздуха - 100 л для определения общего содержания микроорганизмов и 250 л для определения наличия золотистого стафилококка.

2.1.3. ..... отбор проводят на 2% питательный агар..., 2.1.4. ... на ЖСА...

2.1.5.Критерии оценки микробной обсемененности воздуха в роддомах: В операционных и родильных комнатах до начала работы и в детских палатах, подготовленных к приему детей, общее количество КОЕ (колониеобразующих единиц) в 1 м3 допустимо не выше 500, а колоний золотистого стафилококка не должно быть вообще. Во время работы эти показатели равны 1000 -750 и не более 4, соответственно. В палатах

25

недоношенных и травмированных детей колоний золотистого стафилококка не должно быть ни до, ни во время работы, в то же время общее количество КОЕ допустимо не выше 500/750 в 1 м3 воздуха.

В соответствии с “Методическими указаниями по микробиологическому контролю в аптеках “ (1985) отбор проб для бактериологического исследования различных объектов в аптеках производится не менее 2 раз в квартал, при этом

2.12.Пробы воздуха отбирают в следующих помещениях:

-в асептическом блоке; стерилизационной;

-в ассистентской, фасовочной, комнате дефектара и материальной;

-в моечной;

-в зале обслуживания.

Отбор проб воздуха производят при соблюдении следующих условий:

-чистое подготовленное к работе помещение;

-закрытые форточки и двери;

-определение в помещении % относительной влажности воздуха;

-уровень высоты отбора проб воздуха - соответствует высоте рабочего

стола;

-не ранее чем за 30 мин. после влажной уборки помещения.

Пробы воздуха отбирают аспирационным методом с помощью приборов для бактериологического анализа воздуха - прибор Кротова в том числе. Скорость протягивания воздуха должна составлять 25 л/мин, количество пропущенного воздуха - 100 л для определения общего количества бактерий, 250 л для определения золотистого стафилококка и 250 л для определения плесневых и дрожжевых грибов.

Для определения общего содержания бактерий в 1 м3 отбор производят на 2% питательный агар, разлитый в чашки по 12-15 мл. Для определения золотистого стафилококка используют желточно-солевой агар, для определения плесневых и дрожжевых грибов - среду Сабуро.

Критерии оценки микробной обсемененности воздуха помещений аптек: общее количество колоний микроорганизмов в 1 м3 воздуха в асептическом блоке, стерилизационной, ассистентской, фасовочной, дефектарной, материальной после работы должно быть не выше 1000 (до работы 500-750, соответственно), а золотистого стафилококка, плесневых и дрожжевых грибов не должно быть в 250 л воздуха ни до, ни после работы. В моечной ОМЧ во время работы должно быть не выше 1000, золотистого стафилококка не должно быть в 250 л воздуха, количество плесневых и дрожжевых грибов до 12/м3 воздуха. В зале обслуживания аптек во время работы ОМЧ должно быть не выше 1 500, количество золотистого стафилококка допускается до 100 в 1 м3, а плесневых и дрожжевых грибов - до 20 в 1 м3 воздуха.

При этом содержание кишечной палочки и протея в дистиллированной воде и других лекарственных формах не допускается.

26

Известно, что причиной пирогенности дистиллированной воды, предназначенной для изготовления инъекционных растворов, а также самих инъекционных растворов в подавляющем большинстве случаев являются грамотрицательные (пирогенобразующие) микроорганизмы. Их предельнодопустимое содержание в 1 мл дистиллированной воды, используемой для приготовления инъекционных растворов нормируется на уровне 5, при общем количестве 15-20, а растворы глюкозы (5-10-25-40%), натрия хлорида (0,9%) до стерилизации, но не позднее 1- 1,5 часов после изготовления должны содержать не более 50 особей в 1 мл, из них пирогенных - не более 10.

27

Глава 3. Нормальная микрофлора тела человека и ее роль. Дисбиоз, методы его выявления и коррекции.

Внастоящее время твердо установленным является положение о том, что организм человека и населяющие его микроорганизмы представляют собой единую экосистему. Жизнь лишенных микрофлоры животных (гнотобионтов) существенно отличается от таковой нормальных особей, а порою просто невозможна.

Вэтой связи учение о нормальной микрофлоре человека и ее нарушениях представляет важный, весьма существенный раздел медицинской микробиологии.

Совокупность микробных биоценозов, встречающихся в организме здоровых людей, составляет нормальную микрофлору человека.

Заселение бактериями различных областей тела, органов и систем организма начинается в момент рождения человека и продолжается на протяжении всей его жизни. Формирование качественного и количественного состава нормальной микрофлоры регулируется сложными антагонистическими и синергическими отношениями между отдельными ее представителями в составе биоценозов. Состав микрофлоры может меняться в зависимости от возраста, условий внешней среды, условий труда, рациона питания, перенесенных заболеваний, травм и стрессовых ситуаций.

Любой человеческий организм содержит 2 группы микроорганизмов. 1.Постоянная, или резидентная, или естественная микрофлора. Она

представлена относительно стабильным составом микроорганизмов, обычно обнаруживаемых в определенных местах тела человека, у людей определенного возраста. После нарушений состав этой флоры быстро спонтанно восстанавливается.

2.Транзиторная, или временная микрофлора, которая попадает на кожу или слизистые оболочки из окружающей среды, не вызывая заболеваний и не обитая постоянно на поверхностях тела человека. Она представлена непатогенными, т.е. сапрофитными, или потенциально патогенными, т.е. условнопатогенными, микроорганизмами, которые обитают на коже или слизистых оболочках в течение нескольких часов, дней или недель.

Присутствие транзиторной микрофлоры определяется не только поступлением микробов из окружающей среды, но и состоянием иммунной системы организма хозяина, составом постоянной нормальной микрофлоры. Однако, если в составе нормальной микрофлоры и/или в состоянии иммунной системы макроорганизма происходят изменения, транзиторные микроорганизмы могут вызывать заболевания - эндогенные инфекции.

Внорме многие ткани и органы здорового человека свободны от микроорганизмов, т.е. являются стерильными. К ним относятся внутренние органы, головной и спинной мозг, альвеолы легких, внутреннее и среднее ухо, кровь, лимфа, спинномозговая жидкость, матка, почки, мочеточники и моча в

28

мочевом пузыре. Это обеспечивается наличием неспецифических клеточных и гуморальных факторов иммунитета, препятствующих проникновению микробов в эти ткани и органы.

На всех открытых поверхностях и во всех открытых полостях формируется достаточно стойкая микрофлора, специфичная для данного органа, биотопа или его участка - эпитопа.

Наиболее богаты микроорганизмами ротовая полость, толстый кишечник, верхние отделы дыхательной системы, наружные отделы мочеполовой системы и кожа, особенно её волосистая часть.

3.1.Нормальная микрофлора кожи.

Вследствие постоянного контакта с внешней средой кожа чаще всего становится местом обитания транзиторных микроорганизмов. Тем не менее имеется стабильная и хорошо изученная постоянная микрофлора, состав которой изменяется в различных анатомических зонах в зависимости от близости к слизистым оболочкам (рот, нос, перианальная область), особенностей секреции, одежды.

В составе постоянной микрофлоры кожи и слизистых оболочек превалируют аэробные и анаэробные дифтероиды (например, коринебактерии, пропионибактерии); негемолитические аэробные и анаэробные стафилококки (Staphylococcus epidermidis, Peptococcus); грамположительные аэробные спорообразующие палочки, которые повсеместно распространены в воздухе, воде и почве; альфа-гемолитические стрептококки (Streptococcus viridans) и энтерококки (Streptococcus faecalis), а также грамотрицательные колиформные бактерии и бактерии рода Acinetobacter. В области кожных складок часто обитают грибы и дрожжи. В зонах, где имеются скопления сальных желез (гениталии, наружное ухо), встречаются кислотоустойчивые непатогенные микобактерии.

Значительное большинство микроорганизмов, в том числе и патогенных, не проникает через неповрежденные кожные покровы и погибает под воздействием бактерицидных свойств кожи.

К числу таких факторов, которые могут оказывать существенное влияние на удаление непостоянных микроорганизмов с поверхности кожи, относятся кислая реакция среды, наличие жирных кислот в секретах сальных желез и присутствие лизоцима. Ни обильное потоотделение, ни мытье или купание не могут удалить нормальную постоянную микрофлору или существенно повлиять на ее состав, т.к. микрофлора быстро восстанавливается вследствие выхода микроорганизмов из сальных и потовых желез даже в тех случаях, когда контакт с другими участками кожи или с внешней средой полностью прекращен. Поэтому увеличение обсемененности

29

того или иного участка кожи в результате уменьшения бактерицидных свойств кожи может служить показателем снижения иммунологической реактивности макроорганизма.

Обнаружение кишечной палочки на руках или других участках тела при санитарно-бактериологическом исследовании смывов с поверхности кожи свидетельствует об их фекальном загрязнении.

3.2. Нормальная микрофлора глаза (конъюнктивы).

Доминирующими микроорганизмами на слизистых оболочках глаза являются дифтероиды, нейссерии и грамотрицательные бактерии, преимущественно рода Moraxella. Нередко обнаруживаются стафилококки и негемолитические стрептококки, микоплазмы, хламидии, адено- и герпесвирусы. На количество и состав конъюнктивальной микрофлоры значительное влияние оказывает слезная жидкость, в которой содержится лизоцим, обладающий антибактериальной активностью.

3.3.Нормальная микрофлора уха.

Всреднем ухе в норме микробов не содержится, так как сера обладает бактерицидными свойствами, но они все же могут проникать в среднее ухо через евстахиеву трубу. В наружном слуховом проходе могут находиться обитатели кожи - стафилококки, коринебактерии, реже встречаются бактерии рода Pseudomonas, дрожжевые грибы рода Candida.

3.4.Нормальная микрофлора верхних дыхательных путей.

Большая часть микроорганизмов вдыхаемого воздуха задерживается в полости носа, где погибает через некоторое время. Собственная же микрофлора носа представлена коринебактериями, стафилококками, стрептококками и нейссериями.

В верхних дыхательных путях, в частности в гортани, преобладают негемолитические и альфа-гемолитические стрептококки, а также нейссерии. Кроме того, встречаются стафилококки, дифтероиды, гемофильные бактерии, пневмококки, микоплазмы, бактероиды.

Слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов и всех нижележащих отделов сохраняется стерильной благодаря активности их эпителия, макрофагов, а также продукции секреторного иммуноглобулина А.

30

Несовершенство этих защитных механизмов у недоношенных детей, нарушение их функционирования в результате иммунодефицитных состояний или при ингаляционном наркозе приводит к проникновению микроорганизмов вглубь бронхиального дерева и, соответственно, может быть одной из причин тяжелых респираторных заболеваний.

3.5.Нормальная микрофлора полости рта и пищеварительного тракта.

В настоящее время описано несколько сотен видов микроорганизмов, составляющих нормальную микрофлору полости рта.

Слизистые оболочки ротовой полости и глотки при рождении ребенка нередко стерильны, однако уже при прохождении через родовой канал может происходить их контаминация. Через 4-12 часов после родов в составе микрофлоры полости рта обнаруживают зеленящие стрептококки, которые сопутствуют человеку в течение всей его жизни. В организм ребенка они попадают, вероятно из организма матери или от обслуживающего персонала. К этим микроорганизмам уже в раннем детстве добавляются аэробные и анаэробные стафилококки, грамотрицательные диплококки (нейссерии, бранхамеллы), коринебактерии (дифтероиды) и иногда молочнокислые бактерии (лактобациллы). Во время прорезывания зубов на слизистых оболочках поселяются анаэробные спирохеты, бактероиды (в частности, B. melaninogenicus), фузобактерии и некоторые анаэробные вибрионы и лактобациллы.

Наибольшие микробные скопления у взрослых образуются в межзубных промежутках, физиологических десневых карманах (гингивальной борозде), зубных бляшках и на спинке языка, особенно в задних ее отделах.

При нормальном состоянии зубов и слизистой оболочки и отсутствия нарушений секреции слюны, жевания, глотания количество микроорганизмов в ротовой полости взрослых зависит от состояния межзубных промежутков, продолжительности интервалов между приемами пищи, её консистенции и гигиенического ухода за зубами. Например, при отсутствии гигиенического ухода за полостью рта относительно возрастает количество аспорогенных анаэробов: лептотрихий, фузобактерий, бактероидов, спирохет и др.

Качественный состав резидентной микрофлоры ротовой полости каждого здорового человека варьирует в довольно ограниченных пределах. Различия зависят преимущественно от пола, возраста и особенностей питания людей. Например, даже у мужа и жены микрофлора полости рта различна, а избыток содержания в пище сахарозы способствует размножению дрожжеподобных грибов (Candida albicans), при замене же ее глюкозой они убывают или исчезают.