uchebnik

121

антифагоцитарным действием и также может обуславливать аутоиммунные конфликты.

Это токсины - стрептолизин О и стрептолизин S. Первый обладает гемолитическим, лейко- и кардиотоксическим действием, второй - гемолитическим и цитотоксическим. Отдельные штаммы продуцируют эритрогенный токсин, который вызывает паралич капилляров. Такие штаммы являются возбудителями скарлатины и рожистого воспаления,а в последнее время обуславливают развитие токсических форм инфекций, в том числе синдром токсического шока.

Фактором вирулентности является и капсулообразование, что особенно четко выражено у пневмококков (бескапсульные формы авирулентны). Стрептококки продуцируют широкий набор ферментов агрессии и защиты. Это стрептокиназа (фибринолизин), стрептодорназа (ДНК-аза), гиалуронидаза, протеазы, пептидазы, липаза и др.

Стрептококки относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Они являются обитателями слизистых оболочек верхних дыхательных путей, пищеварительного (род Enterococcus) и мочеполового трактов. Поэтому вызываемые ими заболевания могут иметь как эндогенное, так и экзогенное происхождение. При экзогенном инфицировании пути передачи инфекции могут быть различными, но чаще всего это воздушно-капельный, контактнобытовой или артифициальный. Стрептококки способны поражать любые органы и ткани, вызывая различные гнойно-воспалительные заболевания: от ангины до сепсиса. Имеются и специфические проявления стрептококковой инфекции. Это скарлатина и рожистое воспаление (S.pyogenes), ползучая язва роговицы (S.pneumoniae), кариес (S.mutans). Велико значение стрептококковой инфекции в развитии ревматизма. Стрептококки группы В (S.agalactiae) часто вызывают вспышки внутрибольничных инфекций у новорожденных.

При стрептококковой инфекции формируется весьма своеобразный иммунитет. После скарлатины он стойкий (пожизненный), т.к. имеет выраженную антитоксическую направленность (против эритрогенного токсина). Антимикробный иммунитет при стрептококковой инфекции, напротив, слабо выражен и имеет типоспецифический характер. Более того, достаточно выражен его аллергический компонент, т.е. повышенная чувствительность к повторному заражению.

Основным методом микробиологической диагностики стрептококковой инфекции является бактериологическое исследование. Материал для него определяется клиническими ее проявлениями. Для обнаружения в исследуемом материале антигенов могут быть использованы методы иммуноиндикации (реакции коагглютинации, латекс-агглютинации, ИФА). Серологическую диагностику (определение титра антигиалуронидазы и анти-О-стрептолизина) используют как вспомогательный метод диагностики ревматического процесса и оценки степени его активности.

122

Для этиотропной терапии стрептококковой инфекции используют антибиотики. Препаратами выбора являются β-лактамы. Для специфической профилактики пневмококковых инфекций у пожилых и ослабленных людей, а также у лиц с иммуносупрессией разработана химическая пневмококковая вакцина.

11.3. Нейссерии.

Гнойно-воспалительные заболевания могут вызывать грамотрицательные кокки, которые принадлежат к семейству Neisseriaceae. Это семейство включает рода: Neisseria, Acinetobacter, Moraxella, Kingella. Наибольшую роль в патологии человека играют нейссерии. К патогенным нейссериям относятся менингококк и гонококк.

11.3.1. Возбудитель менингококковой инфекции.

Менингококки относятся с семейству Neisseriaceae, роду Neisseria, вид N.meningitidis.

Менингококки - это диплококки, в мазках из материала, взятого от больного, имеют вид кофейных зерен. Спор не образуют, жгутиков не имеют, в организме образуют капсулу (исключение менингококки группы В). Грамотрицательны. Строгие аэробы. Требовательны к питательным средам. Растут только на средах с добавлением сыворотки. На сывороточном агаре колонии нежные, прозрачные, средней величины. В сывороточном бульоне - помутнение и осадок на дне. Биохимическая активность невелика, ее изучение используется для дифференциации менингококков от других представителей рода. Менингококки крайне неустойчивы во внешней среде, что следует учитывать при доставке материала.

У менингококков выделяют 4 группы антигенов. По капсульному полисахаридному антигену их делят на группы, которые обозначаются заглавными буквами латинского алфавита (А, В, С и т.д.). Большинство выделяемых в настоящее время штаммов относится к группам А, В, Y.

К факторам вирулентности менингококков относят их способность к адгезии и колонизации клеток, инвазии и продукцию токсических и аллергенных факторов. Важным компонентом вирулентности менингококков являются капсульные полисахаридные антигены, защищающие их от фагоцитоза, а также продукция ферментов агрессии и защиты. Подавление менингококками фагоцитов способствует их распространению в организме и генерализации инфекционного процесса.

123

Менингококковая инфекция - антропоноз. Источником инфекции является больной или бактерионоситель. Основной путь передачи - воздушнокапельный. Клиническими формами проявления менингококковой инфекции могут быть: назофарингит, эпидемический цереброспинальный менингит, менингококцемия, менингококковый эндокардит.

После перенесенного заболевания формируется стойкий видоспецифический антимикробный иммунитет.

Материал для исследования определяется клинической формой инфекции. Для диагностики используются различные методы исследования: бактериоскопические (мазок из осадка спинно-мозговой жидкости при эпидемическом цереброспинальном менингите), бактериологические, методы иммуноиндикации, серодиагностики.

Этиотропная терапия менингококковой инфекции проводится антибиотиками. Препаратами выбора являются β-лактамы.

Специфическая профилактика проводится по эпидпоказаниям химической менингококковой вакциной.

11.3.2. Возбудитель гонококковой инфекции.

Гонококк относится к семейству Neisseriaceae, роду Neisseria, виду N.gonorrhoeae.

Гонококки - это диплококки, бобовидной формы, имеющие сходство с кофейными зернами. Спор, жгутиков не имеют, образуют микрокапсулу. Грамотрицательны. Строгие аэробы. Исключительно требовательны к питательным средам, растут на средах, содержащих человеческий белок (асцитагар) или специальных средах. Колонии мелкие, блестящие, в виде капель. Из углеводов гонококки ферментируют только глюкозу до кислоты.

У гонококков имеются белковые антигены наружной мембраны (16 разновидностей) и липополисахаридные антигены клеточной стенки.

Основными факторами вирулентности гонококков являются факторы адгезии и колонизации эпителиальных клеток слизистой оболочки мочеполового тракта и продукция эндотоксина.

Источником инфекции является больной человек, основной путь передачи - половой. Возможно заражение новорожденного при прохождении через родовые пути матери, больной гонореей. Различают острую и хроническую клинические формы гонореи - с неосложненным и осложненным течением. При неосложненном течении острой гонореи типичным является гнойное воспаление нижних отделов урогенитального тракта. При осложненной - процесс распространяется на верхние отделы мочеполовой системы.

Перенесенное заболевание не оставляет стойкого иммунитета, который носит типоспецифический характер.

124

Материал для исследования - гнойное отделяемое уретры. При острой форме гонореи основным методом диагностики является бактериоскопическое исследование, а при его отрицательных результатах -бактериологическое исследование. При хронических формах помимо этого используют методы серодиагностики, иммуноиндикации и молекулярно-генетические методы.

Этиотропная терапия проводится антибиотиками. Специфическая профилактика не разработана.

11.4. Грамотрицательные условно-патогенные бактерии – возбудители гнойно-воспалительных заболеваний.

Грамотрицательные факультативно-анаэробные и аэробные условнопатогенные бактерии-возбудители ГВЗ представлены большой группой (свыше 5000 видов) бактерий, которые занимают различное систематическое положение. Наиболее частыми возбудителями являются представители семейств Enterobacteriaceae, Pseudomonadaceae, Pasteurellaceae.

11.4.1. Семейство Enterobacteriaceae.

Это семейство объединяет палочки, средней величины, расположенные беспорядочно, аспорогенные, капсулообразование непостоянно, одни бактерии подвижны за счет перитрихиально расположенных жгутиков, другие неподвижны. Факультативные анаэробы. Не требовательны к питательным средам, хорошо растут на простых средах. Биохимическими тестами, общими для всего семейства являются: способность к ферментации глюкозы, восстановление нитратов в нитриты, наличие каталазы и отсутствие цитохромоксидазы.

Метаболизм окислительного и ферментативного типа.

Все представители семейства имеют О-антиген, большинство обладают К- антигеном, фимбриальным fi-антигеном, подвижные - жгутиковым Н- антигеном.

Семейство по биохимическим свойствам и антигенному строению подразделяется на 30 родов, включающих 115 видов.

Наиболее частыми возбудителями ГВЗ являются представители родов Escherichia, Klebsiella, Proteus, но заболевания могут быть вызванными и другими условно-патогенными представителями семейства.

125

Род Klebsiella.

Клебсиеллы имеют вид толстых коротких палочек с закругленными концами, располагаются попарно или одиночно, неподвижны.

Их отличительной особенностью является способность образовывать капсулу как в организме человека и животных, так и на питательных средах.

Грамотрицательны. Факультативные анаэробы. Хорошо растут на простых питательных средах. На плотных средах образуют характерные мутные слизистые колонии, при росте в МПБ вызывают равномерное помутнение, иногда со слизистой пленкой на поверхности.

Обладают выраженной сахаролитической активностью, ферментируют углеводы с образованием кислоты и газа.

По биохимической активности род Klebsiellа делится на 6 видов, из которых основную роль в патологии человека играет вид K.pneumoniae (подвиды pneumoniae, ozaenae, rhinoscleromatis).

У клебсиелл имеются О- и К-антигены. По О-антигену K.pneumoniaе, подвид pneumoniae подразделяется на 11 сероваров, а по капсульному - на 82.

Основными факторами патогенности клебсиелл являются капсула, их К-антиген (подавляющий фагоцитоз), а также эндотоксин. Клебсиеллы обладают выраженными адгезивными свойствами.

Клебсиеллы нередко обнаруживаются на коже и слизистых оболочках, в связи с чем возможно развитие эндогенной инфекции, однако экзогенное заражение встречается чаще. Источником инфекции является больной или бактерионоситель, а также объекты внешней среды. Наиболее частые пути передачи - воздушно-капельный и контактно-бытовой, в том числе и артифициальный.

K.pneumoniaе может вызывать у человека пневмонию, поражения суставов, мозговых оболочек, мочеполовых органов, а также сепсис и гнойные послеоперационные осложнения. Наибольшей тяжестью отличаются генерализованные формы инфекции.

K.оzаenae поражает слизистую оболочку верхних дыхательных путей (носа) и придаточных пазух, вызывая их атрофию.

K.rhinoscleromatis поражает не только слизистую оболочку носа, но и трахею, бронхи, глотку, гортань.

Постинфекционный иммунитет нестойкий.

Материалом для исследования служит отделяемое пораженных слизистых оболочек. Основным методом диагностики является бактериологическое исследование. Используются методы иммуноиндикации (клебси-тест).

Этиотропная терапия проводится антибиотиками и фторхинолонами.

Специфическая профилактика не разработана.

126

Род Proteus.

Представители рода - полиморфные палочки с закругленными концами. Капсул не образуют, подвижны (Н-формы), но встречаются и неподвижные (О- формы). Грамотрицательны. Факультативные анаэробы. К питательным средам нетребовательны. Н-форма протея (жгутиковая) дает на мясо-пептонном агаре характерный ползучий рост в виде нежной вуали голубовато-дымчатого цвета (феномен роения). Способность к ползучему росту используется для выделения чистой культуры протея при посеве по методу Шукевича. Посев производят в каплю конденсационной влаги свежескошенного мясо-пептонного агара. Характерный рост в виде вуали наблюдается по всей поверхности среды. Неподвижные О-формы дают на мясо-пептонном агаре крупные бесцветные колонии. В мясо-пептонном бульоне отмечается диффузное помутнение среды.

Протеи обладают сахаролитической и протеолитической активностью. По биохимическим свойствам род Proteus делится на виды: P.mirabilis и P.vulgaris.

Бактерии рода протея имеют соматический О-антиген (49 разновидностей) и жгутиковый Н-антиген (19 вариантов). По антигенному строению протеи делят на 110 сероваров.

Основными факторами патогенности протеев является их эндотоксин, а также различные ферменты агрессии и защиты, в частности протеазы.

Протеи в небольших количествах могут обнаруживаться в кишечнике здорового человека и животных. Основным местом их обитания являются объекты внешней среды, гниющие продукты, сточные воды, почва. В этой связи протейная инфекция может рассматриваться как сапроноз. Однако источником инфекции, в том числе и внутрибольничной, нередко является больной или носитель. Протейная инфекция может развиваться как эндогенная.

Клинические проявления протейной инфекции самые разнообразные. Особенно часто этот микроорганизм вызывает гнойно-воспалительные заболевания мочевых путей.

Иммунитет нестойкий.

Материал для исследования определяется локализацией очага поражения. Основным методом микробиологической диагностики является бактериологическое исследование.

Средством этиотропной терапии являются химиотерапевтические препараты (антибиотики, нитрофураны, оксихинолоны), а также протейный бактериофаг.

11.4.2. Семейство Pseudomonodaceae.

127

Это семейство представлено палочками средней величины прямыми или слегка изогнутыми. Располагаются одиночно, парами или короткими цепочками. Обычно подвижны (жгутики располагаются полярно), спор и капсул не образуют.

Грамотрицательны. Аэробы. Не требовательны к питательным средам. В отличии от энтеробактерий метаболизм только окислительный. Каталазо- и оксидазоположительны. По биохимическим свойствам семейство делится на рода (4). Наибольшее значение в патологии человека играют представители рода Pseudomonas. Он включает более 20 видов. Многие из них (P.putida, P.cepacia, P.fluorescens и др.) могут вызывать заболевания человека, но наибольшее значение в патологии имеет вид P.aeruginosa (синегнойная палочка).

Pseudomonas aeruginosa.

P.aeruginosa - прямые или слегка изогнутые, подвижные палочки. Продуцируют внеклеточную слизь, которая тонким слоем окружает микробную клетку. Грамотрицательны. Аэробы. Не требовательны к питательным средам.

На мясо-пептонном агаре образуются довольно крупные, полупрозрачные колонии сероватого цвета с перламутровым оттенком. У многих штаммов наблюдают спонтанно развивающийся феномен радужного лизиса. Характерной особенностью роста является появление уже к концу первых суток синезеленого окрашивания колоний и питательной среды. Это объясняется продукцией водорастворимого пигмента - пиоцианина. Подавляющее большинство штаммов образуют также зеленый пигмент - флуоресцин, а некоторые - пигменты других цветов (от красного до коричнево-черного). Могут встречаться беспигментные варианты P.aeruginosa. Культура часто имеет специфический запах жасмина. В мясо-пептонном бульоне - равномерное помутнение с сероватой пленкой на поверхности.

Синегнойная палочка обладает слабой сахаролитической активностью, более выражена протеолитическая активность.

Синегнойная палочка имеет соматический О-, жгутиковый Н- и М-

антиген внеклеточной слизи. По строению О-антигена они делятся на серогруппы.

Синегнойные палочки обладают многочисленными факторами патогенности. Они продуцируют различные экзотоксины, важнейшим из которых является экзотоксин А. В основе его действия лежит нарушение синтеза белка на рибосомах. К факторам патогенности относится также эндотоксин и ряд ферментов агрессии и защиты (коллагеназа, протеаза и др.).

Синегнойная палочка широко распространена в природе и высоко устойчива во внешней среде, поэтому синегнойная инфекция может рассматриваться как сапронозная. P.aeruginosa обладает естественной

128

устойчивостью ко многим антибиотикам и антисептикам. Синегнойная палочка может обитать в кишечнике человека, обнаруживается на коже и слизистых оболочках. Инфекция (в том числе и внутрибольничная) возникает как экзогенная (источники - больной, носитель) с контактным путем передачи или эндогенная.

Синегнойная палочка вызывает у человека самые различные заболевания. Особенно часто она выделяется при гнойно-воспалительных осложнениях ожоговых ран.

Иммунитет после перенесенной синегнойной инфекции обусловлен как клеточными, так и гуморальными механизмами.

Материал для исследования определяется клиническими проявлениями инфекции. Основным методом микробиологической диагностики является бактериологическое исследование.

Этиотропная терапия проводится антибиотиками. Препаратами выбора являются аминогликозиды 3 поколения и фторхинолоны. При поверхностных поражениях применяется синегнойный фаг.

11.4.3. Семейство Pasteurellaceae.

Бактерии этого семейства представляют собой мелкие и средних размеров прямые палочки, неподвижны. Спор не имеют. В организме образуют капсулу. Грамотрицательны. Микроаэрофилы или факультативные анаэробы.

Требовательны к питательным средам. Для первичного выделения применяют сложные среды с добавлением дрожжевого экстракта и сыворотки крови или лизата цельной крови.

Семейство Pasteurellaceae включает 3 рода, из которых в качестве возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний наибольшее значение имеют представители рода Haemophilus. Он включает 16 видов, из которых основную роль в развитии гнойно-воспалительных заболеваний играет H.influenzae.

Haemophilus influenzae.

Это очень мелкие палочки, спор не образуют, неподвижны. Грамотрицательны. Аэробы. Для их культивирования используют богатые питательными веществами среды, содержащие кровь или ее препараты (Х- фактор - гемин и Y-фактор - НАД). По биохимическим свойствам H.influenzae делится на 6 ферментоваров.

129

Гемофильная палочка имеет О- и К-антигены. По строению К-антигена вид делится на 5 сероваров. Их обозначают малыми буквами латинского алфавита (от a до f).

Патогенность H.influenzae обусловлена действием эндотоксина и капсульным полисахаридом, обладающим антифагоцитарной активностью.

H.influenzae может входить в состав нормальной микрофлоры слизистой ротоглотки и верхних дыхательных путей, поэтому инфекция может возникать как эндогенная. При экзогенном инфицировании источником является человек (больной или носитель), путь передачи – воздушно-капельный. H.influenzae может вызывать пневмонию и менингиты (серовар b). Последние чаще всего возникают у детей от 6 месяцев до 3 лет.

К 3-5 годам у большинства детей обнаруживаются антитела к капсульному антигену H.influenzae. Но даже они не предохраняют от возникновения заболевания.

Материалом для исследования служит мокрота или спинно-мозговая жидкость, реже кровь. Основным методом микробиологической диагностики является бактериологическое исследование. При диагностике менингитов используют методы иммуноиндикации - РИФ со специфической сывороткой к серовару b.

Этиотропная терапия проводится антибиотиками. Для специфической профилактики предложена химическая вакцина.

130

Глава 12. Возбудители анаэробной инфекции.

Возбудители анаэробной инфекции по способности к спорообразованию делятся на две большие группы: спорообразующие (клостридии) и неспорообразующие (неклостридиальные анаэробы).

12.1.Род Clostridium.

Эти бактерии относятся к семейству Bacillaceae.

Клостридии - это палочки средней величины или крупные, с закругленными, прямыми или заостренными концами, полиморфны. В мазках располагаются попарно или короткими цепочками. Большинство видов подвижны за счет перитрихиально расположенных жгутиков. Образуют овальные или сферические эндоспоры, диаметр которых превышает ширину клеток. Отдельные виды (C.perfringens) образуют капсулу. Грамположительны. Облигатные анаэробы.

Обладают сахаролитической и протеолитической активностью.

Обитают в кишечном тракте млекопитающих, птиц и человека, откуда попадают в окружающую природную среду. Патогенные виды образуют сильные экзотоксины.

Род Clostridium включает до 100 видов, из которых патогенными для человека являются возбудители газовой гангрены, столбняка и ботулизма.

12.1.1. Возбудители газовой гангрены.

Возбудителями газовой гангрены являются C.perfringens, C.novyi, C.septicum, C.histolyticum, C.sordellii. Чаще других (90%) заболевание вызывает C.perfringens.

C.perfringens - это крупные палочки. Споры располагаются центрально. В организме образуют капсулу, неподвижны. Грамположительные. Облигатные анаэробы.

На жидких средах растут быстро, вызывая помутнение, в столбике агара образуются дисковидные колонии. На кровяном агаре - колонии средней величины с зоной гемолиза.

Обладают выраженной сахаролитической активностью.

По антигенной специфичности экзотоксина выделяют 6 серологических вариантов C.perfringens: A, B, C, D, E, F.

Главным фактором патогенности C.perfringens является экзотоксин. Они обладают также высокой инвазивностью и продуцируют гиалуронидазу и другие ферменты агрессии.