2. Вторичные гнойные менингиты: возбудитель, очаги инфекции в организме, клиника. Гематоэнцефалический барьер и его значение в лечебной практике

Гнойные менингиты.

1. Первичные - воспалительные процессы в оболочках.

2. Вторичные - первоначально гнойный процесс в каком - либо органе —> попадание возбудителя в спинной мозг.

Возбудители: кокки (менинго-, стрепто-, стафило-, лептоспиры, палоч­ки). В 80% случаев пневмонический стрептококк. Грам(-) микроорганизмы: кишечная палочка, стрептококки, псевдомоны.

Патологическая анатомия.

Изменения в паутинной оболочке - мутные, отечные, отложения фиб­рина. на 7 - е сутки - формирование гноя, поражения влагалища черепно - мозговых нервов (невриты). У детей и подростков - эпидуральный выпот требует дополнительного и часто нейрохирургического лечения. Могут быть инфекционные тромбозы синусов.

Механизм.

При воспалительных процессах - Н, Pg в ликворе --> нарушения гема- тоэнцефалического барьера —> резко увеличивается проницаемость --> увеличение белка, воды --> клеточный отек (вазогенный) —> увеличение внутричерепного давления, увеличение мозгового кровотока на первых этапах, увеличение трофики, может уменьшаться кровоток --> цитотокси- ческий отек - еще более резкое увеличение внутричерепного давления, увеличение помутнения сознания.

Менингококковая инфекция.

Диплококк быстро погибает во внешней среде. Сейчас более 50% всех гнойных менингитов-эпидемиологический цереброспинальный менингит как осложнение менингококкового насморка. Инкубационный период 8-10 дней.

Основная форма инфекции - бациллоносительство (10-30% - назофа- рингиты).

Клиника.

Характерно относительно острое начало: головная боль, повышение температуры, сыпь на несколько часов, на 3 - 4 сутки герпетические высы­пания на слизистых, потеря аппетита, запоры. Может быть молниеносная форма (острое набухание мозга) - часто у детей. Надпочечниковая недоста­точность.

Диагностика.

1. Менингеальный синдром.

2. Забор носоглоточной слизи.

3. Люмбальная пункция: мутная, гнойная, под высоким давлением про­бирка в теплой воде и в термостат (1-1,5 суток). Б/х - цитоз, белок, сахар. Цитоз - неотрофильный плейоцитоз.

Лечение.

Общий принцип - подбирать антибиотики, проникающие через гемато- энцефалический барьер и хорошо действующие на данный вид возбудителя.

1. Пенициллин (К-соль). 200 - 300 тыс ЕД на 1 кг массы тела че­рез 4 часа (детям через 2-3часа).

2. Сульфаниламидные препараты.

3. Полусинтетический пенициллин.

Лечение не менее 10 дней. Критерии отмены антибиотиков: клиниче­ская поправка, нормализация ликвора - уменьшение цитоза до 100/3, при этом преобладает ЛФ.

Вторичный менингит.

Кортикостероиды. Дексаметазон через 6 часов 15 мг/кг веса для уменьшения внутричерепного давления - диуретики. Ампициллин - внутри­венно 100 мг - однократно 300 мг на 1 кг веса в день. Хлорамфеникол - 75 мг/кг в день (3-6 лет) старше 100 мг/кг в день на 4 приема. 3-е поколение цефалоспоринов. При менингококковых инфекциях - пенициллины, при пневмококковых - пенициллины 3-го поколения, при стрептококковой - пенициллины + ампициллин.

Если возбудитель не установлен:

• дети - ампициллин + хлорамфеникол, цефалоспорины 3-гопоколе­ния,

• взрослые - пенициллины или 3 поколение цефалоспоринов,

• старики - 3 поколение цефалоспоринов + ампициллины.

При вторичных менингитах необходима интенсивная терапия и быст­рая ликвидация очага воспаления, без этого лечение невозможно. Чаще дают осложнения (абцессы, тромбы). Абцесс может быть острым, хрониче­ским - труднораспознаваемые отогенные, остеомиелиты, тяжелые пневмо­нии, с поражением иммунной системы.

Отогенный - абцесс мосто - мозжечковой симптоматики, височной до­ли. Характерен грубый нистагм. При поражении левой височной доли - нарушение речи, правой - очень трудно перкутировать, из - за резкой бо­лезненности.

Одонтогенный может поражать любые доли.

Абцесс - локальное, но неограниченное воспаление. Затем идет инкап­сулирование.

При активном лечении возможно излечение без оперативного вмеша­тельства. При синусовом тромбозе - тромболитическая терапия, антиагре- ганты. Интракаротидное введение препарата - надрез в области a.temporalis superfieialis, затем в области развилки общей сонной артерии.

Реополиглюкин, гепарин, антибиотики.