5. Госпитализация в положении лежа

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

- образование дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, через который желудочно-кишечное содержимое изливается в брюшную полость.

Периоды заболевания :

-период шока (первые 6 часов заболевания )

-период мнимого благополучия (6-12 часов )

-период прогрессирующего перитонита (через 12-24 часа после перфорации )

Клиническая картина :

Внезапная резкая «кинжальная » боль в эпигастральной области, в правом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, при пальпации – разлитая болезненность по всему животу,

напряжение мышц передней брюшной стенки - «доскообразный живот», перкуторно – отсутствие печеночной тупости, выявление симптомов раздражения брюшины, больной принимает вынужденное положение на спине или боку с приведенными к животу ногами.

Классические признаки прободной язвы («Триада Мондора» )

1. Наличие язвенного анамнеза

2. «Кинжальные боли»

3. Напряжение мышц передней брюшной стенки.

Атипичные формы прободения язвы желудка :

1. Прободение между листками сальника – перитониальные симптомы слабо выражены, болезнь развивается медленно, с образованием инфильтрата, затем абсцесса, с последующими прорывом в брюшную полость.

2. Прободение язвы задней стенки желудка или кишечника в забрюшинную клетчатку – боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину, в поясничной области определяется припухлость и крепитация (попадание воздуха из полого органа в забрюшинную клетчатку).

Неотложная помощь :

1. Уложить больного, позволить больному принять удобную для него позу

2. Запретить пить, принимать пищу

3. При гипотонии инфузионная терапия – р-р Натрия хлорида 0,9 % - 400,0 в/в.

4. Срочная госпитализация на носилках в хирургический стационар

Категорически запрещено проводить промывание желудка и вводить анальгетики !!!

Пенетрация язвы

-открытие язвы в другой орган

Клиническая картина : постоянная интенсивная боль в эпигастральной области, боль теряет связь с приемом пищи.

Повышение температуры тела

Симптомы со стороны того органа, в который произошла пенетрация.

Болезненность при пальпации в эпигастральной области

Вздутие живота

Симптомы раздражения брюшины не характерны

Неотложная помощь:

1. Уложить больного, позволить больному принять удобную позу

2. Запретить прием пищи и питье

3. холод на живот

4. срочная госпитализация в хирургический стационар

Желудочно-кишечное кровотечение

- выхождение крови из сосудистого русла в желудочно-кишечный тракт. Массивное кровотечение является причиной жизнеугрожающего геморрагического шока.

Причины : Язвенная болезнь ;

Варикозно расширенные вены пищевода ;

Разрывы слизистой пищевода и желудка (синдром Меллори-Вейса ) ;

Распадающиеся опухоли жкт ;

Дивертикулы пищевода и кишечника ;

Полипоз пищевода и кишечника ;

Неспецифический язвенный колит ;

Болезнь Крона ;

Геморрой ;

Инфекционные заболевания( брюшной тиф) ;

Прорыв аневризмы аорты в кишечник ;

Длительная терапия антикоагулянтами, антиаггрегантами, НПВС ;

Геморрагические диатезы

Заболевания печени (цирроз печени).

Классификация по степеням :

1 степень – состояние удовлетворительное, однократная рвота или однократный оформленный черный кал, ЧСС= 80-100 в минуту. Систолическое АД более 120 мм рт ст, диурез сохранен.

2 степень – состояние средней тяжести, повторная рвота и/или повторный неоформленный кал черного цвета, ЧСС 100-110 в минуту, систолическое АД 100 в минуту, диурез снижен.

3 степень – состояние тяжелое, сознание нарушено до комы, повторная рвота жидкий дегтеобразный кал или кал по типу «малинового желе», ЧСС более 120 в минуту, систолическое АД менее 90 мм рт ст., олигурия, метаболический ацидоз.

Клиническая картина : слабость, бледность кожных покровов и слизистых, головокружение, усиливающееся при изменении положения тела, переходе в вертикальное положение, обморочные состояния при переходе в вертикальное положение тахикардия, нитевидный пульс, снижение АД.

Неотложная помощь :

1. Все больные с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение должны быть госпитализированы на носилках в хирургический стационар в возможно короткие сроки от начала кровотечения.

Если нет признаков геморрагического шока, не стоит торопиться с проведением инфузионной терапии, лучше в возможно короткие сроки доставить больного в стационар.

2. при развитии картины геморрагического шока на догоспитальном этапе

начать проведение неотложных мероприятий:

1. Уложить больного

2. холод на живот

3. запрет приема пищи и воды

4. инфузионная терапия: кристаллоидные ( р-р Натрия хлорида 0,9 %, Глюкоза 5-10 %, Ацесоль, Мафусол, Дисоль, Трисоль ) и коллоидные растворы (Полиглюкин, Желатиноль,Макродез, Полифер ) до стабилизации АД .

Введение Реополиглюкина при сохраняющемся кровотечении не допустимо !!!

5. введение кровоостанавливающих препаратов : р-р Этамзилата 12,5 % - 2,0 внутривенно

6. введение Фамотидина 20 мг (1,0 мл) внутривенно

7. При паренхиматозных кровотечениях и кровотечениях на фоне активации фибринолиза, при длительных кровотечениях внутривенно капельно ввести р-р Аминокапроновой кислоты 5 % - 100 мл. Возможно введение Аминокапроновой кислоты 100 мл через желудочный зонд.

8. срочная госпитализация в положении лежа

Печеночная (желчная) колика

- кратковременный болевой приступ в правом подреберье, проходящий самостоятельно или под действием спазмолитиков, не сопровождающийся явлениями интоксикации.

Клиническая картина : внезапно возникающая резкая острая боль в правом подреберье, иррадиирующая в правое плечо, лопатку, шею. Боль приступообразная, интенсивная. При осмотре больной возбужден, стонет, пытается найти удобное положение, живот вздут, пальпация в правом подреберье болезненна, локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные френикус-симптом, Ортнера.

Неотложная помощь :

Спазмолитики : Но-шпа 2 % - 2,0 в/в или Папаверин 2 % - 2,0 в/м

М-холинолитики : Платифиллин 0,2 % - 1,0 в/в или Атропин 0,1 %- 1,0 в/в

Антиспастическая смесь : Атропин 0,1 % - 0,5

+ Магнезия сульфат 25 % - 10,0

+ Новокаин 0,5 % - 7,0 внутривенно струйно.

При неэффективности спазмолитической терапии все больные с «некупированным приступом» подлежат госпитализации.

О.холецистит

- острое воспаление желчного пузыря.

Классификация :

1. катаральный

2. флегмонозный

3. гангренозный

С практической точки зрения разделяют :

1. острый холецистит неосложненный

2. острый холецистит осложненный

Осложнения острого холецистита : механическая желтуха,

гнойный холангит,

перитонит,

эмпиема,

перфорация,

желчные свищи,

сочетание с о. панкреатитом).

Клиническая картина : интенсивная постоянная боль в правом подреберье, иррадиирующая в правое плечо, правую лопатку, правую надключичную область.

тошнота,

повторная рвота,

повышение температуры тела.

больные беспокойны, пытаются найти позу, облегчающую страдания.

при осмотре болезненность в правом подреберье, в точке желчного пузыря,

положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, френикус-симптом,

локальное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Неотложная помощь :

1. запретить пить, кушать.

2. пузырь со льдом на область правого подреберья

3. При выраженной боли

- Нитроглицерин 0,0005 под язык

- спазмолитики : Но-шпа 2.0 в/в, в/м

4. Церукал 1,0 в/м

5. При выраженной интоксикации, перитоните – инфузионная терапия (р-р Глюкозы 5 % - 400, 0 в/в капельно).

6. Возможно быстрая госпитализация в хирургический стационар.

О. панкреатит

- острое воспаление поджелудочной железы, сопровождающееся аутолизом и дистрофией поджелудочной железы.

Причины : отравление алкоголем или его суррогатами ;

ЖКБ ;

Травмы поджелудочной железы,

Сужение протоков поджелудочной железы

Рубцующиеся язвы двенадцатиперстной кишки

Клиническая картина :

Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота,

боль иррадиирует в спину и имеет опоясывающий характер

Больной принимает вынужденное положение на боку с подтянутыми к животу ногами (« эмбриональная поза»),

развивается неукратимая рвота с развитием обезвоживания и сгущением крови,

тахикардия,

гипотония до развития шока,

парез кишечника,

олигурия.

При осмотре бледность кожных покровов,

мраморность кожи живота,

кровоизлияния в боковых отделах живота,

болезненность при поверхностной пальпации,

напряжение мышц передней брюшной стенки,

положительные симптомы раздражения брюшины,

локальное вздутие походу поперечно-ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки(симптом Кёрте),

болезненность в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона ),

отсутствие пульсации брюшной аорты,

снижение АД,

тахикардия.

Неотложная помощь :

1. уложить больного, позволить больному занять удобное для него положение, желательно положение на левом боку с приведенными к животу ногами.

2. Запретить кушать и пить

3. Холод на живот.

4. Обеспечение венозного доступа

5. Инфузионная терапия до 1000мл за первый час внутривенно капельно

(р-р Натрия хлорида 0,9 %- 400, 0, р-р Глюкозы 5 % -400, 0, солевые растворы )

6. Нитроглицерин 0,0005 под язык или спрей Изомак (Изокет, Нитроминт, Нитроспрей )

1 доза под язык ;

7. Спазмолитики : Но-шпа 2 % - 2-4 мл в/в или в/м, Папаверин 2 % - 2,0 в/м

8. Н-2- гистаминоблокатор : Фамотидин 20 мг в/в

9. Госпитализация на носилках в хирургический стационар

Кома – остро развившаяся неспособность центральной нервной системы к саморегуляции, проявляющаяся угнетением сознания и нарушением регуляции всех органов.

Классификация :

1. Первично церебральные комы

- цереброваскулярная при ОНМК

- эпилептическая

- при нейроинфекциях

- при черепно-мозговых травмах

2. Комы при вторичном поражении цнс эндогенными факторами

- уремическая

- печеночная

- эндокринные

- при интоксикационном синдроме при тяжелых заболеваниях

3. Комы при вторичном поражении цнс экзогенными факторами

- отравления

- голодание

- алкогольная

- опиатная

- барбитуратовая

- при электротравме

- при термической травме (тепловой удар, переохлаждение).

Первично церебральная кома (ЗЧМТ и ОНМК)

Клиническая картина :

Сознание угнетено до комы,

артериальная гипертензия или гипотензия,

брадикардия,

уменьшение амплитуды и частоты дыханий,

плавающий взор,

нистагм, судороги

+ очаговые мозговые симптомы (анизокория, парез взора, гемипарезы, сглаженность носогубной складки с одной стороны )

Особенности неотложной помощи при церебральной коме.

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей (воздуховод, интубация трахеи), при нарушениях дыхания перевод на ИВЛ в режиме гипервентиляции.

2. кислородотерапия через носовые канюли

3. катетеризация периферической вены.

4. инфузионная терапия Р-р Натрия хлорида 0,9 % - 400,0 или Гидроксикрахмал

6 % - 400, 0 в/в капельно

5. Противоотечная терапия : Дексаметазон 8 мг в/в

6. Антиоксидантная и противосудорожная терапия : Реланиум 2, 0 в/в медленно, при

сохраняющихся судорогах повторить в той же дозе.

7. Нейропротективная терапия : Семакс 1% по 3 капли в каждый носовой ход + Мексидол

2-4 мл в/в + Магнезии сульфат 10,0 в/в

8. Симптоматическая терапия :

- при артериальной гипертензии (систолическое АД выше 200 мм рт ст –

Нитропруссид натрия 30 мг в/в капельно

- при артериальной гипотензии - Полиглюкин 400,0 в/в или Гидроксикрахмал 6 % -

400, 0 в/в капельно

9. Срочная госпитализация в реанимационное отделение.

Уремическая кома

- конечная стадия почечной недостаточности. Развивается при недостаточности функции почек при различных заболеваниях почек.

Клиническая картина :

1.Уремия – нарастающая слабость, апатия, адинамия, диспепсия, отсутствие аппетита, отказ от еды, сухость во рту, тошнота, рвота, поносы, повышенная жажда. При осмотре сухость кожных покровов и слизистых, расчесы на коже, геморрагии, артериальная гипертензия, тахикардия, запах аммиака изо рта, снижение диуреза, кровотечения. В полости рта следы язвенного стоматита.

2. Собственно кома - постепенно нарастают все вышеуказанные симптомы, происходит угнетение сознания до комы.

Нарушение ритма дыхания,

Менингеальные симптомы,

Полисерозиты

Запах аммиака

В анализах крови высокие цифры мочевины и креатинина, анемия.

Неотложная помощь :

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей (воздуховод)

2. ИВЛ в режиме гипервентиляции.

3. Кислородотерапия

4. Катетеризация периферической вены

5. Инфузионная терапия : р-р Глюкозы 5 % - 400,0 в/в , Реополиглюкин 400, 0 в/в капельно.

6. Противоотечная терапия : Дексометазон 20 мг в/в или Преднизолон 300 мг

Лазикс 6,0-8,0 в/в

7. Госпитализация

Печеночная кома

Развивается в результате резкого нарушения функции печени при поражении ее паренхимы.

Причины : вирусные гепатиты А, Б, С, Д.

Токсический гепатит

Цирроз печени

Острая дистрофия печени

Первичный рак печени

Клиническая картина : 3 стадии.

Прекома - наблюдаются возбуждение и двигательное беспокойство, нарушение сна, нарушение ориентации в пространстве и времени.

Угрожающая кома- сонливость, депрессия, апатия.

Собственно кома - сознание угнетается до сопора или комы,

Арефлексия

Сильно выражена желтуха

Изо рта сладковатый печеночный запах,

Патологическое дыхание

Живот вздут,

Печень прогрессивно уменьшается в размерах,

Увеличение селезенки,

Наклонность к кровотечениям и кровоизлияниям,

Моча темная, кал светлый.

Неотложная помощь :

-Уложить больного

-Обеспечить проходимость дыхательных путей (воздуховод )

-Кислородотерапия

-ИВЛ в режиме гипервентиляции

-Катетеризация периферической вены

-Инфузионная терапия : р-р Глюкозы 5 % - 400,0 в/в , Реополиглюкин 400, 0 в/в капельно.

-Гепатопротекторы : Эссенциале 10,0 в/в,

-Глюкокортикоидные гормоны : Дексаметазон 8 мг в/в (противоотечное действие).

-Срочная госпитализация

Гипергликемическая (кетонемическая) кома

- осложнение сахарного диабета,

Причины : голодание

Тяжелые соматические заболевания

Инфекции

Прекращение инсулинотерапии

Отмена сахароснижающих препаратов

Клиническая картина : развивается постепенно, нарастает общая слабость, жажда, полидипсия, полиурия, кожный зуд. Появляется отвращение к пище, тошнота, боли в животе, головные боли, постепенно появляется спутанность сознания, сопор, кома.

При осмотре сухость кожных покровов, снижение тургора кожи и глазных яблок, снижение диуреза, мышечная гипотония, бледность кожных покровов, артериальная гипотензия, одышка, шумное дыхание (дыхание Куссмауля ), запах ацетона изо рта.

Неотложная помощь :

- Уложить больного

- Обеспечить проходимость дыхательных путей (санация вдп, воздуховод, при нарушениях

дыхания – перевод на ИВЛ).

- Венозный доступ

- Инфузионная терапия : р-р Натрия хлорида 0,9 % - 1000,0 за первый час

- госпитализация

Гипергликемическая гиперосмолярная кома

- осложнение сахарного диабета

Причины : рвота

Диарея

Полиурия

Гипертермия

Ожоги

Прием диуретиков

Большие дозы глюкокортикоидов

Введение гипертонических растворов

Клиническая картина : кома развивается постепенно, медленно. Характерны предвестники : общая слабость, жажда, полидипсия, полиурия, кожный зуд. Появляется отвращение к пище, тошнота, головные боли, ортостатические обмороки, постепенно появляется спутанность сознания, сопор, кома. Боли в животе не характерны. Выражены признаки дегидротации, гиповолемический шок, дыхание поверхностное, мышечный гипертонус, фокальные или генерализованные судороги, запах ацетона отсутствует.

Неотложная помощь :

- Уложить больного

- Обеспечить проходимость дыхательных путей (санация вдп, воздуховод, при нарушениях

дыхания – перевод на ИВЛ).

- Венозный доступ

- Инфузионная терапия : р-р Натрия хлорида 0,9 % - 1500,0 за первый час

- Госпитализация.

Гипогликемическая кома

-состояние организма, обусловленное резким падением уровня глюкозы крови.

Причины : передозировка инсулина

инсулинома

панкреатит

злоупотребление алкоголем

снижение активности контринсулярных гормонов.

Клиническая картина :

Период предвестников- слабость, потливость, сердцебиение, чувство голода, страх, возбуждение, потливость.

Кома - потеря сознания, гипергидроз, мышечный гипертонус сменяющийся гипотонусом мышц конечностей, тахикардия, артериальная гипотензия, возможна очаговая неврологическая симптоматика.

Неотложная помощь :

- Уложить больного

- Обеспечить проходимость дыхательных путей (санация вдп, воздуховод, при нарушениях

дыхания – перевод на ИВЛ).

- Специфическая терапия : Тиамин 5 % -2,0 в/в + Глюкоза 40 % - 30-60 мл (максимально до

120 мл) внутривенно.

При длительном коматозном состоянии :

+ Дексометазон 8 мг

+ Магнезии сульфат 25 % - 10,0 внутривенно.

- Госпитализация

Острая надпочечниковая недостаточность

Причины : Кровоизлияние в надпочечники

неадекватная заместительная терапия при хр. надпочечниковой

недостаточности

Тяжелые острые заболевания у больных с хр. надпочечниковой недостаточностью.

Менингококковый сепсис

Резкая отмена глюкокортикоидных гормонов

Острый тромбоз сосудов надпочечников

ДВС-синдром

Резкая отмена глюкокортикоидов

Стрессовые ситуации на фоне приема глюкокортикоидов

Клиническая картина :

- нарастающая дегидротация : быстро нарастает слабость, утомляемость, отвращение к пище, тошнота, многократная рвота, диарея, боли в животе,

- коллапс : артериальная гипотензия до шока, ортостатические коллапсы, обмороки, анурия, , поверхностное дыхание,

- гипертермия,

- неврологические нарушения : состояние оглушенности , кома, судороги, расширение зрачков,

-бронзовая окраска кожи и гиперпигментация кожных складок, снижение массы тела.

Неотложная помощь :

- Уложить больного

- Обеспечить проходимость дыхательных путей (санация вдп, воздуховод, при нарушениях

дыхания – перевод на ИВЛ)

- Кислородотерапия

- Венозный доступ

- Введение гидрокортизона 100 мг в/в струйно каждые 6 часов (в первые сутки ), затем

постепенно уменьшая дозу или Преднизолон из расчета 1 мг/кг струйно,

затем дробно до 300 мг

- Тиамин 5 % - 2,0 + Глюкоза 40 % - 30,0 в/в

- Инфузионная терапия : Кристаллоидные растворы (р-р Натрия хлорида 0,9 % ,

Глюкоза 5-10 %, Мафусол , Трисоль ) - 1000,0 за первый час, из расчета 5-8 литров за

первые сутки.

- Вазопрессоры : Дофамин 200 мг

- Госпитализация.

Тиреотоксический криз – это состояние, угрожающее жизни пациентов, за счет внезапно обострившегося гипертиреоидизма с массивным выбросом гормонов щитовидной железы в кровяное русло.

Причины: как результат хирургического стресса при операциях на щитовидной железе, но чаще всего тиреотоксический криз возникает в течение 6-18 часов после операции. У пациентов с тиреотоксикозом тиреотоксический криз может возникнуть при различных стрессовых для организма ситуациях: хирургическая операция, чрезмерная физическая и психическая нагрузка, острые или обострения хронических заболеваний.

Патогенез : При тиреотоксическом кризе происходит резкое повышение продукции тиреоидных гормонов с массивным выбросом их в кровяное русло. Большое количество тироидных гормонов в крови является пусковым механизмом, который приводит к резкому угнетению синтеза гормонов гипофиза и коры надпочечников, что сопровождается недостаточностью коры надпочечников и избыточной продукцией катехоламинов (адреналин и норадреналин), что еще более усиливает чувствительность клеток и тканей организма к тироидным гормонам.

Клиническая картина : Тиреотоксический криз чаще развивается в течение нескольких часов, реже - постепенно, в течение нескольких дней. После операции по поводу удаления части щитовидной железы он обычно развивается через 6-8 часов, реже- на вторые-третие сутки, вторые сутки, после приема радиактивного йода - в начале второй недели.

В клинической картине заболевания можно четко выявить 2 периода: 1. Период возбуждения. 2. Период постепенно усиливающейся сердечно-сосудистой недостаточности.

- Внезапно возникает резкая слабость,

- Гипертермия до 41 о С

- Головная боль, повышение артериального давления, тошнота, затем артериальное давление может резко упасть.

- Рвота и понос.

- Учащается дыхание, возникает одышка.

- Появляется нарушение ритма (мерцательная аритмия или наджелудочковая тахикардия ) развивается сердечная недостаточность с глубокой гипотензией и отеком легких.

- Возникает психическое возбуждение или спутанность сознания. Может развиться острый психоз или тиротоксическая кома с оглушением или потерей сознания.

- Психические изменения в диапазоне от возбуждения до психоза и комы.

- Появление внешних признаков (увеличение щитовидной железы, экзофтальм)

- Электролитные нарушения (гиперкальциемия , гипокалиемия )

- Обильное потоотделение

- желтуха (острая дистрофия печени ).

Лечение Лечение осуществляется поэтапно шаг за шагом. Помощь должна быть оказана немедленно и по возможности многие шаги должны быть выполнены одновременно. 1. Обеспечение поддерживающих мероприятий –

• оксигенация и вентиляция

• Оптимизация гемодинамических показателей

• Инотропная поддержка при ЭКГ контроле

• Взятие проб крови на содержание гормонов щитовидной железы и TSH перед

• лечением

• Активное охлаждение пациента

• Инфузия охлажденного солевого раствора, глюкоза 5 %, Полиглюкин, Реополиглюкин.

• Наложение льда вокруг шеи, в подмышечные впадины и в область паха

• Анальгин 50 % 2,0 в/в или в/м. + Димедрол 1 % -1,0 в/м