1. Исходные данные о несчастном случае

(Привести краткую информацию о происшествии и определить необходимость расследования.)

2. Основные принципы и приемы оказания первой (доврачебной) медицинской помощи пострадавшему

(Отметить основные положения для расследуемого случая, привести рисунки и схемы.)

3. Заключение лечебного учреждения о характере травмы, возможности инвалидного исхода и наличии алкогольного опьянения

(Сделать соответствующую выписку.)

4. Составление сообщения о несчастном случае

(Определить необходимость передачи сообщения о не­счастном случае в другие организации и органы. В слу­чае наличия такой необходимости перечислить их, ука­зать сроки сообщения. Заполненную форму сообщения привести в виде приложения к отчету.)

5. Формирование комиссии по расследованию несчастного случая

(Разработать проект приказа и привести текст приказа.)

47

6. Материалы расследования

6.1. Результаты обследования места происшествия

(Привести описание обстановки на рабочем месте на момент происшествия и выявленные обстоятельства.)

6.2. Обьяснительные записки пострадавшего, сви- детелей и лица, отвечающего за безопасность объекта

(Привести соответствующий текст.)

6.3. Данные о проведении инструктажей, обучении и проверки знаний у пострадавшего

(Сделать соответствующие выписки из журналов регистрации инструктажей и проверки знаний.)

6.4. Проверка наличия инструкций по ОТ и пра- вильности доведения их до травмированного работника

(Привести соответствующие данные.)

6.5. Выписки из инструкций и стандартов по ОТ

(Привести основные положения по безопасности труда, нарушения которых могли привести к травме.)

6.6. Документы, подтверждающие выдачу СИЗ в соответствии с нормами

(Сделать соответствующие выписки.)

6.7. Анализ причин несчастного случая

(Составить список причин и обосновать принятое решение.)

7. Составление акта о несчастном случае на произ- водстве и его регистрация

(Указать сроки составления акта и требования к его оформлению. Отметить, кому и в какие сроки должны направляться утвержденные акты и материалы рассле­дования, порядок и сроки их регистрации и хранения на предприятии. Заполненную форму акта привести от­дельно в качестве приложения к отчету.)

8. Разработка проекта приказа по результатам рас- следования

(Привести текст проекта приказа)

9. Определение возмещения вреда, причиненного здоровью работника

(Привести расчеты, определяющие размер всех видов выплат, и составить проект приказа о возмещении вреда.)

10. Оценка последствий несчастного случая на производстве

(Результаты оценки представить в виде сообще­ния установленной формы, направленного в Государ­ственную отраслевую инспекцию на железнодорожном

транспорте.)

УТВЕРЖДАЮ

П Форма Н-1

одпись, Ф.И.О. работодателя) Один экземпляр

" " направляется

(Дата) пострадавшему или

его доверенному лицу

Печать предприятия

АКТ№

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая

(число, месяц, год и время

происшествия , количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай

(наименование и адрес, отрасль) Наименование цеха, участка

3. Комиссия, проводившая расследование

(Ф.И.О., должность и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника

(наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем:

Фамилия, имя, отчество

Пол: мужской, женский

Возраст

Профессия (должность)

Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай

(число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей и обучение по охране труда:

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай

(число, месяц, год)

Обучение по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай

(число, месяц, год)

Дата проверки знаний по профессии или виду работы, при выполне- нии которого произошел несчастный случай

(число, месяц,

год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая

Вид происшествия

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая

Причины несчастного случая

Оборудование, использование которого привело к травме

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркоти- ческого опьянения

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья

8. Лица, допустившие нарушение государственных нормативных требований по охране труда:

Председатель комиссии

(подпись, дата)

Члены комиссии

(подпись, дата)

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

Организация, работниками которой являются данные лица

(наименование, адрес) 9. Очевидцы несчастного случая

(Ф.И.О., их постоянное местожительсггао,домапший телефон)

(подпись, дата)