Экспертиза

Трудовая экспертиза. В остом периоде неврозов при необходимости проведения активной терапии больные признаются временно нетрудоспособными с освобождением от работы на период до 4 недель. Затянувшиеся обсессивноипохондрические состояния иногда приводят к временной инвалидизации больных.

Не следует переводить на инвалидность больных с истерическими конверсионными синдромами, так как это может привести к формированию у пациентов утилитарных установок, препятствующих к восстановлению трудоспособности.

Судебно психиатрическая экспертиза. Больные с неврозами способны отдавать отчёт в своих действиях и руководить своими поступками, а также адекватно оценивать свои гражданские права и обязанности, поэтому они признаются вменяемыми и дееспособными.

Военная экспертиза. Согласно статьи 17 Приказа министра обороны Украины № 2 от 04.01.94. при резко выраженных невротических расстройствах – негодны со снятием с воинского учёта. При умеренно выраженных, затяжных или повторных невротических расстройствах – негодны в мирное время и ограничено годны в военное. При кратковременных нарушениях, хорошо поддающихся терапии – предоставляется отпуск по болезни или отсрочка от призыва для лечения, после которого признаются годными к службе в армии

Соматоформные расстройства

Актуальность темы: Врачи должны хорошо знать клиническую картину психических расстройств, при которых жалобы больных похожи на соматические заболевания. В соматических отделениях соматоформные психические расстройства часто остаются незамеченными. Необходимо своевременно выявлять таких больных и направлять на консультацию к психиатру, оказывать соответствующую психотерапевтическую и медикаментозную помощь.

Теоретические вопросы:

1. Определения понятия соматоформные расстройства. Классификация.

2. Основные клинические формы соматоформных психических расстройств: соматизованное расстройство, соматоформная вегетативная дисфункция, ипохондрическое расстройство, психалгия.

3. Принципы лечения и профилактики больных с соматоформными психическими расстройствами.

Среди клинических проявлений у больных неврозами, которые обращаются за помощью к интернистам, доминируют соматизированные симптомы. Своевременная диагностика психических нарушений с «соматическими» масками имеет большое значение, так как пациенты с соматоформными расстройствами составляют до 25% всех больных общесоматической практики, точные данные о распространенности в популяции отсутствуют, на их лечение расходуется около 20% всех средств учреждений здравоохранения. Однако направление на консультацию психиатра или психотерапевта получают только 19% больных из числа тех, кто в ней нуждается, а среднее запаздывание с таким направлением составляет около 8-9 лет.

Соматизованные расстройства встречаются чаще у женщин, среди которых заболеваемость составляет 1-2%. Ипохондрическое расстройство среди больных общесоматической практики составляет от 3 до 14%, гендерных различий и семейных случаев не наблюдается. Хроническое соматоформное болевое расстройство также чаще встречается у женщин; соотношения с мужчинами составляет 2:1.

Этиология и патогенез

Рубрика "соматоформное расстройство" фактически содержит в себе невротические, соматизированные пограничные психические расстройства, этиология и патогенез которых проанализированы с позиций отечественной психиатрии. Таким образом, в этиопатогенезе соматоформных расстройств, как и неврозов, ведущую роль играют психогенные факторы - внутриличностные и микросоциальные конфликты, однако при соматоформных расстройствах больные неохотно обсуждают психологические проблемы. Наряду с этим предполагается наличие нейропсихологической основы, генетической склонности. По мнению ряда авторов, "соматизации" психических нарушений способствует алекситимия (неспособность человека выражать свои душевные переживания, затруднения в вербальном и символическом выражении эмоций). Черты алекситимии характерны также для пациентов, которые страдают «классическими» психосоматическими заболеваниями. Алекситимия характеризуется наличием трудности в распознании и описании собственных чувств, сниженной способностью к символизации и фантазированию, сосредоточенностью в большей степени на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

Классификация клинических проявлений

Психические заболевания, которые проявляются преимущественно разными „псевдосоматическими” расстройствами, традиционно в отечественной психиатрии описывали в рамках неврастении, истерии, ипохондрии. При этом соматовегетативные симптомы считают одним из обязательных признаков невротических расстройств любого типа.

В последнее время в структуре непсихотических психических заболеваний стремительно увеличивается удельный вес расстройств с преимуществом соматических жалоб, преимущественно телесным выражениям психических нарушений. Введение в МКБ-10 диагностической категории «соматоформные расстройства» отвечает этим тенденциям.

В МКБ-10 cоматоформные расстройства определяются как группа психопатологических нарушений, главным признаком которых является повторяемое возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки отрицательным результатам, которые подтверждаются, и заверением врачей об отсутствии физической основы для симптоматики.

К соматоформным расстройствам отнесенные такие подгруппы:

1. соматизованое расстройство - F 45.0,

2. недифференцированное соматоформное расстройство - F45.1,

3. ипохондрическое расстройство - F 45.2,

4. соматоформная вегетативная дисфункция - F 45.С,

5. хроническое соматоформное болевое расстройство - F 45.4.

Клиника

Соматизованое расстройство. Клиническую картину составляют большое множество стойких и изменяемых соматических симптомов, которые существуют не менее двух лет, при отсутствии соматических заболеваний, которые могли бы эти симптомы объяснить. Симптомы могут относиться к любой части тела или системы, чаще всего - желудочно-кишечной (боль, дурнота, отрыжка, рвота, понос, регургитация, метеоризм), кожные (зуд, жжение, болезненность, онемение, покалывание), сердечно-сосудистые (боли, одышка), мочеполовые (дизурия, гениталгии, выделения). Внимание больных фиксировано на этих симптомах, к врачам обращаются с просьбой о лечении. Наблюдается частая коморбидность с тревогой и депрессией, злоупотреблением психоактивными веществами.

Ипохондрическое расстройство. Проявляется наличием постоянных идей (небредовых) о существовании одного или более тяжелых соматических заболеваний, при котором нормальные, обычные ощущения интерпретируются как анормальные и болезненные. Больные постоянно предъявляют соматические жалобы, причем внимание обычно фокусируется на одном или двух органах или системах организма. Больной может назвать предполагаемое соматическое заболевание, эта мысль может изменяться от одного заболевания к другому. Указанные идеи сохраняются, несмотря на то, что не выявлено адекватное соматическое объяснение имеющимся жалобам. В отличие от соматизированного расстройства, для больных важнее сами заболевания и его следствия, чем отдельные симптомы, к врачам обращаются преимущественно с целью диагностики.

Соматоформная вегетативная дисфункция. Жалобы больного постоянно относятся к одной из систем, которая находится под влиянием вегетативной регуляции (сердечно-сосудистая, дыхательная или пищеварительная). Симптомы не указывают на физическое расстройство органа или системы, а отражают объективные признаки вегетативного нарушения (сердцебиение, одышка, икота и др.) или являются субъективными и неспецифическими (преходящие боли, жжение, тяжесть, распирание и др.). В зависимости от органа и системы, которые рассматриваются больным как источник симптоматики, выделяют отдельные расстройства этой группы с соответствующим кодированием пятым знаком:

Сердце и сердечно-сосудистая система (F45.30): невроз сердца, синдром Да Коста, нейроциркуляторная дистония.

Верхний отдел желудочно-кишечного тракта (F45.31): невроз желудка, психогенная аероагия, икота, диспепсия, пилороспазм.

Нижний отдел желудочно-кишечного тракта (F45.32): психогенный метеоризм, синдром раздраженного кишечника, синдром газовой диареи.

Дыхательная система (F45.33): психогенные формы кашля и одышки.

Мочеполовая система (F45.34): психогенная дизурия, повышение частоты мочеиспускания.

Хроническое соматоформное болевое расстройство

Жалобы на постоянную боль, которая не может быть полностью объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством. Возникает на фоне психоэмоционального конфликта, имеет значение вторичная выгода от симптома – усиление внимания и поддержки со стороны близких и врачей. Исключаются боли психогенного происхождения при других психических расстройствах (например, при депрессии), а также возникающие согласно известных патофизиологических механизмов (боль мышечного напряжения, мигрень).

Начало соматизированного расстройства чаще в молодом возрасте. Хроническое соматоформное болевое расстройство чаще начинается в возрасте старше 45 лет. Течение соматоформных расстройств как правило хроническое, флюктуирующее.

Лечение

Лечение начинают после исключения органической причины страдания. На всех этапах лечения соматоформного расстройства необходимо тщательное наблюдение за соматическим состоянием, так как вероятность возникновения соматических заболеваний у больных с соматоформными расстройствами такая же, как в популяции. Около 2/3 больных с соматоформными расстройствами могут лечиться в общесоматической сети (амбулаторно в территориальной поликлинике или в многопрофильном стационаре). Психотропные средства в этом случае назначает врач общей практики при консультативном участии психиатра. 1/3 пациентов с соматоформными расстройствами нуждаются в специализированной психиатрической помощи (кабинет психотерапевта, психоневрологический диспансер, клиника неврозов, санаторное отделение психиатрического стационара). Программа лечения должна быть индивидуальной с оптимальным сочетанием психофармакотерапии, психотерапии и социальной поддержки. При терапии соматоформных расстройств используют психотропные средства разных классов (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, карбамазепин), а также соматотропные препараты (бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, гипотензивные препараты). Широко применяют транквилизаторы как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими психотропными средствами (короткими курсами в связи с риском развития зависимости). При терапии хронических болевых синдромов показаны антидепрессанты, которые обладают наряду с антидепрессивным, также и первичным анальгезирующим эффектом. Лучше применять серотонинергические препараты в связи с их более благоприятным профилем побочных эффектов (циталопрам, сертралин, пароксетин, леривон).

Больным со всеми клиническими формами соматоформных расстройств показана психотерапия. В зависимости от свойств личности больного, остроты симптоматики и наличия актуальной психотравмирующей ситуации проводят выбор форм и методов психотерапии: гипносуггестивная, психодинамическая, семейная, когнитивная, поведенческая.