Экспертиза больных реактивными писхозами

Трудовая экспертиза. На время болезни больные временно не трудоспособны. Очень редко (в случаях затяжных психозов или постреактивного развития личности) индивидуально решается вопрос об инвалидности.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Если противоправное действие совершено в состоянии психоза, больной признается невменяемым. Если психоз возник после совершения преступления, на период болезни приостанавливают временно уголовное дело и больного направляют на лечении в психиатрическую больницу до выздоровления. После этого он вновь должен предстать перед судом.

Военная экспертиза. Согласно ст. 17 приказа Министра обороны № 2 от 04.01.94 больные с реактивными психозами с затяжным течением негодны со снятием с военного учета. Больные с умеренно выраженными реактивными психозами с благоприятным течением негодны в мирное время и годны к нестроевой службе в военное время.

Посттравматическое стресовое расстройство

Актуальность темы: Пациенты, бывшие свидетелями или пережившие ситуации катастроф и стихийных бедствий, обращаются по поводу различных вегетативных нарушений к врачам общемедицинской практики. Доктора при разработке терапевтической тактики должны учитывать психогенную причину такой патологии.

Теоретические вопросы:

1. Понятие психогенного расстройства

2. Этиологические и патогенетические факторы ПТРС

3. Определение понятия постравматического стрессового расстройства

4. Клинические собенности ПТРС

5. Профилактика и лечение ПТРС.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТРС) Это различные психические и соматовегетативные нарушения, возникающие после экстремальных психических травм (ПТСР – англ. PTSD – posttraumatic stress disorder).

ПТСР возникает не сразу вслед за психической травмой, а через несколько недель, но не более чем через 6 месяцев. У этих больных острое психогенное расстройство бывает незначительным или отсутствует вовсе. Этиологическими факторами ПТСР являются различные, угрожающие жизни больного события, неконтролируемые и непредсказуемые. Это обычно массовые бедствия, природные (землетрясения, ураганы, наводнения и др.), вызванные человеком (пожары, взрывы, несчастные случаи на производстве, крушение поездов, пароходов и др.), а также «умышленные бедствия» (войны, социальные волнения, террористические акты). ПТСР могут развиваться в случаях, когда катастрофические ситуация направлена на одного человека (агрессии, изнасилования).

В МКБ – 10 ПТСР кодируется знаком F – 43.1.

По данным литературы распространённость ПТСР колеблется от 10% - у свидетелей катастроф до 95% у пострадавших. Случаи ПТСР в мирное время составляет в популяции среди мужчин 0,5%, и среди женщин – 1,2%.

Клинические признаки ПТСР возникают после выхода больного из стрессовой ситуации. На начальном этапе формирование ПТСР появляется тревожно – фобические состояния с плаксивостью, с кошмарными сновидениями, дереализационными и деперсонализационными нарушениями. У больных появляются наплывы неприятных воспоминаний, связанных с психотравмой нередко навязчивого характера, обычно без каких либо внешних поводов. В сознании больного эти воспоминания чрезвычайно сильны и вызывают у него те же ощущения, что и реальная трагедия. Очень сильное переживание вызывают и различные напоминания о пережитом, например, в фильмах, телепередачах, рассказах окружающих. Эти повторные переживания развиваются на фоне эмоциональной притуплённости, социальной отчуждённости, снижении реакции на окружающее, ангедонии. Больные стараются избегать ситуаций и мыслей, которые могли бы хотя бы отдалено напоминать пережитую трагедию. У них развивается неуверенность из – за страха появления мучающих воспоминаний, в результате чего больные становятся менее общительными и откладывают принятие различных решений. Нарушается сон, снижается память, концентрация внимания, появляется раздражительность, вспыльчивость.

Больные с трудом общаются с окружающими, даже с родственниками, становятся замкнутыми, отчуждёнными, иногда злобными, проявляются внешние немотивированные вспышки агрессии. На работе эти пациенты не могут соблюдать субординацию и выполнять требования трудовой дисциплины. В семьях они не могут разделить переживания близких, нередко теряют работу и семью. Многие начинают злоупотреблять алкоголем, наркотиками, токсическими веществами, что ещё более усиливает их социальную дезадаптацию. Эти особенности поведения напоминают картину психопатоподобного синдрома. Однако для пациентов с ПТСР характерна тревога, тоска, чувство собственной вины, бесполезности своей жизни, суицидальные мысли. Они страдают от повторяющихся воспоминаний о пережитой трагедии, которые часто появляются внезапно в виде ярких образных представлений (flash backs), продолжающихся до нескольких часов и сопровождающихся выраженными вегетативными нарушениями. Многие больные боятся засыпать, т. к. нередко во сне «переживается трагедия». Пациенты обычно не обращаются за медицинской помощью, т. к. считают, что люди, не пережившие их трагедию, не смогут их понять. В большинстве случаев при благоприятной семейной обстановке и хороших социальных условиях наступает выздоровление. Однако в отдаленном периоде возможны нарушения сна, пессимистическая оценка происходящего вокруг. Нередко развивается психоорганические изменения, вызванные различными сосудистыми нарушениями. Катамнестические наблюдения показывают, что полное выздоровление наступает в 30 % случаев ПТСР, остаточные лёгкие нарушения наблюдаются у 40 % больных, нарушение средней тяжести у 20 %, ухудшение состояния наступает у 10% больных.

Лечение больных с ПТСР

В начальном периоде когда оказывается необходимая специализированная помощь больным, перенесшим катастрофы и стихийные бедствия, необходимо назначать и психофармакологическую терапию. В этих случаях наиболее показаны небольшие дозы транквилизаторов или антидеприсантов с целью нормализации сна и снижения эмоционального напряжения.

При хроническом ПТСР рекомендуются следующие группы препаратов:

• Анксиолитики: клоназепам, пропранолон, клонидин;

• Антидеприсанты: амитриптилин, имипрамин, фенеизин, флуоксетин;

• Стабилизаторы настроения: соли лития;

• Противосудоржные: депакин, вальпроевая кислота.

Большое значение имеет оказание психокоррекционной помощи в подостром и отдалённом периоде.

На отдельных этапах ПТСР больные обычно не обращаются к врачам, т.к. не оценивают своё состояние как болезненное и опасаются, что посещение психиатрических учреждений может повлиять на их социальный статус. В то же время психологическая коррекция чрезвычайно важна для этих больных. Больных нужно убедить в необходимости получения терапии. Следует научить больного относиться к своим расстройствам как к нормальной реакции на психотравмирующую ситуацию. Пациент не должен избегать всего, что связано психической травмой, в частности воспоминаний о ней, помочь ему переработать её рационально и изжить эмоционально. Эта работа требует от психотерапевта большого такта и терпения, проводить её следует с учётом культурных и национальных особенностей людей, переживших катастрофу. Оказание психологической помощи должно продолжаться от нескольких месяцев до 1 – 2 лет.