8. Доврачебная помощь при раневых кровотечениях

Рана - всякое повреждение целостности кожных покровов или слизистых оболочек тела человека и глубже лежащих тканей.

В зависимости от того, чем нанесена рана, различают:

колотые раны — нанесенные гвоздем, иглой, шилом, штыком или другим острым предметом;

резаные — нанесенные режущим оружием или предметом (ножом, стеклом);

ушибленные раны — полученные от воздействия какого-то предмета, при ударе, падении;

рваные раны — нанесенные различными предметами, когда в момент повреждения как бы разрывается или вырывается кусок ткани;

огнестрельные — нанесенные пулей, осколком снаряда;

укушенные — полученные в результате укуса животных.

Раны могут быть поверхностными, когда повреждаются только верхние слои кожи (ссадины), и более глубокими, когда повреждаются не только все слои кожи, но и глубже лежащие ткани — подкожная клетчатка, мышцы и даже кости. Особую опасность представляют раны, проникающие в какую-либо полость — грудную, брюшную, полость черепа, так как при этом может оказаться поврежденным какой-либо жизненно важный внутренний орган.

Какое бы ранение ни было, оно всегда опасно для человека по двум основным причинам: кровотечение из раны и нагноение раны.

Все раны с момента своего возникновения содержат микроорганизмы, то есть первично инфицированы. Проникновение микробов в толщу тканей и кровеносные сосуды оказывает отрицательное влияние не только на своевременное заживление раны, но и на организм в целом. Для предупреждения заражения раны следует быстрее закрыть её стерильной повязкой.⁴

При всяком ранении повреждаются кровеносные сосуды, поэтому оно сопровождается кровотечением.

В зависимости от того, какие сосуды повреждены, кровотечение может быть незначительным или очень обильным, опасным для жизни. Различают артериальное кровотечение, возникающее при повреждении артерий, венозное — при повреждении вен, капиллярное — при повреждении мелких кровеносных сосудов.

Кроме наружных кровотечений, при которых кровь изливается наружу, бывают кровотечения внутренние, при которых вытекающая из раненого сосуда или органа кровь скапливается в какой-либо внутренней полости (брюшной, грудной).

Артериальное кровотечение

Признаки: кровь из раны вытекает фонтанирующей струей или толчками; большое кровавое пятно на одежде или лужа крови возле пострадавшего.

Схема оказания неотложной помощи при артериальном кровотечении:

1. Немедленно остановите кровотечение кулаком или пальцем. Не надо тратить время, чтобы снять одежду;

2. Наложите кровоостанавливающий жгут (платок, ремень) или давящую повязку;

3. После остановки кровотечения обработайте прилегающую к ране поверхность кожи йодом и наложите стерильную повязку;

4. На холоде (на морозе) укутайте поврежденную конечность, чтобы предотвратить переохлаждение (отморожение);

5. Укройте пострадавшего, чтобы он согрелся. Дайте теплого сладкого чая (если нет повреждения брюшной полости);

6. Срочно доставьте пострадавшего в лечебное учреждение.

Прижатие артерий с целью остановки кровотечения применимо лишь в течение короткого времени, необходимого для подготовки наложения жгута или закрутки.

Помните (!), что прижатие артерии к кости в «стандартных» точках (рис. 8, 9, 10) нередко требует значительных усилий.

Рис. 8. Точки прижатия артерий при кровотечении: 1 – точка височной артерии; 2 – точка лицевой артерии; 3 – точка лучевой артерии; 5 – точка плечевой артерии; 6 – точка подмышечной артерии; 7 – точка бедренной артерии.

Рис. 9. Пальцевое прижатие артерий при кровотечении из кисти и ран предплечья и плеча.

Способы наложения жгута

Ж

Рис. 10. Прижатие артерии при кровотечении из бедра

Рис. 11 Этапы наложения эластического резинового жгута

гут или закрутку следует накладывать поверх одежды (или поверх нескольких туров бинта) выше раны и возможно ближе к ней. Наложенный жгут должен быть хорошо виден, его нельзя закрывать одеждой или бинтом Затягивать жгут следует лишь до прекращения кровотечения, так как чрезмерное затягивание увеличивает без нужды болевые ощущения и нередко травмирует нервные стволы. Жгут нельзя держать более 2 часов. В течение этого времени необходимо доставить пострадавшего в лечебное учреждение. Если это не удается сделать, то по истечении 1,5 часов жгут должен быть на несколько минут ослаблен при одновременном прижатии поврежденного сосуда пальцем, а затем наложен несколько выше вновь. В холодное время жгут следует расслаблять через каждые 30 минут на короткое время.

При наложении резинового жгута его берут за концы, слегка растягивают, обводят вокруг конечности несколько раз и закрепляют (рис.11).

М атерчатый жгут представляет собой тесьму длиной в 1 м и шириной в 3 см, снабжен пряжкой и приспособлением для закрутки. Жгут обводят вокруг конечности, конец его продевают в пряжку, затягивают до отказа, затем закручивают закрутку до тех пор, пока кровотечение не остановится.

О становка кровотече-ния при помощи закрутки состоит в том, что конеч-ность выше места ранения обвязывают скрученным в виде жгута платком, толстой веревкой, а затем, просунув в образованное кольцо пал-ку, вращают его до тех пор, пока кровотечение не остановится (рис. 12).

Запомните! При всех

случаях наложения жгута а б

д

Рис. 12. Способ остановки кровотечения закруткой: а – завязывание узла; б – закручивание и закрепление закрутки

олжна быть оставлена за-

писка с указанием времени

наложения жгута.

Внутреннее кровотечение

Признаки: внезапно наступившая бледность лица, побледнение и похолодание рук, стоп, учащение пульса, головокружение, шум в ушах, холодный пот, обморочное состояние.

Внутреннее кровотечение в голове, груди, животе можно остановить

только на операционном столе, а на догоспитальном этапе помощнику фельдшера необходимо лишь приложить холод к соответствующему органу и позаботиться о срочной доставке пациента в лечебное учреждение.

Венозное кровотечение

Признаки. Кровь более темная, чем при артериальном кровотечении; вытекает из раны медленнее — не пульсирующей, а непрерывной струей.

Помощь: приподнять конечность и наложить давящую повязку.

Носовое кровотечение

Причины: удар, ковыряние в носу, колебания атмосферного давления и влажности, физическое перенапряжение, переедание, духота, перегрев, гипертонический криз.

Действия:

1. Усадите пациента, слегка наклонив его голову вперед, и дайте стечь крови — это недолго. Не запрокидывайте голову, иначе кровь попадет в желудок, что может вызвать рвоту;

2. Сожмите на 5 минут нос чуть выше ноздрей и предложите дышать ртом;

3. Приложите холод к переносице и на затылок (мокрый платок, снег, лед);

4. Для остановки кровотечения смочите ватный тампон раствором трехпроцентной перекиси водорода и вставьте в нос;

5. Немного полежите. После остановки кровотечения осторожно извлеките тампон. Пациенту следует избегать резких движений, высмаркиваний, приема горячей пищи в ближайшие часы.

При большой потере крови: уложите пострадавшего на спину (голова ниже туловища); если нет ранений брюшной полости, можно дать обильное питье с солью или сахаром; срочно доставьте в лечебное учреждение, где следует организовать вливание крови или кровезаменителей.

Ранения грудной клетки

Признаки: из раны вытекает кровь с пузырьками воздуха (пенистая кровь); частое, иногда хриплое дыхание; синие губы.

Оказание неотложной помощи при ранении грудной клетки:

1. Прижмите ладонь к ране, чтобы закрыть в нее доступ воздуха и усадите раненого;

2. Обработайте прилегающие к ране участки кожи дезинфицирующей жидкостью (йодом, спиртом);

3. Накройте рану любой чистой салфеткой, полностью прикрыв края раны;

4. При засасывании воздуха в рану положите под салфетку прорезиненные оболочки ИПП чистой внутренней стороной или другие воздухонепроницаемые материалы (клеенку, пластиковый пакет, лейкопластырь), предварительно обработав их йодом или спиртом;

5. Прибинтуйте или прикрепите повязку лейкопластырем. Следите, чтобы грязь не попала в рану и на перевязочный материал;

6. Проведите обезболивание. При отсутствии обезболивающих средств используйте водку;

7. Транспортировка в лечебное учреждение осуществляется только в положении «сидя» или «полусидя».

Запомните! Нельзя извлекать из раны инородные предметы на месте происшествия. Их следует зафиксировать валиками из бинта и пластырем. Нож, отвертка, осколок, одежда, оставаясь в ране, сдерживают внутреннее кровотечение.

Ранения живота

Схема оказания неотложной помощи при ранениях живота:

1

Рис. 15. Повязка на кисть и плечевой сустав

Рис. 16. Повязка на голеностопный сустав и на глаз

. Полностью прикройте рану и выпавшие внутренности любой чистой салфеткой, тканью;

2. Осторожно, не касаясь раны, смажьте йодом или спиртом кожу вокруг раны;

3. Прикрепите салфетку пластырем или повязкой. Нельзя вправлять выпавшие внутренности, чтобы в брюшную полость не попали болезнетворные микробы;

4. Согните пострадавшему ноги в коленях, подложите под колени валик, расстегните одежду и пояснойремень;

5

Рис. 17. Повязка на затылок

. Положите холод на живот (пластиковую бутылку или пакет со льдом, снегом, водой). Смачивайте губы водой;

6. Укройте пострадавшего;

7. Ожидание помощи и транспортировка в лечебное учреждение только в положении «на спине» с приподнятыми и согнутыми в коленях ногами.

Запомните! Нельзя вправлять выпавшие органы, а также давать пить и есть.

Защита раны от заражения лучше всего достигается наложением повязки при соблюдении следующих правил:

• нельзя касаться раны руками, так как на коже рук особенно много микробов;

• перевязочный материал, которым закрывается рана, должен быть стерильным.

Перед наложением повязки, если позволяет обстановка, нужно вымыть руки с мылом и протереть их спиртом. При возможности кожу вокруг раны смазывают йодом, тем самым уничтожаются микробы, находящиеся на коже. Затем берут стерильную марлевую салфетку, касаясь руками только одной ее стороны, и накладывают на рану той стороной, которой не касалась рука. Салфеток может быть несколько в зависимости от размеров повреждения. При отсутствии стерильного материала допустимо использовать чистый платок или кусок гигроскопической ткани, предварительно проглаженной горячим утюгом. Поверх салфетки накладывают повязку, удерживающую салфетки на месте. Обычно для этого используют бинт. При его отсутствии салфетку можно закрепить полосками липкого пластыря.

9. НАЛОЖЕНИЕ ШИН И ПОВЯЗОК ПРИ ПЕРЕЛОМАХ И ВЫВИХАХ

Необходимость в наложении шин и повязок возникает, как правило, при переломах частей костного скелета и вывихах суставов.

Вывих — это стойкое смещение суставных концов костей по отношению друг к другу с частичным (неполный вывих, подвывих) или полным (вывих) нарушением соприкосновения суставных поверхностей. Вывихи, как правило, сопровождаются разрывом суставной капсулы, повреждением связок, мышц, сухожилий, суставных хрящей. Вывихнутой принято называть дистальную кость или сегмент (вывих бедра, плеча, предплечья пальца, голени, кисти). Исключение составляют вывихи позвонков, где вывихнутым считается проксимальный из смещенных позвонков, и ключицы, применительно к которой различают вывих стернального или акромиального конца. Вывихи нередко сочетаются с переломами суставных концов костей (переломовывихи и подвывихи). Возможны повреждения сосудов, нервов и кожи. Выделяют также привычные вывихи, возникающие у пострадавших повторно в одном и том же суставе даже при небольших усилиях, и травматические вывихи.

Травматические вывихи происходят чаще в результате непрямого механизма травмы, реже вследствие непосредственного приложения силы — удара или падения на область сустава.

Симптомы. В анамнезе — наличие механической травмы. Отмечается резкая боль, возникшая в суставе сразу в момент травмы, иногда сопровождающаяся чувством онемения или иррадиирующих болей по конечности. Боли усиливаются при пальпации и попытке движений. Отмечаются вынужденное положение конечности, кажущееся изменение длины конечности, резкая деформация сустава. Иногда (при повреждении сосудисто-нервного пучка) наблюдаются расстройства иннервации с нарушением чувствительности и активных движений пальцев, ослабление или отсутствие периферического пульса. Наиболее достоверным симптомом вывиха является почти полное отсутствие активных и пассивных движений в суставе с пружинящим сопротивлением при насильственной попытке движений в суставе. После прекращения давления конечность вновь возвращается в прежнее положение.

Дифференциальная диагностика. В отличие от вывихов при ушибах, растяжениях сумочно-связочного аппарата (дисторзия сустава) и переломах всегда сохраняется тот или иной объем пассивных движений: при ушибах — полностью, при дисторзиях — почти полностью, при переломах частично. При этих повреждениях никогда не наблюдается в отличие от вывихов, упругой, пружинящей фиксации конечности и самопроизвольного возврата ее в прежнее положение после прекращения попытки смещения. Напротив, при переломах конечность нередко меняет свое положение при любом изменении положения тела (наружная ротация бедра, изменение формы конечности при перекладывании пострадавшего). Активные движения обычно возможны в значительном объеме при ушибах, в меньшей степени — при дисторзиях сустава (за счет выпадения определенных движений) и нередко в незначительном объеме — при переломах. Кроме того, при ушибах и дисторзиях сустава никогда не изменяются длина и ось конечности. При переломах суставного конца, в отличие от вывихов, не возникает пружинящего сопротивления при попытке движения. При переломах больше выражены боли и болезненность при пальпации, движениях, отчетливее гематомы и кровоподтеки.

Неотложная помощь. Обезболивание осуществляется путем введения анальгетиков или наркотиков в сочетании с антигистаминными препаратами (2 мл 50% раствора анальгина, 1—2 мл 1—2% раствора промедола или морфина с 1—2 мл 1% раствора димедрола). В условиях специализированной скорой помощи возможно обезболивание посредством внутрисуставного введения 20—40 мл 1% раствора новокаина. При непереносимости новокаина, низком артериальном давлении (шок, кровопотеря) показано общее обезболивание. В практике врача скорой помощи при наличии соответствующих знаний, опыта допустимо вправление только привычных вывихов.

Т

Рис. 14. Шина Крамера (а) и этапы наложения шины (б) и косынки (в) при повреждении кисти и предплечья

Рис. 13 Шина Крамера (а) и этапы наложения шины (б) и косынки (в) при травме плеча и локтевого сустава

ранспортная иммобилизация при вывихах производится in situ — путем фиксации положения конечности (без попыток вправления) с иммобилизацией поврежденного сустава, наложением транспортной шины Крамера (Рис. 13, 14) или фиксирующей повязки, моделируемых по форме вывихнутой конечности. Наиболее пригодными для этих целей являются лестничные проволочные шины Крамера, фиксируемые к конечности бинтами; воз-можно также использование шины Дитерихса. При этом необходимо иммо-

билизировать вывихнутую конечность и, как минимум, три сустава: поврежденный и два близлежащих (дистальный и проксимальный). Возможно также применение мягких повязок — бинтов, косынок, одеял, валиков.

Верхняя конечность обычно обездвиживается с помощью косынки, повязки Дезо (Рис. 15) или шины Крамера.

И ммобилизация нижней конечности осуществляется несколькими шинами Крамера или шиной Дитерихса (атипичная фиксация без вытяжения).

При перекладывании больного на носилки следует бережно поддерживать вывихнутую конечность. При вывихах суставов верхней конечности пострадавший транспортируется в сидячем или полусидячем положении, при вывихах суставов нижней конечности — лежа.

Е

Рис. 15. Повязка Дезо и порядок проведения туров бинта при повреждении ключицы

сли не удается исключить наличие перелома, лечение пострадавшего следует производить как при переломе.

Переломы костей. По этиологии различают переломы травматические, вызванные механической травмой, и патологические, обусловленные каким-либо патологическим процессом (опухоль, туберкулез и т п.). Все переломы делятся на открытые, с нарушением кожных покровов, и закрытые без нарушения целости кожных покровов. Для детского возраста характерны так называемые переломы по типу «зеленой ветки», при которых отломки удерживаются от смешения неповрежденной надкостницей.

Симптомы. Определяемая при осмотре (в ране или подкожно) или пальпации патологическая подвижность отломков, осколков в области перелома, крепитация костных отломков, деформация, укорочение конечности, изменение ее оси, локальная болезненность, совпадающая с болью при нагрузке по оси или (при переломах двукостных сегментов — голени, предплечья) при боковом сближении костей (при приложении давления за пределами зон болезненности). Все случаи с подозрением на перелом должны расцениваться как несомненный перелом.

Неотложная помощь. При открытом переломе и массивном артериальном кровотечении на поврежденную конечность центральное и как можно ближе к ране накладывается эластический жгут/бинт/пневматическая манжета или кровоостанавливающий зажим на кровоточащий сосуд, производится лигирование сосуда (в специализированной машине скорой помощи). Жгут Эсмарха является наиболее опасным из них (некрозы, невриты). Длительность наложения жгута взрослым пациентам - не более 2 часов летом и 1 часа зимой.

Обезболивание осуществляется путем инъекции анальгетиков, наркотиков, введения раствора анестетика «в гематому» по Белеру, блокады поперечного сечения, футлярной, проводниковой анестезии 0,25—2% раствором новокаина или общего обезболивания.

Туалет раны: обработка кожи вокруг раны бензином или эфиром, затем спиртом, 5% настойкой йода. Рану следует промыть растворами перекиси водорода, антисептиков, антибиотиков с наложением асептической повязки. При венозном, капиллярном кровотечении на рану накладывают давящую повязку.

Иммобилизация при открытых переломах костей производится только после остановки кровотечения, туалета раны с наложением асептической повязки и обезболивания.

При переломах диафиза кости необходимо иммобилизировать два смежных сустава, при внутрисуставном переломе — три сустава — поврежденный и два смежных с ним. При переломах крупных сегментов (плеча, бедра) иммобилизируются, как минимум, три смежных сустава.

П ри переломах перед и во время наложения транспортной шины следует производить репозицию отломков путем осторожной тракции за дистальный сегмент поврежденной конечности, вплоть до окончательной ее фиксации к конечности. Методом выбора является наложение тракционных, экстензионных шин (Дитерихса, ЦИТО и т. п.) – рис. 16, 17.

Рис. 16. Шина Дитерихса и её наложение при травмах бедра и тазобедренного сустава: а) внутренние бранши шины; б) наружные бранши; в) подстопник; г) закрутка; д) прикрепление подстопника; е) вытяжение конечности с помощью закрутки; ж) порядок наложения

Рис. 17. I - шина Крамера под голень; II – шина Дитерихса на туловище и ногу; III – шина Крамера вокруг туловища с шиной Дитерихса

Противопоказанием для применения вытяжения при наложении шин служат: тяжесть состояния пострадавшего (шок, большая кровопотеря с нестабильной гемодинамикой); открытый перелом (в связи с опасностью погружения загрязненных отломков в мягкие ткани). Для данной группы пострадавших при резкой деформации конечности допустима лишь осторожная осевая репозиция (без вытяжения). Методом выбора при открытых повреждениях и шоке является иммобилизация переломов с помощью транспортных шин только в фиксационном варианте. Использование экстензионных шин (Дитерихса, ЦИТО и т. п.) противопоказано.

Шины накладывают на одежду и обувь (при повреждении нижней конечности), за исключением повреждения стоп или их резком отеке. Сетчатые, фанерные, деревянные шины должны быть выстланы прибинтованным к ним ровным споем ваты или поролоном со стороны прилегающей конечности. Все шины (особенно тракционные) в зоне прилегания к суставам, а также в подмышечной и паховой областях должны быть дополнительно снабжены передвижными (из-за разной длины конечности у людей), мягкими валиками (ватно-марлевыми, поролоновыми) для уменьшения опасности образования пролежней в зоне костных выступов, сдавления нервов и сосудов.

Лестничным проволочным шинам Крамера необходимо придать форму желоба соответственно округлой форме конечностей (для лучшей их иммобилизации и большей прочности шин) и тщательно моделировать по форме поврежденной конечности (предварительно изогнув шину соответственно размерам здоровой конечности пострадавшего или соответствующей конечности медработника). На концах проволочных шин следует привязать по две лямки (например, из бинта), что значительно ускорит наложение и закрепление шин на конечностях.

При наложении иммобилизирующих повязок следует по-возможности оставлять открытыми кончики пальцев кисти и стопы (если нет их повреждений) для контроля кровоснабжения и иннервации конечностей.

При переломах ключицы и лопатки верхнюю конечность фиксируют с помощью повязки Дезо или подвешивают на косыночной повязке при согнутом предплечьи (под углом 90—100°). В подмышечную впадину необходимо помещать ватно-марлевый валик, фиксируемый бинтом к здоровому надплечью.

При переломах костей плечевого сустава и плечевой кости иммобилизацию следует осуществлять желобоватой шиной Крамера, накладываемой от пястно-фаланговых суставов поврежденной конечности до плечевого сустава здоровой конечности, в положении приведения плеча к туловищу, при сгибании предплечья под углом 90—100°, в положении, среднем между пронацией и супинацией. Предварительно обязательно вводят в подмышечную впадину ватно-марлевый валик, фиксируемый бинтом через здоровое надплечье. Рука подвешивается на косынке или фиксируется повязкой Дезо.

При переломах костей локтевого сустава и предплечья иммобилизация осуществляется с помощью шины Крамера тем же способом, что и при переломе плеча. Возможен вариант иммобилизации двумя (изогнутыми под прямым углом) шинами Крамера, расположенными по лучевой и локтевой поверхностям руки.

При переломах костей лучезапястного сустава, костей кисти и пальцев иммобилизация осуществляется с помощью сетчатой или проволочной шины Крамера: предплечье иммобилизируется желобоватой шиной по ладонной стороне в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисть находится на изгибе шины в виде валика, придающего кисти тыльное сгибание (30—40°) и согнутое положение пальцам («положение кисти для охвата крупного яблока»). При применении фанерных шин предплечье ладонной поверхностью прибинтовывается к шине, а кисти придается вышеупомянутое положение путем фиксации ее к валику на конце шины, например к скатке бинта, вкладываемого между большим и остальными пальцами кисти. Никогда не следует придавать кисти выпрямленного положения. Рука подвешивается на косынке.

П

Рис. 18. Шины Крамера и их наложение при травмах нижней конечности

Монтаж и наложение шин при повреждениях: а) бедра; б) голени и стопы

ри переломах таза пострадавший укладывается на щит или жесткие носилки на спину, с приподнятой головой и грудной клеткой, с согнутыми (с помощью валиков, подложенных под коленные суставы) и отведенными ногами в тазобедренных суставах (положение «лягушки»). Для устранения смещения костей таза (разваливания таза] на ровной плоскости (щит, жесткие носилки) следует стянуть таз ремнем, простыней, широким бинтом или шиной Крамера (с непременным толстым слоем ваты или с иной мягкой прокладкой во избежание пролежней крестца). С этой же целью возможно применение валиков вокруг таза (свернутое одеяло, верхняя одежда).

При переломах костей тазобедренного, коленного суставов и бедренной

кости методом выбора является иммобилизация одним из видов экстензионной шины (Дитерихса, ЦИТО, Томаса), пригодных для всех локализаций переломов бедра и суставов (рис. 18).

Госпитализация: пострадавших с закрытыми, открытыми переломами костей, множественными и сочетанными повреждениями. Пострадавшие с неосложненными переломами ключицы, одной кости предплечья костей кисти большей частью подлежат лечению в травматологическом пункте или поликлинике и при необходимости оттуда могут направляться в стационар.

Транспортировка. Положение пострадавших зависит от локализации перелома и тяжести их состояния.