2. Особенности сбора клинической информации в условиях смп

Специфические условия оказания экстренной помощи на догоспитальном этапе (дефицит времени, однократный контакт с пациентом, отсутствие возможности наблюдения за больным в динамике, места происшествия: на улице, на производстве, другие ситуационные факторы), а также бедность клинической картины в ранние сроки заболевания (по нашим наблюдениям [1994 г.] набор клинических симптомов в ряде случаев не превышает 30% – 60% от перечней, указанных в классических руководствах для врачей). Именно в этот период «неотложных заболеваний» пациенты сталкиваются с врачами СМП (66% – 70% случаев в первые 6 – 12 часов заболевания), что и диктует иные подходы к диагностике и тактике, в отличие от традиционных, принятых в клинических (стационарных) условиях.

2.1. Два варианта диагностического мышления.

Существуют два варианта диагностического мышления: "нозологический" и "синдромный". Первый строится по формуле: "от диагноза (нозологии) – к симптомам", он характерен (и наиболее приемлем) для врачей стационаров, куда больные, как правило, поступают уже с "готовым" диагнозом. Второй подход ("от симптомов к диагнозу") – является более оптимальным для условий СМП с непременным правилом определения ведущего симптомокомплекса болезни.

Отрицательное влияние "нозологического" варианта диагностического мышления на качество диагностики неотложных состояний в условиях СМП заметно у выпускников мединститута и врачей, перешедших в "скорую помощь" из стационаров и поликлиник, особенно в первый год их работы на СМП. По нашим данным [1991–1994г.г.] расхождение диагнозов в начале 1–го года составило у них 15% и 16%, в конце года – 7% и 8%, а по результатам компьютерного тестирования – 37 и 59 баллов соответственно.

2.2. Методика выявления жалоб и сбора анамнеза.

Выявление жалоб и сбор анамнеза обычно проводится в 2–х формах: "пассивной" и "активной". В первом случае врач выслушивает рассказ больного, во втором – активно (иногда настойчиво) расспрашивает больного, и (или) задает дополнительные вопросы. Полноценность информации достигается использованием обеих форм, хотя в условиях СМП, нередко отдается предпочтение активному расспросу больного.

Жалобы.

Как уже указывалось, в жалобах принято выделять "ведущие" и "второстепенные". Ведущие жалобы, имея причинную связь с основным страданием (нередко жизнеопасным), приведшим к вызову бригады СМП, при правильной их оценке являются отправным пунктом для поиска диагностической концепции и составной частью ведущего клинического симптомокомплекса, включающего также "анамнез приступа" (см. ниже), соответствующие объективные данные и результаты параклинических исследований.

Примечание. В случаях, когда на момент приезда бригады больной жалоб не предъявляет, в карте вызова следует это указать, а затем привести жалобы, которые были до приезда СМП. В затруднительных случаях сбора жалоб и анамнеза указываются причины: затруднен контакт с больным вследствие нарушения сознания, тяжелого состояния, понижения слуха, отказа от опроса и т.д. Точно также в карте следует отметить возникновение ситуации, которая может повлиять на лечебно–диагностический процесс (ЛДП) – конфликт в адресе, агрессивность больного или родственников и т.д.

Анамнез приступа (апатпеsis ассеssиs).

В условиях СМП, когда сроки "поджимают" и нет времени (а порою – и необходимости) на подробный расспрос больного (особенно "длительно и часто болеющих" с хроническими заболеваниями – группа ДЧБ), внимание врача при сборе анамнеза должно быть сосредоточено, прежде всего, на основных моментах развития острого приступа (или периода болезни), приведшего к необходимости вызова СМП. Выяснение "анамнеза приступа" тем более целесообразно, когда у больного нет вообще еще никакого "анамнеза" болезни, если он заболел впервые (или в силу разных причин не знает о своем заболевании, никогда не обращался к врачу), т. е. складывается ситуация, когда налицо только какой–то "приступ", "припадок" (или состояние после приступа) и характер, причины болезни не ясны ни пациенту, ни врачу. В этих случаях целенаправленному и быстрому сбору анамнеза нередко "мешает" рутинное применение "старой классической схемы" в связи с ее громоздкостью и с тем, что она вынуждает врача акцентировать внимание не на ведущих симптомах "остроприступного" периода, а на выявлении ранее диагностированных заболеваний (фактически речь идет о сборе диагностического анамнеза, ведь не случайно название "анамнез болезни") и главенствующим становится не выявление ведущего симптомокомплекса, а поиск "готового" диагноза вместе с "тенденциозным" подбором симптомов для его подтверждения. Далее, как следствие, происходит неправильная трактовка всей клинической картины неотложного состояния (приступа).

В значительной мере облегчает задачу экстренной диагностики метод целенаправленного сбора данных, (разработанный и внедренный авторами в практику СМП в 1963–1967 гг.), в первую очередь – сведений о развитии ближайшего (остроприступного)периода заболевания, или так называемого "анамнеза приступа" (аnаmnеsis ассеssus – по терминологии В.А.Фиалко, 1991–1994 гг.).

"Анамнез приступа" включает как основные признаки неотложного состояния (время возникновения приступа, темп развития, характер проявления симптомов: прерывистость, непрерывность; боль в груди, её усиление, удлинение, учащение [УсУдУч]; боли в животе, потеря сознания, сердцебиение, судороги и т.д.), так и причинные связи возникновения его с различными факторами и обстоятельствами (физическое, эмоциональное перенапряжение, прием недоброкачественной пищи, переохлаждение, нарушения в приеме лекарств или их передозировка и др.), факт вызова СМП (в т.ч. повторно). Обязательно при этом проводится сравнение данного приступа с предыдущим по всем параметрам или, если приступ развился впервые, анализируются признаки болезни на протяжении определенного отрезка времени, в течение которого происходило развитие симптомов. Анамнез приступа обычно имеет прямую логическую связь с ведущими жалобами и помогает направить мышление врача по правильному пути. Если позволяет время и обстановка, уточняются необходимые дополнительные сведения о предполагаемом заболевании, с которым связан ведущий симптомокомплекс, или о других (сопутствующих) болезнях (если в этом есть необходимость).

Обьективные данные.

Специфика СМП диктует и здесь свои требования, и подходы к осмотру больного, который проводится целенаправленно, с учетом ведущих жалоб и анамнеза приступа. Прежде всего, обследованию подлежат те органы и системы, которые вовлечены в патологический процесс, обусловивший клиническую картину неотложного состояния. Так, при наличии признаков ИБС (или другой сердечной патологии) без сочетания с другой патологией, помимо оценки общего статуса, в первую очередь проводится обследование сердечнососудистой системы. В случае предположительного диагноза "обострение язвенной болезни желудка или 12–перстной кишки (без признаков кровотечения)" необходим подробный осмотр и описание языка, состояния органов брюшной полости, а при наличии признаков желудочно-кишечного кровотечения – исследование и сердечно–сосудистой системы. При гипертоническом кризе, помимо сердечно–сосудистой системы, исследуется неврологический статус, при простудных и бронхо-лёгочных заболеваниях тщательно исследуется и описывается в карте вызова состояние верхних дыхательных путей и бронхо-лёгочной системы. Следует придавать большое значение измерению температуры тела и обязательно проводить эту манипуляцию при всех заболеваниях ЖКТ и органов дыхания, а также при сомнениях в диагнозе и в случаях, требующих дифференциальной диагностики (в карте СМП обязательно указываются достоверные цифры t⁰).

На заключительном этапе диагностического процесса (или параллельно с клиническим обследованием) проводится дополнительное обследование: в условиях линейных бригад – ЭКГ, глюкотест; в условиях специализированных бригад – помимо ЭКГ и глюкотеста – энцефалоскопия, люмбальная пункция, некоторые лабораторные экспресс–методы и др. (по объему параклинических диагностических методов не уступает палате интенсивной терапии стационара).