Сестринский процесс при плевритах
Плеврит – воспаление висцерального (легочного) и париетального (пристеночного) листков плевры - серозной оболочки, окружающей легкие. Плеврит может сопровождаться накоплением выпота в плевральной полости (экссудативный плеврит) или же протекать с образованием на поверхности воспаленных плевральных листков фибринозных наложений (фибринозный или сухой плеврит).
Этиология
Причины плевритов инфекционной этиологии:
-
бактериальные инфекции (стафилококк, пневмококк, грамотрицательная флора и др.);
-
грибковые инфекции (кандидоз, бластомикоз, кокцидиоидоз);
-
вирусные, паразитарные (амебиаз, эхинококкоз), микоплазменные инфекции;
-
туберкулезная инфекция (выявляется у 20% пациентов с плевритом);
-
сифилис, сыпной и брюшной тифы, бруцеллез, туляремия;
Причины плевритов неинфекционной этиологии:
-
злокачественные опухоли плевры, метастазы в плевру при раке легкого, раке молочной железы, лимфомы,опухоли яичников и др. (у 25% пациентов с плевритом);
-
диффузные поражения соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, ревматизм, системный васкулит и др.);
-
тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого, инфаркт миокарда;
-
прочие причины (геморрагические диатезы, лейкозы, панкреатит и т. д.).
Патогенез
-
Возбудители инфекционных плевритов непосредственно воздействуют на плевральную полость, проникая в нее различными путями (контактно, лимфогенно, гематогенно). Прямое попадание микроорганизмов в плевральную полость происходит при нарушении целостности грудной клетки (при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах).
-
Незначительное количество экссудата может обратно всасываться плеврой, оставляя на ее поверхности фибриновый слой. Так происходит формирование сухого (фибринозного) плеврита. Если образование и накопление выпота в плевральной полости превышает скорость и возможность его оттока, то развивается экссудативный плеврит.
-
Острая фаза плевритов характеризуется воспалительным отеком и клеточной инфильтрацией листков плевры, скоплением экссудата в плевральной полости. При рассасывании жидкой части экссудата на поверхности плевры могут образовываться шварты - фибринозные плевральные наложения, ведущие к частичному или полному плевросклерозу (облитерации плевральной полости).
Классификация
-
По характеру выпота:
– сухой (фибринозный);
– экссудативный плеврит (с серозным, серозно-фибринозным, фибринозным, гнойным, геморрагическим, хилезным, холестериновым выпотом).
-
По объему поражения:
– левосторонний;
– правосторонний;
– двусторонний.
-
По течению:
– острые;
– подострые;
– хронические.
Фибринозный (сухой) плеврит
-
Доминирует выраженный болевой синдром. Боли локализуются чаще всего в задне-боковых отделах нижней части грудной клетки.
-
Общее состояние больного удовлетворительное.
-
Температура субфебрильная, недомогание, слабость, уменьшение дыхательных экскурсий на пораженной стороне.
-
Главный физикальный симптом - шум трения плевры.
-
В крови отмечается увеличение скрости оседания эритроцитов (СОЭ), иногда небольшой лейкоцитоз.
-
Рентгенологическое исследование для диагностики сухого плеврита практически ничего не дает, однако оно должно осуществляться в обязательном порядке у всех соответствующих больных для выявления возможных изменений в легочной паренхиме или прикорневых лимфоузлах.
Серозный (серозно-фибринозный) плеврит
-
Тяжесть общего состояния зависит от выраженности интоксикации и от объема и быстроты накопления плеврального экссудата.
-
При значительном выпоте отмечается одышка, иногда цианоз.
-
Больные принимают вынужденное полусидячее положение с наклоном в больную сторону.
-
При осмотре грудной клетки - ограничение дыхательных экскурсий, сглаженность или даже выбухание межреберных промежутков на больную сторону.
-
Основным симптомом наличия выпота является массивное притупление перкуторного тона. Дыхание над зоной притупления при выпотном плеврите резко ослаблено. Голосовое дрожание в области скопления экссудата ослаблено.
-
При «свободном» плевральном выпоте рентгенография выявляет затемнения в нижних отделах легочного поля.
Гнойный плеврит (эмпиема плевры)
-
Острое начало, боли в груди на пораженной стороне, подъем температуры тела до 39-40 °С.
-
Симптомы гнойной интоксикации быстро прогрессируют.
-
В случаях, когда эмпиеме предшествует абсцесс легкого, прорвавшийся в плевральную полость, осложнение распознается по внезапному ухудшению состояния больного, возникновению болей в груди и острых дыхательных расстройств.
-
В крови определяется выраженный лейкоцитоз с большим нейтрофильным сдвигом влево.
-
В пункции плевральной полости получают гной. Проводят посев на чувствительность к антибиотикам.
Лечение
-
Антибактериальная терапия при инфекционно - аллергических плевритах и целенаправленная химиотерапия при плевритах другой этиологии (например, опухолевой); антибиотики и химиопрепараты вводят парентерально, при показаниях - внутриплеврально.
-
Санация плевральной полости путем эвакуации экссудата, а при необходимости - промываний антисептическими растворами.
-
Назначение десенсибилизирующих и противовоспалительных средств (натрия салицилат и другие препараты салициловой кислоты, бутадион или фенилбутазон, амидопирин, хлорид кальция).
-
При плевритах туберкулезной и ревматической этиологии эффективно применение преднизолона в суточной дозе 15 - 20 мг. 4.
-
Включение средств, направленных на мобилизацию защитно - иммунобиологических реакций организма: индивидуальный режим (в остром периоде постельный), рациональная витаминизированная диета с достаточным количеством белка (1,5 - 2 г/кг), ограничением воды и поваренной соли, парентеральное введение аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, внутривенные капельные введения плазмозамещающих растворов, индивидуально дозированная лечебная физкультура, кислородотерапия, в период стихания плеврита - физические методы лечения.
-
Симптоматическая терапия - согревающие компрессы, горчичники, иммобилизация больной половины грудной клетки тугим бинтованием (при боли).
-
В дальнейшем больные подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 - 3 лет. Исключаются профессиональные вредности, рекомендуется высококалорийное питание, богатое витаминами.
Пациент 38 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом экссудативный плеврит.
Жалобы на повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Считает себя больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась одышка, температура повысилась до 390 С, с ознобом и проливным потом. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, депрессивен, жалуется на чувство страха, плохой сон. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.
Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит на правом боку. Кожные покровы чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 в мин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.
Перкуторно ниже третьего ребра на задней поверхности грудной клетки определяется тупость. При аускультации дыхание справа не проводится. Пульс 120 уд./мин. АД 100/50 мм рт. ст.
Рентгенологически - справа ниже третьего ребра интенсивное затемнение с верхней косой границей, со смещением органов средостения влево.
Задания
-
Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
-
Объясните пациенту необходимость проведения плевральной пункции и проведите беседу, направленную на создание психологического комфорта и уверенности пациента в благополучном исходе заболевания.
-
Соберите набор для проведения плевральной пункции.