Правила логического построения (алгоритм) диагностического заключения и программы оказания экстренной помощи. Триединый принцип.

Имея, по возможности, полную информацию о болезни, врач может приступить к построению и формулировке диагностического заключения с соблюдением требований к структуре диагноза (см. Раздел I) и правил логического его построения: диагноз должен соответствовать клиническим данным (в т.ч. основной диагноз – ведущим жалобам) и, наоборот, клинические данные – диагнозу (обратная связь), что соответствует понятию клинически и юридически обоснованного диагноза и определяет дальнейшую программу действий врача в проведении лечебных и тактических мероприятий по принципу: лечение и тактика должны соответствовать диагнозу.

Итак, понятие "триединого принципа", являющегося основой ЛДП, включает наличие логической взаимосвязи между тремя компонентами ЛДП:

1. клинические данные

2. диагноз

3. тактика (лечебная и общеорганизационная – ОТВБ).

Именно в несоблюдении триединого принципа построения логического алгоритма в лечебно–диагностическом процессе кроется причина многих диагностических и тактических ошибок (в т.ч. логических).

Логические ошибки.

Логические ошибки, являясь следствием неправильных методологических подходов к распознаванию болезней, имеют равное отношение, как к процессу диагностики, так и к области тактики, и находят отражение в медицинской документации. Отличительной чертой этого вида диагностических ошибок от других является возможность их возникновения даже при отсутствии гносеологических (связанных с распознаванием) трудностей в определении характера болезни, если при этом нарушены логические принципы обоснования и формулировки диагноза на почве незнания их еще со студенческой скамьи.

К числу причин, порождающих логические ошибки, относятся и случаи неумелого применения метода взаимоисключения при дифференциальной диагностике. Суть его заключается в том, что из 2–х, относительно похожих и отобранных для выбора основного диагноза предполагаемых заболеваний (зафиксированных в анамнезе или возникших впервые), истиной может быть признано только одно из этих 2-х, (имеющее явный смысловой перевес над другим) на основе выявленных взаимоисключающих симптомов, объединенных в группы между собой по смысловому и клиническому значению, и не противоречащих сформулированному диагностическому заключению. (Исключение могут составлять 2 конкурирующих заболевания, см. раздел 1, примечание 3). Так, неправомерно включать в формулировку взаимоисключающие заболевания: "НЦД" и "Гипертоническая болезнь" или "НЦД" и "Тиреотоксикоз".

В качестве иллюстрации приводим следующий пример логической ошибки: На квартиру к больной И., 85 лет, вызвана бригада СМП по поводу "потери сознания". Приехавший врач–интерн выяснил (со слов родственников, т.к. больная "заторможена"), что больную беспокоят тошнота, рвота с небольшими сгустками крови, головокружение.

Из анамнеза приступа: заболела внезапно вечером, когда появилась рвота со сгустками крови (однократно). Родственники отмечают, что при переносе больной в туалет бабушка теряет сознание, останавливается дыхание.

Ссылка на заболевание органов ЖКТ отсутствует. Рвота с помесью крови – впервые. 1 год тому назад перенесла мозговой инсульт (в карте вызова не указано, выяснено лишь при беседе эксперта с врачом).

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное (лежит в постели постоянно), кожа и слизистые чистые, температура Зб,6 ⁰С. Тоны сердца глухие, ЧСС – 80 в 1 мин., ритм правильный; АД 180/100 мм рт.ст. ("рабочее" = 160/100). В легких – дыхание везикулярное (перкуссия не проводилась), ЧД – 18 в 1 мин. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный при пальпации, стул каждые 3–4 дня, диурез – в норме. Неврологический статус: зрачки D = S, очаговых и менингеальных симптомов нет.

Диагноз: "Последствия ОНМК. Дисциркуляторная энцефалопатия". Больная оставлена дома (признана нетранспортабельной).

Терапия ограничена в/м введением 5мл 1% р–ра дибазола.

Повторный вызов через 24 часа. Больная госпитализирована с диагнозом: "Кишечное кровотечение" в хирургический стационар, где диагноз подтвержден. В карте вызова врача, выехавшего на повторный вызов, указаны важные сведения, не отмеченные первым врачом: стул темного цвета, перенесенный 1 год назад мозговой инсульт, в неврологическом статусе – левосторонний гемипарез. Экспертная оценка случая показала, что здесь, первым врачом допущены и грубая диагностическая, и не менее грубая тактическая ошибки. Испытывая явные затруднения в дифференциальной диагностике и формулировке диагноза, врач–интерн не решился госпитализировать больную, но и не проконсультировался со старшим врачом, уехал с вызова, оставив на произвол судьбы больную с жизнеопасным состоянием, даже не назначив "активное посещение" участковому врачу. Ряд серьезных дефектов допущены и в оформлении карты вызова. В основе допущенных ошибок лежат не только дефекты сбора анамнеза, клиническая и практическая неопытность молодого врача, но и отсутствие, как выяснилось из беседы с ним, элементарных навыков логического мышления, знания "триединого принципа" построения алгоритма ЛДП и метода "взаимоисключения". Владея указанными принципами, даже при наличии скудных сведений о болезни (внезапное возникновение кровавой рвоты, головокружения с кратковременной потерей сознания без нарастания очаговой неврологической симптоматики – взаимоисключающие признаки), при наличии патогномоничных симптомов жизнеопасного заболевания органов ЖКТ, врач нашел бы логическое обоснование основного диагноза "Желудочно-кишечное кровотечение" и указания на "Последствия ОНМК", как сопутствующего в данном случае заболевания, и принял бы правильное тактическое решение.