Наркоз — состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на центральную нервную систему. В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.

Ингаляционный наркоз - достигается вдыханием парообразных или газообразных наркотических веществ. К парообразным наркотическим веществам относятся эфир, фторотан, метоксифлюран (пентран), трихлорэтилен, хлороформ, к газообразным — закись азота, циклопропан. Наркотические вещества вызывают характерные изменения во всех органах и системах. В период насыщения организма наркотическим веществом отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза. Особенно отчетливо стадии проявляются при эфирном наркозе.

Для ингаляционного наркоза применяются следующие наркотические вещества. Эфир — бесцветная жидкость со своеобразным запахом, точка кипения 36,5° С. Хорошо растворим в жирах и спирте. Сохраняется в плотно закупоренных флаконах темного цвета, так как под действием света окисляется, образуя токсические продукты. Взрывоопасен, в связи с чем с осторожностью должен быть использован в современной операционной. Эфир — сильное наркотическое вещество, вызывает глубокий наркоз. Выделяется он из организма через легкие, раздражает дыхательные пути, вызывая увеличение секреции бронхов. Уменьшает функциональную способность печени.

Фторотан (флюотан, наркотан). Бесцветная жидкость с сладковатым запахом, температура кипения 50,2° С. Хорошо растворим в жирах. Хранится в темных флаконах, невзрывоопасен. Фторотан обладает мощным наркотическим эффектом: введение в наркоз очень быстрое (3—4 мин), стадия возбуждения отсутствует или выражена слабо, пробуждение наступает быстро. Переход одной стадии наркоза в другую быстрый, в связи с чем возможна передозировка анестетика. Воздействуя на организм, фторотан угнетает сердечно-сосудистую деятельность, приводит к урежению сердцебиений и снижению артериального давления. Препарат токсичен для печени. Однако он не раздражает дыхательные пути, расширяет бронхи, в связи с чем может быть использован у больных с заболеваниями органов дыхания. Фторотан обладает свойством повышать чувствительность сердечной мышцы к адреналину и норадреналину. Поэтому эти препараты на фоне наркоза фторотаном применять не следует.

Хлороформ — бесцветная жидкость со сладковатым запахом. Температура кипения 61—62° С. Анестетик разлагается под действием света и воздуха с образованием токсических веществ (фосгена). Невзрывоопасен. Как наркотическое вещество хлороформ во много раз сильнее эфира. Препарат очень токсичен: оказывает угнетающее влияние на сердечно-сосудистую систему, дыхание, токсичен для печени. В связи с этим в настоящее время для наркоза хлороформ практически не используется.

Метоксифлуран (пентран) — прозрачная жидкость без цвета, с характерным фруктовым запахом, температура кипения 104° С, невзрывоопасен. По наркотическим свойствам метоксифлуран сильнее эфира и хлороформа, под действием его наркотический сон наступает медленно, через 8—10 мин. При пентрановом наркозе выражена стадия возбуждения, пробуждение наступает медленно. Препарат, так же как и фторотан, может снижать артериальное давление, повышает чувствительность миокарда к катехоламинам (адреналин, норадреналин).

Закись азота—«веселящий» газ, (N₂O) бесцветен, не имеет запаха, невзрывоопасен, но в сочетании с эфиром и кислородом поддерживает горение. Газ хранится в серых металлических баллонах в жидком состоянии под давлением 50 атм. Закись азота — инертный газ, в организме не вступает во взаимодействие ни с какими органами и системами, выделяется легкими в неизмененном виде. Для наркоза закись азота применяется только в сочетании с кислородом, в чистом виде она токсична. Используются следующие соотношения закиси азота и кислорода: 1:1, 2:1, 3:1, 4:1. Последнее соотношение представляет собой 80% закиси азота и 20% кислорода. Уменьшение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси ниже 20% недопустимо, так как это приводит к тяжелой гипоксии организма. Под воздействием закиси азота больной быстро и спокойно засыпает, минуя стадию возбуждения. Пробуждение наступает сразу, как только прекращается подача анестетика. Недостатком закиси азота является его слабый наркотический эффект, даже в наивысшей концентрации (80%) она дает поверхностный наркоз (первый— второй уровни хирургической стадии). Мышечная релаксация отсутствует На фоне наркоза закисью азота можно проводить небольшие оперативные вмешательства.

Циклопропан — бесцветный газ с легким запахом нефти. Выпускается в баллонах красного цвета в жидком состоянии под давлением 5 ати. Используется только в смеси с кислородом. Недостатком циклопропана является его большая взрывоопасность. Циклопропан — сильный анестетик, вдыхание 10—15% смеси циклопропана с кислородом вызывает хирургическую стадию наркоза. Засыпание, как и пробуждение, происходят быстро. Он не раздражает дыхательные пути, но, действуя на блуждающий нерв, может привести к сердечной аритмии. Циклопропан повышает восприимчивость сердечной мышцы к адреналину и норадреналину, поддерживает и стабилизирует артериальное давление, поэтому его рекомендуют применять у больных с кровопотерей и шоком. Нетоксичен для печени и почек.

Наркозный аппарат — медицинское оборудование, предназначенное для обеспечения общей анестезии (наркоза).

В настоящее время более грамотно называть наркозный аппарат системой обеспечения анестезии. Если функциональность первых наркозных аппаратов сводилась к подаче смеси ингаляционных анестетиков и жизнеобеспечивающих газов в контур пациента, то современные системы обеспечения анестезии обеспечивают не только подачу газообразных и жидких ингаляционных анестетиков и кислорода, но также комплексный мониторинг витальных показателей (давление в дыхательных путях, поток и концентрация кислорода) и автоматическую искусственную вентиляцию лёгких пациента.

Наиболее совершенными системами, которые только выходят на рынок являются так называемые модульные анестезиологические системы, которые помимо всего вышеперечисленного обладают модульной структурой — для каждого медицинского учреждения в соответствии с потребностями анестезиологической службы и спецификой оперативных вмешательств подбирается своя компоновка наркозного аппарата.

При ингаляционном наркозе наркотизирующее средство поступает в организм человека через дыхательные пути. К средствам для наркоза относятся вещества жирного ряда: эфир, хлорэтил, закись азота, циклопропан, фторотан и др.

Ингаляционный наркоз может быть проведен масочным, эндотрахеальным и эндобронхиальным методами.

В зависимости от отношения вдыхаемой и выдыхаемой больным наркотической смеси к атмосферному воздуху различают 4 способа наркоза:

1. открытый;

2. полуоткрытый;

3. полузакрытый;

4. закрытый.

Открытый способ. При этом способе больной вдыхает смесь атмосферного воздуха с наркотическим веществом и выдыхает эту смесь в атмосферу операционной. При этом теряется большое количество наркотического вещества, невозможно создать регулируемую атмосферу для дыхания больного.

При полуоткрытом способе больной вдыхает наркотическую смесь, полностью изолированную от атмосферного воздуха, а выдыхает ее в окружающую атмосферу. При этом способе исключается опасность гиперкапнии, но может развиться гипокапния.

При полузакрытом способе вдыхание наркотической смеси полностью изолировано от атмосферного воздуха, выдох же частично в аппарат, частично в окружающую атмосферу (в аппарате имеется поглотитель углекислоты). Способ достаточно распространен.

При закрытом способе вдох и выдох наркотической смеси полностью изолированы от окружающей атмосферы (имеется поглотитель углекислоты).

Этот способ экономичен для наркотического вещества, так как после освобождения от углекислоты, газовая смесь поступает в легкие больного.

Известный процент смертности у оперируемых зависит от неправильной техники наркоза, недостаточной подготовки больного к операции и наркозу, в том числе и от недостаточного учета противопоказаний к наркозу.

Ингаляционный наркоз проводится как простой маской Эсмарка, Шиммельбуша, Омбредана-Садовенко и флаконом с эфиром, так и с помощью очень сложных аппаратов, при помощи которых одновременно с наркотическим средством вводится кислород или углекислота.

При проведении эфирного наркоза могут наблюдаться различные побочные эффекты - осложнения, которые принято делить на ранние, т.е. - происходящие во время наркотизирования, и поздние, проявляющиеся, как правило, после оперативного вмешательства.

К ранним осложнениям относятся следующие:

* местнораздражающее действие эфира стимулирует секрецию в бронхах слизи, может наступить асфиксия, при попадании в желудок это может вызвать рвоту;

* раздражение рецепторов верхних дыхательных путей вызывает рефлекторную остановку дыхания, после которой следует глубокий вдох высоких концентраций эфира, что может привести к токсическому действию на центры головного мозга;

* раздражение рецепторов верхних дыхательных путей может вызвать рефлекторную стимуляцию центров блуждающего нерва и вследствие этого - остановку сердца.

Для профилактики этих осложнений до операции больному вводят атропин, который предупреждает гиперсекрецию бронхиальных желез и угнетает парасимпатические рефлексы. Однако необходимо помнить, что после применения атропина глазные рефлексы уже не могут служить надежным индикатором уровня наркоза.

Поздними осложнениями являются:

* бронхиты и пневмонии, связанные с переохлаждением альвеол и бронхов испаряющимся эфиром в результате быстрого выхода из наркоза. Профилактикой этого осложнения является правильное наркотизирование;

* токсическое действие на паренхиматозные органы (печень, почки, миокард в результате чего развиваются дистрофические изменения. Профилактикой этого осложнения является использование различных вариантов сложного наркоза.

Панариций (лат. panaricium hormoega) - это острое гнойное заболевание пальцев, возникающее в результате инфицирования мелких ранок кожи (заноза, укол, заусенец и т.д.). На ладонной поверхности пальца кожа соединена с ладонным апоневрозом плотными сухожильными тяжами, между которыми имеется скопление жировой ткани. При воспалительных поражениях кожи или травмах воспаление быстро распространяется по ходу соединительнотканных тяжей на глубокие ткани: сухожилия, костные образования, суставы.

Кроме того, скопление экссудата в замкнутых полостях между соединительнотканными перемычками приводит к нарушению кровообращения за счет сдавления питающих сосудов и быстрому развитию некрозов тканей. Панариций чаще возникает в результате мелких травм ладонной поверхности пальцев в быту, на производстве, реже он является результатом срывания заусениц или микротравм при маникюре. Предрасполагают к возникновению и затяжному течению панариция сахарный диабет, хронические нарушения кровообращения. Больные с панарицием и его осложнениями на длительное время теряют трудоспособность и составляют 20-25 % посетителей хирургических кабинетов поликлиник.

Возбудителем чаще всего бывает стафилококки, значительно реже стрептококки, нередко отмечается смешанная флора. Мелкие травмы (ссадины, уколы, царапины, занозы и др.), которые не вызывают сильной боли и поэтому не привлекают к себе внимания, играют важную роль в развитии заболевания.

Симптомы панариция

- На месте ранки развивается гнойный очаг

- Ощущаются сильные дергающие боли в пальце

- Палец опухает - его функции нарушаются

- Кожа над гнойником становится красного цвета и горячая на ощупь

- Могут ощущаться общее недомогание и головные боли

Постоянным признаком является очень сильная боль, что связано с особенностями строения подкожной клетчатки пальца, его иннервацией и повышением внутритканевого давления. Краснота на внутренней поверхности пальцев при панарициях выражена слабо, а на ладони обычно отсутствует. Функция пальца и кисти при воспалительном процессе нарушена: палец находится в полусогнутом положении и попытки его выпрямить резко болезненны. Соседние здоровые пальцы также могут находиться в полусогнутом положении, но движения в них возможны и менее болезненны.

Виды панариция

- кожный;

- подкожный;

- костный;

- суставной;

- сухожильный (тендовагинит);

- паронихия;

- подноггевой;

- пандактилит (поражение всех тканей пальца).

При кожном панариции гной скапливается под эпидермисом. Образуется пузырь, наполненный мутной, иногда кровянистой жидкостью; кожа вокруг пузыря краснеет. Боли обычно умеренные, главным образом ощущение жжения. Пузырь постепенно увеличивается, гнойное воспаление может переходить на глубже расположенные ткани.

При околоногтевом панариции гнойный пузырь образуется в коже ногтевого валика. Если гной проникает под ногтевую пластинку, панариций называют подногтевым. Такой панариций развивается также при уколе или попадании занозы под конец ногтя.

Глубокий панариций, как правило, возникает на ладонной поверхности пальца, сначала под кожей. Поскольку кожа на этой стороне пальца плотная, образующийся под ней гной долго не может прорваться наружу, процесс распространяется в глубину - на сухожилие, сустав, кость, иногда поражает их одновременно. Для подкожного панариция характерны постоянные стреляющие боли, особенно по ночам, при дотрагивании до пальца возникает резкая боль.

Осложнения при панариции

Любая форма панариция может привести к тяжелым последствиям: гноеродные микробы могут попасть из очага воспаления по лимфатическим и кровеносным сосудам в отдаленные органы и ткани и вызвать их поражение, а также общее заражение крови, осложнения при панариции могут привести к сепсису, флегмоне кисти (воспаление глубоких тканей), остеомиелиту и т.д.

Поэтому необходимо своевременно обратиться к врачу. Прибегать к методам самолечения можно только в том случае, когда нет возможности получить медицинскую помощь. Для предотвращения этого заболевания важно соблюдать правила личной гигиены в быту и на производстве. При любом, даже незначительном повреждении кожи пальца следует обмыть ее спиртом или одеколоном и обработать спиртовым раствором йода; при попадании занозы нужно немедленно её удалить.

Лечение панариция

В начальных стадиях поверхностного панариция допустимы консервативные методы лечения и устранения боли - компрессы с 20%-ным спиртовым раствором димексида, ванночки"тепловые процедуры, УВЧ.

Если процесс не остановлен, то после первой же бессонной от боли ночи показана срочная операция - вскрытие и дренирование гнойника.

Нельзя пытаться лечить панариций домашними способами (например, прокалывая стенку гнойного пузыря). Кустарное вскрытие гнойника при панариции не приведет к ликвидации глубокого поражения, а лишь утяжелит течение воспалительного процесса. При глубоком панариции лечение мазями, согревающими компрессами недопустимы.

Внимание! Любая форма панариция чревата тяжелыми последствиями: гной может проникнуть из очага воспаления по лимфатическим и кровеносным сосудам в отдаленные органы и ткани и вызвать их поражение, а также общее заражение крови.

Костный панариций может привести к обезображиванию ногтевой фаланги пальца, сухожильный и суставной - к потере функции пальца. В запущенных случаях глубокого панариция микробы распространяются на ткани ладони и на предплечье. Поэтому очень важно своевременно (при появлении первых признаков воспаления) обратиться к хирургу.

Ожоги термические - это ожоги пламенем, горячим паром, горячей или горящей жидкостью, кипятком, от соприкосновения с раскаленными предметами, солнечные ожоги.

Ожоговая болезнь

Ограниченные поверхностные ожоги обычно протекают сравнительно легко и заживают в течение 1 - 3 нед, не отражаясь на о б щ е м состоянии пострадавшего. Более тяжело протекают глубокие ожоги. Повреждение тканей на площади до 10%, а у маленьких детей и лиц старческого возраста до 5% поверхности тела сопровождается выраженными расстройствами деятельности всех систем организма в результате сильного термического воздействия. Интенсивный поток нервноболевых импульсов с обширной площади ожога приводит к нарушению взаимоотношения процессов возбуждения и торможения, а затем к перенапряжению, истощению и резкому нарушению регулирующей функции центральной нервной системы.

Возникающие под влиянием ожоговой травмы нарушения в центральной и периферической нервной системе приводят к патологическим реакциям и морфологическим изменениям в сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной, иммунной системах, крови, почках, печени, желудочкокишечном тракте. У пострадавших возникают нарушения всех видов обмена веществ и окислительновосстановительных процессов, развивается ожоговая болезнь с многообразными клиническими проявлениями, в основе которых лежат нервнодистрофические процессы.В патогенезе ожоговой болезни большое значение имеют нарушения системной гемодинамики и микроциркуляции, выраженные метаболические сдвиги, характеризующиеся катаболической направленностью и усилением протеолиза.

В течение ожоговой болезни принято различать периоды шока, острой токсемии, септикотоксемии и выздоровления, или реконвалесценции.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГА

На догоспитальном этапе пpименяются методы опpеделения площади ожога, котоpые не тpебуют какого-либо дополнительного обоpудования и оснащения и могут быть выполнены быстpо и без использования сложных pасчетов. Наиболее используемые:

У взpослого площадь ладони pавна 1 - 1,2 % повеpхности его тела.

Пpавило девяток: площадь повеpхности отдельных анатомических областей кpатна девяти пpоцентам. Веpхняя конечность - 9%, нижняя конечность - 18%, голень и стопа - 9%, пеpедняя повеpхность туловища - 18%, задняя повеpхность туловища - 18%, голова и шея - 9%, пpомежность - 1%.

Тяжесть ожога зависит от глубины и площади поражения тела. По глубине ожоги делятся на четыре степени. I степень характеризуется повреждением самого поверхностного слоя кожи (эпидермиса), состоящего из эпителиальных клеток. При этом появляется покраснение кожи, небольшая припухлость, сопровождающаяся болезненностью. Через два - три дня эти явления самостоятельно проходят, и после ожога не остается никаких следов, исключая незначительный зуд и шелушение кожи. II степень отличается образованием пузырей с желтоватой жидкостью на фоне покраснения кожи. Пузыри могут образовываться сразу после ожога или спустя некоторое время. Если пузыри лопаются, то обнажается ярко-красная эрозия. Заживление при этой степени происходит обычно к 10-12 дню без образования рубцов. III степень ожогов характеризуется большей глубиной поражения с омертвением тканей (некроз) и образованием ожогового струпа. Струп представляет собой сухую корку от светло-коричневого до почти черного цвета; при ошпаривании же струп бывает мягким, влажным, белесовато-серого цвета. Выделяют IIIА степень, при которой сохраняются эпителиальные элементы кожи, являющиеся исходным материалом для самостоятельного заживления раны, и IIIБ степень, при которой все слои кожи полностью погибают и образовавшаяся ожоговая рана заживает посредством рубцевания. IV степень ожогов сопровождается обугливанием кожи и поражением глубжележащих тканей - подкожной жировой клетчатки, мышц и костей.

При ожоге I степени после обработки обожженной поверхности тела накладывают защитную мазевую повязку со смягчающей мазью или эмульсией. При ожогах II степени конкурируют три способа: лечение открытым способом, применение коагуляции и лечение иод повязкой.

Открытый способ лечения ожогов проводится без наложения повязки. Он удобен при ожогах лица и туловища, на которых повязка плохо держится. Многие хирурги охотно пользуются им и при ожогах другой локализации. Ожоговая корка до некоторой степени защищает ожоговую поверхность. Однако при всех более глубоких ожогах получаются толстые корки, под ними скапливается раневое отделяемое (гной).

Лечение ожогов под повязкой является основным методом лечения при II степени ожога. После щадящей обработки обожженной поверхности накладывают асептические повязки с эмульсиями или мазями, содержащими антибиотики, сульфаниламиды или фурацилин. Применяется также масляно-бальзамическая эмульсия А. В. Вишневского, паста Шнырева. Как основа рекомендуется рыбий жир, содержащий витамины А и D2. Имеются попытки применения биологического покрытия ожоговой поверхности фибринными пленками, гомокожей.

При ожогах III и IV степеней некроз покрывает место ожога. Поэтому вначале достаточна асептическая повязка, иммобилизация, возвышенное положение. Отграничение и отторжение некроза идет под ним и по краям его.

Иссечение некроза производится вскоре после ожога или при начавшемся отторжении. Некрэктомия показана только при полном некрозе кожи, т. е. при степени III Б и IV. Небольшие участки (до 10—15% поверхности тела) можно иссекать раньше, через 2—5—7 дней, более обширные — с 10-го дня (Н. И. Бутикова). Иссечение производится лучше всего электродерматомом. Им же берется аутотрансплаитат, которым полностью прикрывают освеженную ожоговую рану. Если нет дерматома, можно пользоваться острой бритвой или трансплантационным ножом. Лоскут целесообразно перфорировать и подшить к краям раны, а также ко дну ее.

Хирургическая деятельность медицинской сестры

Работа в поликлинике. Свою деятельность хирургическая медицин­ская сестра поликлиники осуществляет в хирургическом кабинете (хирургическом отделении), где осуществляется лечение больных с хирургическими заболеваниями, не требующими их нахождения в стационаре. Это большая группа пациентов с легкими гнойно-вос­палительными заболеваниями. Основная масса пациентов с хирур­гическими заболеваниями проходит обследование в поликлинике и направляется на оперативное лечение в стационар. Здесь также осу­ществляется лечение оперированных и проходит их реабилитация.

Основными задачами медицинской сестры хирургического каби­нета являются выполнение лечебно-диагностических назначений врача-хирурга в поликлинике и участие в организации специализи­рованной медицинской помощи населению, проживающему в районе деятельности поликлиники, а также рабочим и служащим при­крепленных предприятий. Назначение и увольнение медицинской сестры хирургического кабинета осуществляется главным врачом поликлиники в соответствии с действующим законодательством. Медицинская сестра хирургического кабинета подчиняется непос­редственно врачу-хирургу и работает под его началом. В своей работе медсестра руководствуется должностной инструкцией, а также мето­дическими рекомендациями по совершенствованию деятельности среднего медицинского персонала амбулаторно-поликлинического учреждения.

Работа медицинской сестры поликлиники многообразна. Медицинская сестра хирургического кабинета:

• готовит перед амбулаторным приемом врача-хирурга рабочие места, контролируя наличие необходимого медицинского инст­рументария, инвентаря, документации, проверяя исправность аппаратуры и средств оргтехники;

• получает из центрального стерилизационного отделения (ЦСО) необходимый хирургический материал для работы в операцион­ной и перевязочной;

Электротравма

Электротравма (от электро... и травма), болезненное состояние организма, вызванное воздействием электрического тока (в быту, на производстве, а также при поражении молнией). Тяжесть Э. зависит от параметров тока и длительности его воздействия. При силе тока до 10 ма возникают лишь неприятные ощущения, в более тяжёлых случаях — непроизвольное сокращение мышц в области контакта с проводником тока (например, мышц верхней конечности); при силе тока в 15 ма сокращения мышц настолько сильны, что не позволяют разжать пальцы, схватившие проводник (так называемый неотпускающий ток); при 25 ма и более возникают судороги всех мышц тела (в том числе и дыхательных, что создаёт угрозу смерти от удушья), нарушения деятельности нервной и сердечно-сосудистой систем, потеря сознания, клиническая смерть, что требует применения реанимационных мер. Переменный ток порядка 100 ма воздействует непосредственно на миокард, вызывая фибрилляцию сердца, при которой для восстановления ритмичных сокращений сердца применяют дефибриллятор. Переменный ток напряжением до 450-500 в более опасен, чем постоянный; при более высоком напряжении постоянный ток опаснее переменного. При действии тока напряжением выше 350 в возникают местные изменения — электроожоги 3-й и 4-й степени (см. Ожог) в местах входа и выхода тока; по протяжению они различны: от точечных "меток" до обугливания конечности.

. Поражение атмосферным электричеством Поражение атмосферным электричеством наблюдается в период повышенной грозовой деятельности. Молния — мощный заряд атмосферного электричества (напряжением в миллионы вольт и силой до 1 000 000 А), поражающий как на открытом воздухе, так и в помещении, палатке, на транспорте. Чаще она поражает людей, находящихся вблизи высоких предметов, электроаппаратуры и других токопроводящих объектов. Возможны как смертельные, так и несмертельные поражения. Повреждения от молнии возникают вследствие ее механического и теплового воздействия. При этом выявляются разрывы ткани одежды и пробоины в ней, ее обгорание, оплавление металлических предметов. Иногда одежда разрывается в клочья и разбрасывается.

Электрический ток действует как местно, повреждая ткани в местах происхождения (т.е. вдоль возникающей в организме электрической цепи), так и рефлекторно.

Электрический ток, распространяясь по тканям тела человека от места входа к месту выхода, образует так называемую петлю тока. Менее опасной является нижняя петля (от ноги к ноге), более опасной — верхняя петля (от руки к руке) и самая опасная — полная петля (обе руки и обе ноги). В последнем случае электрический ток обязательно проходит через сердце, что сопровождается, как правило, тяжелыми нарушениями сердечной деятельности.

Субъективные ощущения при Э. весьма разнообразны: легкий толчок, жгучая боль, судорожное сокращение мышц и др. После прекращения действия электрического тока нередко возникают слабость, ощущение тяжести во всем теле, испуг, наблюдается угнетение сознания или возбуждение.

Местное поражение тканей при Э. проявляется в виде так называемых знаков (меток) тока, главным образом в местах входа и выхода тока, где электрическая энергия переходит в тепловую. Чем выше напряжение электрического тока, тем тяжелее ожоги. Глубокие ожоги возникают при действии тока напряжением от 380 В и выше.

По глубине поражения электрические ожоги разделяют на четыре степени. При электроожогах I степени образуются электрометки — участки коагуляции эпидермиса. При электроожогах II степени происходит отслойка эпидермиса с образованием пузырей; III степени — коагуляция всей толщи дермы; IV степени — поражение не только дермы, но и сухожилий, мышц, сосудов, нервов, кости.

Первую помощь потерпевшему оказывайте в строго определенной последовательности.

Выключите рубильник, переключите выключатель, отбросьте электрический провод, надев на руку резиновую перчатку, или любым изолирующим предметом — палкой, шваброй...

Примите меры, чтобы пострадавший не упал с высоты после того, как будет прерван его контакт с электрическим током.

Наиболее опасны для жизни потеря сознания, нарушение дыхания и кровообращения, вплоть до остановки сердца.

В этих случаях немедленно начните проводить комплекс сердечно-легочной реанимации и продолжайте до прибытия «Скорой».

ПОСПЕ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ ПОСТРАДАВШЕГО НЕ ОБХОДИМО ДОСТАВИТЬ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ, ДАЖЕ ЕСЛИ ОН СКАЖЕТ, ЧТО ЧУВСТВУЕТ СЕБЯ ХОРОШО.

ЭЛЕКТРОТРАВМА МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ ОПАСНЫЕ ДЛЯ ЖИЗНИ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА.

Острый перитонит

Перитонит — острое воспаление брюшины, которое обычно сопровождается не только местными изменениями, но и общими явлениями.

Воспаление брюшины в абсолютном большинстве случаев является вторичной патологией, осложняющей течение острых хирургических заболеваний или повреждение органов брюшной полости. По клиническому течению перитонит может быть острым или хроническим. Наиболее часто встречается острый перитонит.

Основным клиническим симптомом воспаления брюшины является боль, которая охватывает часть живота или весь живот. Нарастает интоксикация. Сознание спутанное или появляется эйфория, пульс нитевидный, артериальное давление понижается, кожные покровы покрыты липким холодным потом. Живот резко вздут, болезненный во всех отделах, перистальтика отсутствует, выслушивается шум «плещущейся жидкости», газы не отходят.

Резко нарушается функция почек, печени. Единственным радикальным методом лечения перитонита остается хирургическое вмешательство, направленное на устранение источника перитонита, промывание брюшины и создание беспрепятственного оттока гнойного отделяемого из брюшной полости.

Вопрос времени оказания врачебной помощи при перитоните играет очень большую роль. Ранняя операция значительно улучшает исход, поэтому при подозрении на воспаление брюшины необходимо принять меры к экстренной госпитализации больного в хирургический стационар. До осмотра врача назначают постельный режим, пузырь со льдом на живот.

Течение ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта сопровождается изъязвлением слизистых оболочек полых органов: желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки.

Причинами развития язв могут быть сложные нарушения секреторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь), инфекционные болезни (брюшной тиф, паразитарные колиты), острые расстройства кровообращения кишечной стенки. При глубоком разрушении желудочной или кишечной стенки патологическим процессом в результате внезапного повышения внутриполостного давления (рвота, переедание, чрезмерное употребление алкоголя), а иногда и без видимых причин происходит перфорация (образование отверстия) стенки полого органа с излиянием инфицированного содержимого в брюшную полость и развитием перитонита.

перитонит острый — воспаление брюшины, возникающее при повреждении или заболевании брюшной стенки, органа брюшной полости или при переходе воспаления с расположенного рядом органа. Перитонит может возникнуть при переносе инфекции гематогенным или лимфогенным путем из органов вне брюш­ной полости.

Классификация перитонита:

По этиологическому признаку перитониты делят на асепти­ческие и инфекционные; неспецифические и специфические.

По виду возбудителя перитониты делят:

1) стафилококковые; 2) стрептококковые; 3) вызван­ные кишечной палочкой; 4) вызванные смешанной флорой и др.

По распространенности процесса различают перитонит:

1) разлитой,

2) диффузный

3) местный — ограниченный. При диффузном перитоните первоначально пора­жается только часть брюшины, но процесс не имеет отграничения и склонен к распространению.

Разделяют перитониты и по причинам возникновения: перфоративный, трав­матический, послеоперационный, гематогенный, криптогенный.

Перитониты раз­личают также по источнику происхождения — аппендикулярный, желчный, ка­ловый, мочевой.

По характеру выпота различают перитонит серозный, серозно-фибринозный, серозно-гнойный, гнойный, геморрагический, гнилостный.

Асептический перитонит возникает в результате воздействия на брюшину ме­ханических, термических, химических или ферментативных агентов. Тяжелая реакция брюшины развивается в результате воздействия свободного панкреати­ческого сока. Нередко излившиеся в брюшную полость желчь, кровь, моча вско­ре вторично инфицируются, и первоначально возникший асептический перито­нит становится инфекционным. Асептический перитонит может возникнуть при перекручивании кист, опухолей.

Разлитой острый гнойный перитонит обычно является вторичным заболева­нием, возникающим из местного воспалительного процесса.

Симптоматика острого перитонита зависит от фазы заболевания.

I фаза: в первые часы от начала заболевания преобладает болевой синдром. Наблюдаются тошнота, задержка стула и газов. Брюшная стенка становится напряженной, появляются симптомы раздражения брюшины, тахикардия, повы­шение температуры. Язык становится сухим. Нарастает лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. При послеоперационном и гематогенном перитоните в I фазе течения процесса клиническая картина обычно бывает стертой.

II фаза: 2—3-й дни заболевания. Состояние ухудшается, больной беспокоен, появляются одышка, выраженная тахикардия, заостряются черты лица, язык сухой. Появляются признаки пареза кишечника — живот вздут, напряжение брюшной стенки выражено меньше, сохраняются симптомы раздражения брю­шины, перестает прослушиваться перистальтика кишечника, наблюдается задерж­ка стула, газов. Рвота усиливается, и рвотные массы приобретают кофейный оттенок. Нарастает лейкоцитоз до 15*109—20*109/л с резким нейтрофильным сдвигом и появлением юных форм. Интоксикация приводит к нарушениям функ­ций других органов и в первую очередь к явлениям печеночно-почечной недоста­точности. Нарастают нарушения электролитного и белкового обмена, усилива­ется ацидоз. Диурез лонижается, в моче появляются белок, цилиндры, эритро­циты.

III фаза может протекать различно. В результате лечения к 3—6-му дню с момента заболевания наступает отграничение воспалительного процесса, сопро­вождающееся уменьшением интоксикации и улучшением состояния больного.

При прогрессировании процесса на 4—5-й день болезни, а иногда и раньше наступает как бы мнимое улучшение состояния больного, что может привести к диагностическим и тактическим ошибкам. Боли в животе уменьшаются, однако объективные показатели свидетельствуют о тяжелой интоксикации. Черты: лица заострены, глаза западают, страдальческое лицо, неподвижное положение тела, частая рвота или срыгивание зеленоватой или коричневатой жидкостью. Живот вздут, мягкий, слабо болезненный при пальпации, язык сухой, обложен нале­том, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное, брюшная стенка в дыхании не участвует. Смерть наступает на 4—7-е сутки. Тяжесть течения и темпы нарастания клинических проявлений зависят от многих факторов: вели­чины перфорации органа и количества его содержимого, поступившего в брюш­ную полость, степени микробной загрязненности и характера микрофлоры, ис­ходного общего состояния и объема консервативной терапии.

Лечение перитонита. При установленном диагнозе или подозрении на острый перитонит больные должны быть немедленно направлены в стационар с использованием щадящего метода транспортировки. Перед этим возможно введение препаратов, поддерживающих сердечно-сосудистую деятельность. В большинстве случаев, кроме проникающих ранений живота, не рекомендуется введение антибиотиков до поступления больного в стационар.

Следует с осторожностью относиться к назначению анальгетиков на догоспитальном этапе и до выяснения диагноза в стационаре, так как это может суще­ственно изменить клиническую картину, затруднить постановку диагноза и тем самым отодвинуть сроки оперативного вмешательства.

Местный (ограниченный) перитонит. Высокие пластические свойства брю­шины и относительно малая вирулентность инфекции могут обусловить отгра­ничение воспалительного очага сращениями, образующими своеобразную пиогенную капсулу. Типичными местами расположения таких очагов являются поддиафрагмальная область, маточно-прямокишечное пространство, периаппендикулярная область или ограниченные петлями тонкой кишки и сальником участки брюшной полости. Схема расположения гнойников представлена на рис. 26. Образование таких абсцессов происходит вторично на фоне основного заболе­вания, поэтому диагностика их в ряде случаев бывает трудной. Лихорадка, ино­гда ремиттирующего типа, ознобы, боли в животе, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, анемия обычно наблюдаются при развитии лока­лизованного гнойника. Выраженность и характер местных симптомов зависят от его расположения.

Абсцесс малого таза встречается часто, чему способствует стекание экссудата, крови и гноя в нижние отделы брюшной полости.

Рис.   26.   Наиболее частая локализация гнойников брюшной полости после пере­несенного перитонита.

Симптоматика. Гнойник этой локализации сравнительно легко диагностиру­ется при пальцевом ректальном или влагалищном исследовании. Он вдается спе­реди в просвет прямой кишки или в задний свод влагалища в виде плот­ного инфильтрата, в центральных отделах которого определяется размягчение. В ранних стадиях оно может отсутствовать, при сомнениях показана диагности­ческая пункция. Клинические признаки—тенезмы, септическая температура, отделение слизи из прямой кишки. Бо­лезненность брюшной стенки обычно отсутствует и выявляется лишь при глубокой пальпации над лоном. Рек­тальная температура повышена.

Лечение в стадии инфильтрата — консервативное: антибиотики, теплые микроклизмы с отваром ромашки (35—40°С), физиотерапия. При раз­вившемся гнойнике показано опера­тивное вмешательство через прямую кишку у мужчин или через задний свод влагалища у женщин с после­дующим дренированием, лучше рези­новой трубкой. Воспалительный про­цесс после этого обычно быстро сти­хает. Возможно назначение антибио­тиков, настойки опия по 5—10 ка­пель 2 раза в день в течение 2—3 дней.

Межкишечные абсцессы могут развиться в любые сроки пос­ле перенесенного острого перитонита, чаще на месте, но иногда и в сторо­не от основного очага.

Симптоматика. Клиническая кар­тина характеризуется появлением бо­ли в животе, ухудшением самочув­ствия, повышением температуры те­ла. Могут быть выявлены некоторая асимметрия живота, притупление над местом болезненности. Большие по величине межкишечные абсцессы могут привести к развитию кишечной непрохо­димости. Симптомы раздражения брюшины выявляются не всегда.

Лечение — оперативное в условиях стационара. Прогноз осложняется при развитии нескольких межкишечных абсцессов. В последующем образование внутрибрюшинных спаек может повлечь за собой развитие непроходимости кишки.

Гонококковый перитонит возникает обычно у женщин, страдающих острой гонореей или перенесших ее в прошлом. Источниками инфицирования брюшной полости являются наружные половые пути, матка, маточные трубы, яичники.

Симптоматика гонококового перитонита. Возникают сильные боли в низу живота, высокая лихорадка, головная боль, слабость, рвота, иногда понос. Живот несколько вздут, при паль­пации резкая болезненность в нижних отделах, защитное напряжение мышц и положительный симптом Блюмберга. Обязательно исследование экссудата и маз­ков из уретры и гениталий.

Лечение гонококового перитонита. Гонококковый перитонит обычно протекает благоприятно и, будучи распознан, подлежит консервативному лечению в гинекологическом стационаре. Если возникают сомнения в этиологии перитонита, показана операция.