37. Синдром портальной гипертензии: классификация, клиника, осложнения, принципы хирургического лечения

Не являтся самостоятельным заболеванием. Характеризуется рядом специфических клинических. проявлений и встречается при некоторых внутренних болезнях. Различают четыре основные формы:

Предпеченочная форма синдрома обусловлена врожденными аномалиями развития воротной вены и ее тромбозом. Врожденные - аплазия, гипоплазия, атрезия, заращение просвета вены. Тромбоз - при септических процессах (гнойных процессах в органах брюшной полости, сепсисе, септикопиемии, пупочном сепсисе) в результате ее сдавления воспалительным, опухолевидным инфильтратом, кистами и др.

Внутрипеченоччая форма у большинства связана с циррозом печени. Реже причиной блока могут быть очаговые склеротические и рубцовые процессы в ткани печени.

Надпеченочная форма обусловлена затруднением оттока крови из печеночных вен. (эндофлебит печеночных вен с их частичной или полной непроходимостью (болезнь Киари), констриктивный перикардит, недостаточностью трикуспидального клапана,  сдавление нижней полой вены извне).

Смешанная, форма связана с развитием тромбоза воротной вены у больных с циррозом печени. Отток крови происходит через естественные портокавальные анастомозы 1. Анастомозы в области кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода  2. Анастомозы между верхними, средними и нижними прямокишечными (ректальными) венами. 3. Анастомозы между околопупочными венами и пупочной (при ее незаращении), сбрасывающие кровь из воротной вены через пупочную и далее в вены передней брюшной стенки, откуда кровь оттекает как в нижнюю, так и верхнюю полую вену

Клиника: Прежде всего первичного заболевания, которое послужило причиной повышения давления в воротной вене. Для портальной гипертензии: спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, кровотечение из них, а также из геморроидальных вен, асцит, диспепсические явления, печеночные знаки, гиперспленизм (тромбоцитопения, лейкопения), нарушения свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции.

Диагностика: первым при портальной гипертензии применяют  рентгенологическое исследование пищевода и желудка для выявления варикозного расширения вен в дистальной части пищевода в виде множественных овальных и округлых дефектов наполнения. Более информативна фиброэзофагоскопия. Важно -определении уровня препятствия для оттока крови из воротной вены, (целиакография -- артериальная и венозная фазы, каваграфия, спленопортография и др.). 

Лечение: комплекс лечебных мероприятий как в отношении заболевания, вызвавшего портальную гипертензию, так и в отношении самого синдрома портальной гипертензии. При предпеченочной форме синдрома больные подлежат хирургическому лечению. Наиболее часто применимая операция -- спленэктомия с оменторенопексией. При наличии предпеченочного блока у больных с рецидивирующими кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода спленэктомию сочетают с наложением прямых портокавальных сосудистых анастомозов: спленоренального, мезентерико-кавального или прямого портокавального анастомоза. При лечении больных циррозом печени, осложненном портальной гипертензией, хирургическое лечение возможно лишь при отсутствии активного процесса в печени и симптомов печеночной недостаточности.