17. Ущемленные грыжи: клиника, диагн-ка, лечение. Мнимое вправление, тактика при вправившейся ущемленной грыже.

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложне­нием грыжи, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще на уровне шейки грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей, сдавли­вающих органы при сращениях органов друг с другом и с грыже­вым мешком (при невправимых грыжах).

1)  Эластическое ущемление. Спазм мышечно-апоневротических структур –> грыжевое содержимое сдавливается –> сдавление брыжейки –> нарушение питания сдавленной кишки –> отек кишки –> изъязвление слизистой –> нарушение функции кишечника –> симптомы кишечной непроходимости.

Странгуляционная борозда – место ущемления. 20-40 см отсекается до ущемления, до 30 см – после ущемления. Лучший способ сшивания – конец в конец.

2)  Ретроградное ущемление – ущемление нескольких петель кишки.

3)  Каловое ущемление – отводящий отдел сдавливает приводящий отдел.

4)  Боковое ущемление – (Рихтеровское) – ущемляется часть стенки кишки, может возникать флегмона брюшной стенки в 5% случаев.

Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз узла большой подкожной вены у места впадения ее в глубокую вену бедра При тромбозе венозного узла у больного возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой Наряду с этим часто имеется варикозное расширение вен голени Показана экстренная операция как в случае ущемления грыжи так и тромбоза венозного узла. При ущемленной грыже устраняют ущемление органа и производят пластику в области грыжевых ворот. При тромбозе венозного узла большую подкожную вену перевязывают и пересекают у места впадения ее в глубокую вену бедра, чтобы предупредить тромбоэмболию и распространение тромбоза на глубокую вену бедра. Тромбированную вену иссекают.

Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. На брюш­ной стенке в типичных для образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячивания брюшины (предсуще-ствующие грыжевые мешки). Чаще таким предуготованным грыжевым мешком в паховой области является незаращенный брюшинно-паховый отросток Причиной внезапного появления грыжи и ущемления ее является резкое повышение внутрибрюшного давления (значи­тельное физическое напряжение, сильный кашель, натуживание). Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж -- появление острой боли в типичных местах выхождения грыж. Грыжевое выпя­чивание имеет небольшие размеры, что соответствует небольшим размерам предсушествовавшего грыжевого мешка. Грыжевое выпячивание плотное, болезненное.

Лечение: Первый этап -- послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. Второй этап -- вскрытие грыжевого мешка. Третий этап -- рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения. При бедренных грыжах разрез проводят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной вены, расположенной у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны. Четвертый этап -- определение жизнеспособности ущемленных После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Пятый этап -- нежизнеспособную кишку надо удалять. От видимой со стороны серозното покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30--40 см приводящего отрезка кишки и 15--20 см отводящего отрезка. Резекция кишки должна быть произведена при 1странгуляционной борозды, 2субсерозных гематом, 3большого отека, 4инфильтрации и 5гематомы брыжейки кишки. Шестой этап -- ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. Седьмой этап -- пластика грыжевых ворот. При небольших паховых косых грыжах у молодых людей следует применять способ Жирара--Спасокукоцкого--Кимбаровского, при прямых паховых и сложных паховых грыжах -- способы Бассини и Постемпского.

Мнимое вправление. М наблюд при многокамерн гр мешке,при насильств и грубом вправл гр. мешок м.б. смещен в предбрюш пр-во вместе с содержимым, ущемленным в области шейки мешка. При отрыве париет. брю-шины в обл шейки м.б. погружение ущемл. петли к-ки вместе с ущемл. кольцом в БП или предбрюш пр-во, можно повредить ущемленный орган. Быстро непрох-ть к-ка и перитонит. Экстрен операц.