II. Гистогенетический принцип:

1. эпителиальные опухоли – опухоли с эпителиальной дифференцировкой паренхимы

2. мезенхимальные опухоли – опухоли с дифференцировкой паренхимы в направлении волокнистой соединительной, жировой, мышечных, сосудистой и скелетных тканей, а также опухоли синовиальных и серозных оболочек.

3. меланоцитарные опухоли. 4. опухоли нервной ткани и оболочек мозга.

5. гемобластозы – опухоли кроветворной ткани.

6. тератомы – опухоли, развивающиеся из тканевых пороков развития и эмбриональных структур

стадии развития незрелых злокачественных опухолей: стадии малигнизации, предынвазивная, инвазии и метастазирования.

1. Стадия малигнизации – трансформация нормальной клетки в злокачественную

2. Стадия предынвазивной опухоли – состояние незрелой злокачественной опухоли до начала инвазии

3. Стадия инвазии – инвазивный рост злокачественной опухоли. 4. Стадия метастазирования.

Морфогенез злокачественных опухолей. 1. Развитие опухоли без предшествующих видимых преопухолевых изменений. 2. Стадийный канцерогенез – развитие опухоли на месте предопухолевых изменений (в случае рака -предрак).

Выделяют две формы предрака: 1. облигатный предрак – предрак, рано или позно обязательно трансформирующийся в рак (например, изменения кожи при пигментной ксеродерме), 2. факультативный предрак – предрак, необязательно трансформирующийся в рак (например, лейкоплакия).

Пути эволюции злокачественных опухолей. 1. Прогрессия опухоли – усиление с течением времени её злокачественного потенциала. 2. Регресс опухоли (редкое явление) – спонтанное (без лечения) исчезновение опухоли.

2. Хронический миелобластный лейкоз (ХМЛ, хронический миелолейкоз, хронический миелоидный лейкоз) — форма лейкоза, которая характеризуется усиленным и нерегулируемым ростом преимущественно миелоидных клеток в костном мозге с их накоплением в крови. ХМЛ — гемопоэтическое клоновое заболевание, основным проявлением которого является пролиферация зрелых гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов и базофилов) и их предшественников; вариант миелопролиферативного заболевания, ассоциированный с характерной хромосомной транслокацией (филадельфийской хромосомой). В настоящее время основным способом лечения хронического миелолейкоза является таргетная (целевая) терапия иматинибом и другими препаратами, значительно улучшившая показатели выживаемости.

Патогенез. ХМЛ стал первым злокачественным заболеванием с выявленной генетической аномалией, хромосомной транслокацией, которая проявляется патологической Филадельфийской хромосомой.

При этой транслокации, части из 9ой и 22ой хромосом меняются местами. В результате, к части BCR-гена из хромосомы 22 прикрепляется ABL-ген из хромосомы 9. Этот аномальный «слившийся» ген генерирует белок p210, или, иногда, p185. Так как abl имеет область, добавляющую фосфатную группу к тирозиновому остатку (тирозин-киназа), продукт аномального гена также является тирозин-киназой.[2][3]

Белок BCR-ABL взаимодействует с частью клеточного рецептора к ИЛ-3 (CD123-антигеном). Транскрипция BCR-ABL работает непрерывно и не нуждается в активации другими белками. С другой стороны, сам BCR-ABL активирует белковый каскад, контролирующий клеточный цикл, ускоряя деление клеток. Более того, белок BCR-ABL подавляет репарацию ДНК, вызывая неустойчивость генома и делая клетку более восприимчивой к дальнейшим генетическим аномалиям. Активность BCR-ABL — патофизиологическая причина хронического миелолейкоза. С улучшением понимания природы BCR-ABL белка и его действия в качестве тирозин-киназы, была разработана таргетная (целевая) терапия, позволяющая специфически ингибировать активность BCR-ABL белка. Эти ингибиторы тирозин-киназы могут способствовать полной ремиссии ХМЛ, что ещё раз подтверждает ведущую роль bcr-abl в развитии заболевания.

Клиническая картина. Заболевание часто протекает бессимптомно, выявляясь при рутинном клиническом анализе крови. В этом случае ХМЛ следует дифференцировать от лейкемоидной реакции, при которой мазок крови может имееть схожую картину. ХМЛ может проявляться недомоганием, субфебрильной лихорадкой, подагрой, повышенной восприимчивостью к инфекциям, анемией, тромбоцитопенией с кровоточивостью (хотя также может наблюдаться повышенное содержание тромбоцитов). Также отмечается спленомегалия.

Стадии ХМЛ: Хроническая фаза. Около 85 % пациентов с ХМЛ к моменту постановки диагноза находятся в хронической фазе. В течение этой фазы клинические проявления обычно отсутствуют или имеются «лёгкие» симптомы, такие как недомогание или чувство переполнения живота. Продолжительность хронической фазы различна и зависит от того, насколько рано было диагностировано заболевание, а также от проведённого лечения. В конечном счёте, при отсутствии эффективного лечения, заболевание переходит в фазу акселерации.

Фаза акселерации. Диагностические критерии перехода в фазу акселерации могут различаться: наиболее широко используются критерии, установленные исследователями онкологического центра Андерсона при Техасском университете, Сокалом с соавторами, а также Всемирной организацией здравоохранения. Критерии ВОЗ, вероятно, наиболее широко распространены, и отличают фазу акселлерации следующим:

10-19 % миелобластов в крови или костном мозге

>20 % базофилов в крови или костном мозге

<100,000 тромбоцитов, вне связи с терапией

>1,000,000, вне зависимости от терапии

Цитогенетическая эволюция с развитием новых аномалий в добавление к Филадельфийской хромосоме

Прогрессирование спленомегалии или увеличение числа лейкоцитов, вне зависимости от терапии.

Фаза акселерации предполагается при наличии любого из указанных критериев. Фаза акселерации указывает на прогрессию заболевания и ожидаемый бластный криз.

Бластный криз— финальная стадия развития ХМЛ, протекающая подобно острому лейкозу, с быстрой прогрессией и непродолжительной выживаемостью. Бластный криз диагностируется на основе одного из следующих признаков у пациента с ХМЛ:

>20 % миелобластов или лимфобластов в крови или костном мозге

Крупные группы бластов в костном мозге при биопсии

Развитие хлоромы (солидного фокуса лейкемии вне костного мозга).

Хронические лимфоцитарные лейкозы — медленно прогрессирующие онкологические заболевания крови и костного мозга, возникающие в результате накопления и/или пролиферации клональных морфологически зрелых лимфоцитов.

Классификации

С учетом природы пролиферирующих клональных клеток заболевания можно разделить на две большие группы: Т-клеточные и В-клеточные хронические лимфопролиферативные заболевания. Внутри этих групп на основании клинических появлений и опухолевого происхождения выделяют:

собственно лейкозы, всегда протекающие с вовлечением периферической крови;

лейкемическая стадия (лейкемизация) лимфомы, при которой источником заболевания является периферическая лимфоидная ткань, но клинические проявления, ответ на химиотерапию и прогноз соответствуют лейкозу;

лимфоматозные формы, при которых кровь крайне редко вовлекается в патологический процесс.

По другой классификации заболевания так же объединяются в две группы:

Первая группа:

хронический лимфолейкоз,

болезнь Сезари (лимфоматоз кожи),

T-клеточный лимфоцитарный лейкоз,

пролимфоцитарный лейкоз (B-клеточный),

волосатоклеточный лейкоз (B-клеточный).

Вторая группа – парапротеинемические лейкозы:

миеломная болезнь,

первичная макроглобулинемия Вальденстрема,

болезнь тяжелых цепей Франклина

Наибольшее значение имеет хронический лимфолейкоз.

3. Силикотуберкулезом называют сочетание силикоза и различных форм туберкулеза органов дыхания. Его развитие связывают с обострением старых туберкулезных очагов в легких и внутригрудных лимфатических узлах, а также с постоянной суперинфекцией туберкулеза.

при осложнении силикоза туберкулезом легких возникают заболевания, нередко значительно отличающиеся по своим проявлениям от силикоза и туберкулеза и имеющие свои закономерности течения, формы и исход. Частота осложнения силикоза туберкулезом различна и зависит от выраженности силикоза, его формы, а в известной мере и от агрессивности пылевого фактора. Чем выраженнее и тяжелее силикотический процесс, тем чаще он осложняется туберкулезом. Особенно часто туберкулез осложняет узелковую форму силикоза.

Частота выявления больных с силикозом зависит от длительности труда в условиях пылевой среды. Туберкулез чаще сочетается с силикозом II и III стадии. Прямая зависимость имеется между тяжестью силикотического и туберкулезного процессов. Так, при силикозе I стадии в большинстве случаев наблюдается фиброзно-очаговый и инфильтративный туберкулез, в случаях силикоза II и III стадий чаще наблюдаются более тяжелые формы туберкулеза: фиброзно-кавернозные и хронические гематогенно-диссеминированные процессы.

Патогенез силикотуберкулеза сложен. Как правило, речь идет о вторичном туберкулезе. При силикотуберкулезе происходит обострение процесса либо в послеоперированных легочных очагах, либо в лимфатических узлах, откуда процесс распространяется на легочную паренхиму.

Особое значение при силикозе имеет так называемый бронхомодулярный, или аденогенный, путь распространения туберкулезного процесса. Преобладание аденогенного пути распространения туберкулеза накладывает отпечаток на клиническую картину болезни, в которой имеются некоторые черты сходства с первичным туберкулезом. В патогенезе силикотуберкулеза не последнюю роль играют и особенности иммунного ответа при сочетании этих двух болезней. По-видимому, с нарушением иммунологического гомеостаза следует связать и неблагоприятное влияние туберкулеза на развивающийся силикоз.

Возникновение или нарастание туберкулезной интоксикации говорит об осложнении силикоза туберкулезом. При опросе больного следует тщательно изучить профессиональный анамнез: работа с кварцсодержащей пылью, контакт с бациллярными туберкулезными больными, заболевания туберкулезом в прошлом.

Наиболее характерными жалобами для больных силикотуберкулезом являются нарастающая слабость, одышка, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, субфебрильная температура.

Различают несколько форм силикотуберкулеза: