анемии

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ДЛЯ СТУДЕНТОВ VI КУРСА ПО ТЕМЕ «АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КРОВИ В ПОЛИКЛИНИКЕ»

1. Тема занятия. Диагностика и тактика ведения больных с заболеваниями крови, прежде всего с анемией в условиях поликлиники.

2. Мотивация. Участковый терапевт периодически сталкивается с больными, имеющими изменения в анализах крови. При изменении лейкоцитарной формулы или появлении нетипичных (бластных) клеток крови, больного обычно направляют на консультацию к гематологу. Больных с анемиями врач поликлиники самостоятельно проводит дифференциальный диагноз, обследует и лечит пациента. Цель занятия.

Студент должен знать:

• Раннюю диагностику заболеваний крови;

• Показания к госпитализации;

• Лечение железодефицитной, ДНК- и РНК-зависимой анемии;

• принципы диспансеризации;

• критерии временной и стойкой утраты трудоспособности;

• отбор на санаторно-курортное лечение.

Студент должен уметь:

• организовать прием пациента с заболеваниями крови в поликлинике и на дому;

• правильно заполнить документацию, с которой имеет дело участковый терапевт;

• организовать диспансерное наблюдение больных анемией, оформить первичную и текущую документацию;

• составить план вторичной профилактики для пациента с заболеваниями крови, оценить эффективность диспансеризации;

• оценить признаки временной или стойкой утраты трудоспособности;

• направить больного на санаторно - курортное лечение.

3. Содержание занятия.

Основные вопросы:

1. Железодефицитная анемия.

Диагностика.

ЖДА в своем развитии проходит несколько этапов, коррелирующих с изменениями определенных лабораторных показателей. Первоначально уменьшается содержание резервного железа. При этом уменьшается содержание ферритина в сыворотке крови. На следующем этапе начинает страдать эритропоэз. Возрастает общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС). Снижаются уровень сывороточного железа и процент насыщения трансферрина железом. В мазках периферической крови появляются гипохромные эритроциты. В развернутой стадии ЖДА, помимо различной степени снижения гемоглобина и цветового показателя, отмечаются микроцитоз, пойкилоцитоз и анизоцитоз.

Клиническая картина представлена общеанемическими симптомами: слабость, одышка, головокружение, сердцебиение, обмороки. Сидеропенические симптомы: изменения кожи и слизистых (сухость, трещины на коже рук и ног, ангулярный стоматит), ногтей (ломкость, койлонихия), волос (сухость и выпадение). Характерна мышечная слабость. Снижается трудоспособность.

Одним из лучших тестов диагностики ЖДА сегодня считается определение ферритина плазмы. Низкое содержание ферритина указывает на дефицит железа.

Повышение содержания сывороточного железа, процента насыщения трансферрина и снижение ОЖСС исключают диагноз ЖДА. В этой ситуации может предполагаться или сидероахрестическая анемия или талассемия.

Временная нетрудоспособность. Обычно сроки временной нетрудоспособности для больных ЖДА легкой степени составляют 10-14 дней, средней и тяжелой степени – соответственно 14-15 и 30-35 дней.

Лечение. Во всех случаях выясненной причины анемии следует попытаться ее устранить в условиях полклиники или стационара.

Основные препараты железа: сорбифер дурулес, тардиферон, ферроплекс, эрифер.

Пероральные препараты железа содержат соли как двухвалентного, так и трехвалентного железа. Все препараты простых солей вызывают большое количество побочных эффектов, главным образом со стороны желудочно-кишечного тракта. В среднем терапевтическая доза любой простой соли железа в пересчете на элементарное железо составляет 180 мг в день. Та суточная доза, которая будет хорошо переноситься, но не будет превышать максимальную (180-200 мг), может быть рекомендована для длительной терапии.

Длительность лечения до восстановления гемоглобина составляет в среднем 2 мес. Однако, если источник повышенной кровоточивости невозможно устранить, прием препаратов железа должен постоянно повторяться.

Гемотрансфузии или введение эритроцитарной массы назначают в случае крайней необходимости при резком снижении уровня гемоглобина. В таких случаях больного следует госпитализировать.

Диспансеризация. Первичная профилактика ЖДА должна базироваться на 2-х основных принципах: уменьшение объема кровопотери и восстановлении запасов железа с помощью лекарственных препаратов. Диспансеризация больных анемией предусматривает контрольные осмотры больных с определением показателей гемограммы, сывороточного железа, ОАМ и реакции кала на скрытую кровь не реже 2 раз в году. Профилактическая терапия в случае необходимости и лечение антианемическими препаратами при рецидиве заболевания.

2. Другие анемии.

В12-дефицитная анемия.

Гипопластическая анемия – обусловлена поражением костного мозга. Для нее характерны в периферической крови анемия, нейтропения и тромбоцитопения. Необходимо помнить, что депрессия костно-мозгового кроветворения развивается под действием химических и физических агентов. При отмене препарата или устранения провоцирующего агента, кроветворение, как правило, восстанавливается, хотя иногда апластическая анемия принимает необратимый характер.

Анемия при злокачественных новообразованиях – обусловлена не только метастатическим поражением костного мозга, но и основным процессом. Поэтому она приобретает различный характер: гипо-, нормо- или гиперхромный.

Анемия при системном воспалительном процессе - у больных ревматоидным артритом, СКВ, васкулитами и т.д. При хронических инфекциях анемия, как правило, нормо- или легкая гипохромная.

Анемия при эндокринных заболеваниях – например, при гипотиреозе.

Анемия при хронических заболеваниях печени и при ее алкогольном поражении.

3. В условиях поликлиники большинство пациентов с анемическим синдромом обследуются и лечатся участковыми врачами. Это больные ЖДА и В12-дефицитной анемией.

Показания к госпитализации больных анемиями:

• апластическая и гипопластическая анемия;

• острая постгеморрагическая анемия;

• прекоматозное и коматозное состояние при любом типе анемии;

• анемия тяжелого течения (гемоглобин ниже 60 г/л);

• уточнение причины анемии;

• в случае безуспешной амбулаторной терапии.

Ситуационные задачи:

Задача № 1.

Больная Н. 54 лет, предъявляла жалобы на резкую слабость, одышку, сердцебиение при нагрузке. Длительно страдает хроническим атрофическим гастритом. При объективном обследовании: бледность кожных покровов, тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке, дыхание везикулярное, живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии.

В гемограмме: признаки гиперхромной, макроцитарной анемии средней степени тяжести.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз. О каком типе анемии может идти речь?

2. Показана ли госпитализация?

3. Назначьте терапию.

Тестовые задания

1. Определите показания для госпитализации больных анемией:

1. Анемия легкая;

2. анемия средней степени тяжести;

3. анемия тяжелая.

2. Какова средняя длительность временной нетрудоспособности у больных ЖДА легкой степени?

1. 10-14 дней;

2. 7-10 дней;

3. 3-5 дней.

3. Санаторно-курортное лечение противопоказано при наличии:

1. анемии легкого течения;

2. злокачественного новообразования;

3) гемофилии.

5. Длительность практических занятий: 10 час.

6. Место проведения: учебная комната, поликлиника.

7. Оснащение занятия: знакомство с основными структурными подразделениями поликлиники, медицинская документация, ситуационные задачи, тестовые задания.

8. Работа на занятии:

8.30 – 10.00 Работа на приеме с участковым терапевтом под контролем преподавателя.

10.00 – 11.00 Семинар.

11.00 – 12.30 Посещение больных на дому.

Список литературы:

1. Поликлиническое дело. Под ред. проф. В.А.Миняева. М.: Медицина, 1987.

2. В.С.Зодионченко, П.А.Кольцов, Ю.А.Ливандовский. Лечение терапевтических больных в поликлинике. Руководство для врачей. М.: «Старко», 1997.

3.Поликлиническая терапия: Учебник / Под ред. В.А.Галкина. М.: Медицина, 2000.

4. Справочник по санаторно-курортному отбору. Под ред. проф. В.М.Боголюбова. М.: Медицина, 1986.

5.Практические навыки терапевта. Практическое пособие. Под общей ред. Г.П.Матвейкова. Минск, «Вышэйшая школа», 1993.