- •Допироговский период истории Отечественной хирургии. Крупнейшие представители хирургии этого периода.
- •Харьковская школа хирургов: в.Н. Тринклер, в.Н. Шамов, а.В. Мельников, а.А. Шалимов и другие.
- •Деонтология в хирургии. Этика хирурга.
- •Асептика и антисептика, определение понятия. Доантисептический и антисептический, асептический и асептико-антисептический периоды развития хирургии.
- •Профилактика контактной инфекции при хирургических операциях.
- •Виды современной антисептики при операциях и лечении ран.
- •Требования к антисептическим средствам. Основные антисептические средства используемые в хирургии и методы их применения.
- •Применение антибиотиков в хирургии. Показания, дозировка и методы их применения. Осложнения, их профилактика и лечение.
- •Понятие об асептике и методы осуществления ее в хирургии.
- •Профилактика капельной и воздушной инфекции при хирургических операциях. Содержание операционных и уход за ними.
- •Современные способы подготовки операционного поля и рук хирурга.
- •Стерилизация перчаток, перевязочного материала и белья, аппаратура для этого.
- •Автоклав, устройство и режим его работы. Контроль стерилизации.
- •Стерилизация хирургического инструментария, оптических приборов и шовного материала.
- •Задачи современной анестезиологии и реаниматологии. Классификация хирургического обезболивания. Виды общего обезболивания.
- •Клиника ингаляционного эфирного наркоза (стадии и периоды).
- •Мышечные релаксанты. Их свойства, фармакодинамика, показания к применению и возможные осложнения.
- •Методы искусственного дыхания. Аппараты для искусственного дыхания и техника пользования ими.
- •Понятие о потенцированном наркозе, гипотермии, управляемой гипотензии.
- •Общий внутривенный наркоз. Роль с.П. Федорова и н.Н. Кравцова в его развитии. Методика. Применяемые средства и их дозировка.
- •Виды неингаляционного наркоза.
- •Местное обезболивание. Классификация способов местного обезболивания. Анестезия смазыванием, охлаждением.
- •Местная инфильтрационная анестезия. Метод а.В. Вишневского.
- •Местная региональная проводниковая анестезия.
- •Спинномозговая анестезия, ее достоинства и недостатки. Применяемые для этого анестетики, их характеристика. Перидуральная анестезия.
- •Осложнения внутривенного наркоза.
- •Местное, внутривенное, внутрикостное и внутриартериальное обезболивание. Показания к применению, техника.
- •Кровотечения. Классификация. Клиническая картина наружных, внутренних явных и внутренних скрытых кровотечений.
- •Временная остановка кровотечений. Применяемые способы.
- •Сущность и методы окончательной остановки кровотечений.
- •История развития переливания крови. Вклад ученых г.Харькова в развитие переливания крови.
- •Организация службы крови на Украине и источники получения крови. Донорство на Украине.
- •Учение об изогемагглютинации и группах крови. Классификация групповой принадлежности крови и ее значение.
- •Механизм действия перелитой крови и отдельные эффекты е действия.
- •Показания и противопоказания к переливанию крови.
- •Методы переливания крови. Прямое и непрямое переливание крови, их преимущества и недостатки. Внуривенное, внутрикостное и внутриартериальное переливание крови.
- •Составные компоненты консервантов консервированной крови и их назначение. Режим и сроки хранения консервированной крови.
- •Свежестабилизированная кровь. Ее заготовка, условия и сроки хранения. Преимущества и недостатки.
- •Компоненты крови – эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь, нативная и сухая плазма. Показания к применению. Сроки хранения.
- •Компоненты крови – лейкоцитарная и тромбоцитарная масса, фибриноген, альбумин, фибринолизин. Показания к их применению.
- •Современные плазмозаменяющие растворы белкового происхождения. Способы получения. Показания к применению.
- •Синтетические коллоидные плазмозаменители: полиглюкин, поливинилпиролидон. Механизм их действия. Показания к применению.
- •Противошоковые жидкости. Важнейшие их составные части. Показания к применению.
- •Гемотрансфузионные осложнения. Основные причины, клиника, диагностика, лечение.
- •Лечение гемотрансфузионных осложнений в стадии гемотрансфузионного шока и в стадии острой печеночной недостаточности.
- •Профилактика гемотрансфузионных осложнений. Обязанности врача перед переливанием крови.
- •Методика определения групповой принадлежности крови. Возможные ошибки и их предупреждение.
- •Учение о резус-факторе и методика определения резус-принадлежности крови.
- •Методика определения индивидуальной совместимости донора и реципиента методом конглютинации. Понятие о естественной и искусственной резус- иммунизации организма.
- •Биологическая проба и методика ее выполнения. Внутриартериальное переливание крови, показания к нему и его техника.
- •Трансфузионные реакции, их причины, методы профилактики и купирования.
- •Предоперационная подготовка больных и ее методы. Роль второй сигнальной системы в ней. Охранительный режим.
- •Послеоперационный период. Охранительный режим.
- •Особенности ухода за больными после операции под общим обезболиванием.
- •Травмы. Классификация. Понятие о травматизме и его виды. Профилактика травматизма. Организация первой и лечебной помощи при травмах.
- •Травматический шок. Патогенез. Две фазы в развитии шока и их клинические проявления. Четыре степени торпидной фазы шока.
- •Профилактика и лечение шока в свете физиологического учения.
- •Ожоговая болезнь. Стадии. Клинические проявления. Особенности лечения больных в каждой стадии.
- •Хирургическое лечение ожогов. Первичная обработка и первичная хирургическая обработка ожогов. Пластика ожогов (первичная и вторичная).
- •Химические ожоги. Их особенности, клиника, первая помощь, лечение.
- •Лучевые ожоги. Клиника, лечение.
- •Отморожения. Классификация, клиника, профилактика, первая помощь, лечение.
- •Электротравма. Общее действие и местные изменения. Лечение.
- •Раны. Классификация ран. Местные и общие симптомы ран.
- •Огнестрельные раны. Классификация и их особенности. Факторы повреждающего действия огнестрельного снаряда. Три зоны повреждения в огнестрельной ране, их характеристика.
- •Характеристика раневого процесса. Две фазы течения раневого процесса, их особенности.
- •Лечение свежих ран. Первичная (ранняя, отсроченная, поздняя) и вторичная хирургическая обработка ран. Показания к ним и их сущность. Опыт вов в лечении ран.
- •Первичный и вторичный шов раны. Показания и противопоказания к ним. Опыт вов в наложении первичных и вторичных швов.
- •Лечение гнойных ран в зависимости от фазы течения раневого процесса.
- •Гипсовые повязки. Виды и их принципы применения. Постоянное вытяжение. Остеосинтез. Преимущества и недостатки каждого метода.
- •Острая гнойная хирургическая инфекция. Возбудители, патогенез. Общие и местные проявления при возникновении острой гнойной хирургической инфекции. Три стадии в течении воспалительного процесса.
- •Основные принципы лечения строй гнойной хирургической инфекции – общие и местные мероприятия. Профилактика гнойных заболеваний и нагноения ран.
- •Сепсис. Определение. Возбудители сепсиса. Патогенез, клиника (при сепсисе с метастазами и без метастазов). Особенности течения сепсиса при лучевой болезни.
- •Лечение сепсиса.
- •Фурункул, карбункул, гидраденит. Определение, клиника, осложнения, лечение, профилактика.
- •Абсцесс и флегмона. Виды флегмон. Клиника и лечение.
- •Паранефрит, парапроктит. Клиника, лечение.
- •Рожистое воспаление, его формы, клиника, осложнения, лечение.
- •Воспаление лимфатических сосудов и узлов, клиника, осложнения, лечение.
- •Флебиты и тромбофлебиты. Клиника, осложнения, лечение.
- •Мастит. Клиника, лечение, профилактика. Значение диспансеризации беременных в профилактике маститов.
- •Паротит. Клиника, лечение.
- •Острый гематогенный остеомиелит. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение.
- •Хронический остеомиелит. Первичные формы хронического остеомиелита и вторичный остеомиелит. Клиника, диагностика, лечение.
- •Травматический и огнестрельный остеомиелит. Их особенности лечения.
- •Профилактика и лечение анаэробной инфекции. Опыт вов в лечении анаэробной инфекции.
- •Столбняк. Входные ворота. Пути распространения столбнячного токсина. Клиника, ранние признаки.
- •Лечение столбняка. Опыт вов в лечении столбняка. Организация лечения больных столбняком.
- •Панариций. Виды. Особенности клиники при различных формах панариция. Лечение и профилактика.
- •Актиномикоз. Клиника, лечение, профилактика.
- •Сибирская язва. Этиология, патогенез, клиника, лечение.
- •Сифилис костей и суставов. Этиология, патогенез, клиника, лечение.
- •Омертвление, его причины. Сухая и влажная гангрена, их особенности. Современные принципы общего и местного лечения.
- •Тромбозы и эмболии. Клиника тромбозов и эмболии венозных и артериальных стволов конечностей, тромбоэмболия легочной артерии. Современное лечение тромбозов и эмболии.
- •Облитерирующий эндартериит и атеросклероз. Стадии течения, клинические проявления, диагностика, лечение.
- •Язвы и длительно незаживающие раны. Причины возникновения. Учение и.П. Павлова о трофической функции нервной системы. Современные принципы общего и местного лечения язв.
- •Опухоли. Определение понятия. Главные особенности опухолей, две фазы развития опухолей.
- •Клиника доброкачественных и злокачественных опухолей. Общие принципы лечения доброкачественных и злокачественных опухолей.
- •Общие диагностические приемы для распознавания опухолей (клинические методы, рентгенологические, эндоскопические, гистологические, цитологические).
- •Лучевая терапия, химиотерапия и гормональная терапия злокачественных опухолей.
- •Саркома и рак. Их отличие и особенности течения. Четыре стадии развития злокачественных опухолей.
- •Предраковые состояния. Профилактика злокачественных опухолей. Организация противораковой борьбы на Украине.
- •Виды современной пластики. Достижения современной пластической хирургии.
- •Пластические операции для замещения дефектов кожи, их виды и способы. Приоритет отечественных ученых.
- •Проблемы аллотрансплантации. Понятие о тканевом барьере, его сущность и пути преодоления реакции отторжения.
- •Свертывание крови и тромбоз в послеоперационном периоде (частота и клинико-анатомическая характеристика тромбозов, эмболии, нарушение свертывания крови в послеоперационном периоде).
Профилактика и лечение анаэробной инфекции. Опыт вов в лечении анаэробной инфекции.
Лечение: хирургическое – широкое рассечение пораженных тканей и максимально полное иссечение пораженной клетчатки и мышц с широким вскрытием фасциальных пространств. Поскольку при клостридиальной инфекции отсутствуют четкие границы между здоровыми и пораженными тканями, необходимо расширять зону операции до явно жизнеспособных тканей. + коррекция полиорганных нарушений, нормализация водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния. Профилактика: борьба с травматическим и геморрагическим шоком, иммобилизация пораженной конечности, возможно более ранняя хирургическая обработка раны
Столбняк. Входные ворота. Пути распространения столбнячного токсина. Клиника, ранние признаки.
Профилактика столбняка. Неспецифические и специфические средства профилактики. Опыт ВОВ в профилактике столбняка. Сущность и методика комбинированного метода пассивно-активной иммунизации при открытых травмах.
Лечение столбняка. Опыт вов в лечении столбняка. Организация лечения больных столбняком.
Этиология
Clostridium tetani. Споры сохраняются во внешней среде годами. Анаэроб. Экзотоксин состоит из тетаноспазмина и тетаногемолизина. Тетаноспазмин нейротропен, поражает двигательные центры спинного и головного мозга, нейрорецепторы мышц.
Эпидемиология
Постоянный обитатель толстого кишечника травоядных животных и человека (у 5-40%). С фекалиями попадает в почву (в виде спор). В черноземной почве может вегетировать. Почва - резервуар инфекции. С учетом входных ворот различают:
• Травматический столбняк (ранения, инъекции, операции, укусы животных, обморожения, ожоги, роды, аборты, столбняк новорожденных).
• Вследствие наличия язв, пролежней, распадающихся опухолей.
• Криптогенный (входные ворота неустановлены).
Фазы патогенеза
1. Заражение (поврежденная кожа, слизистые оболочки).
2. Токсемия.
3. Проникновение токсина в ЦНС. Паралич вставочных нейронов полисинаптиче- ских рефлекторных дуг. Тонические судороги. Повышена возбудимость коры мозга. Клонические (тетанические) судороги. Ацидоз. Гипоксемия. Гипокалиемия.
4. Клинико - иммунологическое выздоровление.
Клиническая классификация
• Распространенность процесса - общий (генерализованный) столбняк, местный столбняк.
• Течение - молниеносное, острое, подострое (редко).
• Тяжесть - легкая, среднетяжелая, тяжелая, очень тяжелая.
Начальные симптомы столбняка
• Болезненное подергивание мышц в области раны.
• Боли в мышцах спины, конечностей, массетеров.
• Тризм жевательных мышц.
• Сардоническая улыбка.
• Иногда боли в горле, нарушение глотания.
• Ригидность мышц затылка.
• Нарастающая ригидность мышц туловища и проксимальных отделов конечностей.
Типичный симптомокомплекс общего столбняка
• Тризм жевательных мышц.
• Сардоническая улыбка.
• Ригидность мышц всего тела и проксимальных отделов конечностей, не исче- зающая вне приступов судорог.
• Судороги болезненные, не захватывают кисти.
• Зрачки нормальных размеров.
• Сознание ясное.
• Повышенная рефлекторная возбудимость.
Варианты судорожных сокращений
• Опистотонус.
• Эмпростотонус (вид плода).
• Плевростотонус (изгиб в сторону).
• Тетанус акробатикус.
• Тетанус гидрофобикус.
• Бульбарный столбняк (головной столбняк Бруннера).
Проявления местного столбняка
• Лицевой паралитический столбняк (тризм, сардоническая улыбка, ригидность мышц затылка, парезы VI и 111 пар черепных нервов).
• Поражение в области раны - боль, напряжение мышц, тетанические судороги (эпилепсия культи).
Осложнения столбняка
• Ранние - пневмонии, разрывы мышц, сухожилий, переломы, вывихи, инфаркт миокарда, паралич сердечной мышцы.
• Поздние - деформация позвоночника, контрактуры мышц, суставов, паралич черепных нервов.
• Рецидивы болезни крайне редки.
Прогностически неблагоприятные симптомы
• Судороги в области голосовой щели.
• Судороги дыхательных мышц.
• Судороги диафрагмы.
• Гиперпирексия.
• Нарастающая тахикардия.
• Тахипноэ.
Диагностика
• Клинико-эпидемиологическая.
Лечение
Первичные неотложные мероприятия при тяжелой форме, перед транспортировкой в реанимационный центр:
• Внутрикожная проба с разведенной противостолбнячной сывороткой (ПСС)
• Введение в/венно нейроплегической смеси:
дроперидол 0,25%-ный - 4 мл,
пипольфен 2,5%-ный - 2 мл,
промедол 2%-ный - 2 мл.
• Столбнячный анатоксин (САТ) 1 мл п/кожно.
• Через 20 мин при отрицательной внутрикожной пробе - 0,1 мл неразведенной ПСС подкожно, при положительной - дробное введение разведенной в 100 раз ПСС под защитой кортикостероидов.
• Через 45 ± 15 минут после этого вводят ПСС в дозе 150- 200 тыс АЕ в/мышечно, при крайней степени тяжести - в/венно капельно в 300 мл физиологического раствора (предварительно ввести в/венно 180 мг преднизолона).
• Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (вместо ПСС) -в/мышечно 6 мл (900 МЕ).
• Транспортировка в реанимационный (противостолбнячный) центр санитарной авиацией.
Лечение больных в реанимационном центре
• Лечебно - охранительный режим.
• При необходимости - первичная хирургическая обработка раны, обкалывание ее ПСС.
• Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин или ПСС (если не были введены).
• Натрий оксибутират 20%-ный - 15 мл в/венно, медленно.
• Тиопентал натрия 1%-ный - 30 мл в/венно, медленно.
• Нейроплегическая смесь 4 раза в день, в/венно.
• Седуксен 0,5%-ный - 2 мл в/мышечно (многократно). Барбитураты.
• При отсутствии эффекта - миорелаксанты и ИВЛ.
• Линкомицина гидрохлорид 0,6 г х 3 раза в день в/мышечно, метрогил 0,5 %-ный - 100 мл 3 раза в день в/венно, капельно.
• Гипербарическая оксигенация.
• Дезинтоксикационные средства - глюкозо-солевые и коллоидные растворы, плазма.
• Борьба с гипертермией, ацидозом, обезвоживанием.
• Повторное введение САТ в/мышечно (1 раз - 1 мл, затем 2 раза по 0,5 мл с интервалом 7 дней).
Выписка
• Выписка из стационара осуществляется при полном клиническом выздоровлении (тяжелые формы - 5-6 недель с момента заболевания).
• Выдается открытый больничный лист на срок не менее 2 недель.
• Направление в санатории общего типа для долечивания.
Специфическая профилактика столбняка
Плановая профилактика
• Первичная вакцинация - против дифтерии, столбняка, коклюша (АКДС; Россия).
• АДС-М в 3, 4, 5, 18 месяцев, 6 лет, 16-17 лет, а затем 1 раз в 10 лет.
• ДТ-Вакс, Имовакс ДТ-Адюльт, Тетракок (Пастер Мерье Коннот, Франция).
• Противопоказания – первая половина беременности - столбнячный анатоксин и ПСС, вторая - ПСС.
Экстренная профилактика
Проводится при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, родах на дому без медицинской помощи, внебольничных абортах, обморожениях, ожогах 11- 111 ст., операциях на желудочно-кишечном тракте, покусах животных.
• Непривитые - столбнячный анатоксин (АС) 1 мл п/кожно, затем через 1 месяц и 9-12 месяцев 0,5 мл п/кожно. ПСС - 3000 МЕ (с предварительной десенсибилизацией) в/мышечно. При наиболее опасных травмах (анаэробиоз, высокий риск попадания спор в рану) - дополнительно далацин, метронидазол.
• Получившие первичную вакцинацию не более 6 месяцев назад или ревакцинацию не более 1 года назад - не вводится ничего, при больших сроках – столбнячный анатоксин 0,5 мл п/кожно.
Новорожденные, родившиеся на дому без медицинской помощи
• Родильница не иммунизирована против столбняка - новорожденному вводят ПСС 3000 МЕ с предварительной десенсибилизацией.
• Родильница иммунизирована против столбняка в период беременности - ПСС новорожденному не вводят.
Иммунизация лиц, не получивших плановую вакцинацию
•АС-анатоксин 0,5 мл п/кожно под лопатку - 0 и через 30-40 дней.
• Ревакцинация – через 6-12 месяцев, а затем каждые 10 лет по 0,5 мл.